Anda di halaman 1dari 13

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) merupakan salah satu penyebab


utama disabilitas dan kematian pada bayi baru lahir di seluruh dunia. Neonatal
HIE adalah sindrom klinis dengan gangguan fungsi neurologis pada awal
kehidupan neonatus yang lahir pada atau lebih dari 35 minggu gestasi, dengan
manifestasi penurunan kesadaran atau kejang, sering disertai gangguan untuk
memulai dan menjaga pernapasan, dan depresi tonus otot dan refleks. HIE juga
merupakan penyebab penting kerusakan otak pada bayi baru lahir dengan
konsekuensi jangka panjang yang buruk. Asfiksia perinatal yang berakibat HIE
terjadi setiap 1-3 per 1000 kelahiran di Amerika Serikat. Secara global, 10-60%
bayi akan meninggal pada periode postnatal, dari yang selamat paling tidak 25%
akan mendapat sekuele neuropsikologis berat dan permanen, berupa retardasi
mental, gangguan visuomotor atau visuo-perseptif, hiperaktivitas, cerebral palsy,
dan epilepsi.
Ensefalopati hipoksik iskemik masih merupakan penyebab mortalitas dan
morbiditas jangka panjang. Ensefalopati hipoksik iskemik terutama di picu oleh
keadaan hipoksik otak, iskemik oleh karena hipoksik sistemik dan penurunan
aliran darah ke otak. Tidak terdapat terapi spesifik pada ensefalopati hipoksik
iskemik.
Hypoxic ischaemic encephalopathy (HIE) atau Ensefalopati hipoksik
iskemik merupakan penyebab penting kerusakan permanen sel-sel pada Susunan
Saraf Pusat (SSP), yang berdampak pada kematian atau kecacatan berupa palsi
cerebral atau defisiensi mental. Angka kejadian HIE berkisar 0,3-1,8% di negara-
negara maju, di Indonesia belum ada catatan yang cukup valid. Di Australia
(1995), angka kematian antepartum berkisar 3,5/1000 kelahiran hidup, sedangkan
angka kematian intrapartum berkisar 1/1000 kelahiran hidup, dan angka kejadian
kematian masa neonatal berkisar 3,2/1000 kelahiran hidup. Apgar Score 1-3 pada
menit pertama terjadi pada 2,8% bayi lahir hidup dan Apgar Score 5 pada menit
2

ke 5 pada 0,3% bayi lahir hidup. Lima belas hingga 20% bayi dengan HIE
meninggal pada masa neonatal, 25-30% yang bertahan hidup mempunyai
kelainan neurodevelopmental permanen. Di Indonesia belum ada catatan yang
valid mengenai kematian dan kecacatannya, tetapi diyakini lebih tinggi dari
angka-angka di atas.
3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ensefalopati Hipoksik Iskemik

2.1.1 Definisi

Ensefalopati Hipoksik Iskemik adalah terminologi yang digunakan untuk


menggambarkan kelainan neuropatologis dan klinis yang diperkirakan terjadi
pada bayi baru lahir akibat asfiksia yang terjadi inpartum atau masa neonatal.
Ensefalopati hipoksik-iskemik merupakan kelainan paling utama sebagai
penyebab gangguan neurologis pada bayi baru lahir di samping perdarahan
periventrikular-intraventrikular yang menyebabkan kelainan neurologis terutama
pada bayi kurang bulan.

Kelainan neurologis yang dapat di timbulkan akibat ensefalopati hipoksik-


iskemik ialah gangguan saraf yang tidak progresif seperti retardasi mental atau
gangguan intelegensi, kejang, gangguan perkembangan psikomotor dan kelompok
kelainan motor yang termasuk di dalam palsi serebral. Semua gangguan tersebut
terdapat pada 10% anak di negara maju, ensefalopati hipoksik-iskemik
menduduki peringkat paling tinggi di antara penyebab kelainan-kelainan tersebut.

Ensefalopati Hipoksik Iskemik dapat mengurangi aliran darah


uteroplasental atau mengganggu pernapasan spontan menyebabkan hipoksia
perinatal, menuju ke asidosis laktat, dan bila cukup berat akan menurunkan curah
jantung atau menyebabkan henti jantung, selanjutnya menyebabkan iskemi.
Kombinasi dari menurunnya ketersediaan oksigen utnuk otak akibat hipoksia dan
berkurangnya atau hilangnya aliran darah ke otak akibat iskemik menyebabkan
turunya glukosa untuk metabolisme dan akumulasi laktat yang menghasilkan
asidosis jaringan lokal. Setelah reperfusi, cedera hipoksik-iskemik juga dapat
diperberat oleh nekrosis sel dan edema pembuluh darah endotel, mengurangi
aliran darah distal dari pembuluh darah yang terlbat.
4

Secara khas ensefalopati hipoksik-iskemik memiliki karakteristik pada


bayi cukup bulan yaitu edema serebri, nekrosis korteks, dan keterlibatan ganglia
basal. Sedangkan pada bayi prematur ditandai dengan leukomalasia
periventrikular. Kedua lesi dapat menyebabkan atrofi korteks, retardasi mental
dan spastik kuadriplegia atau diplegia.

2.1.2 Etiologi

Penyebab cedera hipoksik, yaitu asfiksia intrauterin atau postnatal.


Asfiksia intrauterin terjadi jika pertukaran udara dan aliran darah plasenta
terganggu. Gangguan tersebut disebabkan faktor janin, perfusi plasenta yang tidak
adekuat, gangguan oksigenasi maternal, terputusnya sirkulasi umbilikal.
Sedangkan asfiksia postnatal bisa disebabkan penyakit membran hialin,
pneumonia, aspirasi mekonium, penyakit jantung kongenital. Jika episode
hipoksikiskemik ini cukup parah untuk merusak otak, maka akan terjadi kondisi
hypoxic-ischemic encephalopathy dalam 12-36 jam.

2.1.3 Patofisiologi

Patofisiologi cedera otak karena cedera hipoksik-iskemik dapat


disederhanakan menjadi dua fase patologis berupa cedera otak dalam beberapa
minggu disebut fase kegagalan energi primer dan fase kegagalan energi sekunder,
yaitu gangguan perkembangan saraf dalam beberapa bulan atau tahun, serta
periode laten di antara dua fase tersebut. Fase kegagalan energi primer ditandai
dengan penurunan aliran darah otak yang menyebabkan penurunan transpor
oksigen dan substrat lain ke jaringan otak. Kejadian ini menyebabkan
metabolisme anaerob, peningkatan asam laktat, penurunan ATP, penurunan
transpor transeluler, serta peningkatan kadar natrium, air, dan kalsium intrasel.
Proses tersebut berakhir pada kematian sel dan nekrosis. Setelah fase kegagalan
energi primer, metabolisme serebral kembali pulih karena reperfusi dan
reoksigenasi, namun berlanjut ke fase kegagalan energi sekunder yang berakibat
5

apoptosis sel dan hasil akhir yang lebih buruk. Saat onset dan resolusi fase
kegagalan energi primer pada bayi dengan HIE tidak selalu diketahui pasti.

2.1.4 Gejala klinis


Hal penting yang harus ada untuk mendiagnosa asfiksia perinatal yang
terkait dengan kerusakan otak adalah :
Asidosis metabolik
Menetapnya skor Apgar 0-3 selama > 5 menit
Manifestasi neurologik dalam masa neonatal dini ( kejang, hipotonia,
koma, atau HIE )
Bukti adanya keterlibatan multisistem organ dalam masa neonatal segera

2.1.5 Perubahan Biokimia pada Ensefalopati Hipoksik-Iskemik

Gangguan utama terhadap sel di dalam susunan saraf pusat (SSP) akibat
ensefalopati hipoksik-iskemik adalah terdapatnya defisit suplai oksigen yang
disebabkan oleh 2 hal :

1. Hipoksemia yang berarti berkurangnya saturasi oksigen di dalam darah.


2. Iskemia yang berarti berkurangnya perfusi darah ke dalam sel SSP
walaupun saturasi oksigen mungkin masih memadai.
Kedua hal tersebut disebabkan oleh asfiksia yang yang merupakan
gangguan dari pertukaran gas respiratorik yakni O2 dan CO2 di dalam
darah. Sumber energik otak adalah oksigen dan glukose. Glukose diambil
dari darah dengan cepat oleh sel saraf di dalam otak tanpa memerlukan
energi. Glukose akan dirubah menjadi glukose-6-fosfat oleh enzim
heksokinase, untuk kemudian mengalami :
1. Glikolisis sebagaisumber pembentukan energi
2. Sintesis glikogen
3. Pembentukan lemak
6

Pada hipoksemia terjadi proses sebagai berikut :

1. Glukose yang masuk kedalam sel otak meningkat


2. Glikogenolisis meningkat
3. Glikolisis meningkat
4. Glukosa otak menurun karena pemakaian glukose lebih banyak
dibandingkan glukosa yang masuk
5. Pembentukan asam laktat meningkat (dan H+) karena glikolisis
anaerob dan gangguan penggunaan piruvat
6. ATP menurun
7. Fosforilase oksidatif menurun

Pada iskemik terjadi kelianan yang hampir sama dengan hipoksemia,


hanya karena perfusi darah yang masuk kedalam sebagian atau seluruh
otak menurun, glukose yang masuk ke dalam sel otak menurun, dengan
akibat kadar glukose di dalam sel otak menurun :

1. Glukose yang masuk ke dalam sel otak menurun


2. Glikogenolisis meningkat
3. Glikolisis meningkat
4. Glukose otak menurun
5. Pembentukan laktat meningkatmenyebabkan asidosis
6. ATP menurun

Pada iskemik terjadi gangguan peredaran darah yang menyebabkan


pengeluaran laktat terhambat, terjadi penimbunan asam laktat sehingga
pH lebih cepat menurun di bandingkan dengan hipoksemia.

2.1.6 Kelaianan Neuropatologis akibat Ensefalopati Hipoksik-Iskemik


Kelainan neuropatologis akibat ensefalopati hipoksik-iskemik
tergantung dari :
1. Distribusi vaskular SSP
2. Masa gestasi waktu terjadi gangguan
7

Bentuk kelainan neuropatologis yang mungkin terdapat adalah :

1. Nekrosis neuron selektif


2. Pada bayi cukup bulan akan terjadi status marmoratus dan
wetershed infacrt (kerusakan otak parasagital)
3. Pada bayi kurang bulan : leukomalasia periventrikular
4. Nekrosis fokal/multifokal akibat iskemia akan menyebabkan
terjadinya porensefali dan ensefalomalasia multikistik.
8

Hipoksia- Iskemik

Kematian sel Cedera primer Eksitoksik


primer
Edema sel Epitaksis

Repersfusi

Terbukanya Sinyal
hemichannelconnexin
Fase laten 6 Pro-apoptosis
jam
Hipereksitabilitas
Epileptiform
reseptor NMDA
transient
(N-methyl-D-
aspartate)(

Inflamasi

Rusaknya Fase Sekunder ~


kejang
mitokondria 6 jam-72 jam

Edema sel

Kematian sel
Hilangnya faktor
Fase tersier ~ tropik
Hari hingga bulan
Gangguan
konektivitas
Inflamasi kronik
Gangguan maturasi

Cedera Otak

Gambar 1. Mekanisme cedera hipoksik-iskemik yang berkontribusi pada cedera otak


jangka panjang dan disabilitas.
9

2.1.7 Klasifikasi Ensefalopati Hipoksik-Iskemik

Tanda klinis Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3

Tingkat
Hyperalert Letargi Stupor, Ko,a
kesadaran
Tonus otot Normal Hipotonus Lemas
Postur Normal Fleksi Deserebrasi
Reflek
Hiperaktif Hiperaktif Tidak ada
Tendon/Klonus
Mioklonus Tampak Tampak Tidak tampak
Refleks Moro Kuat Lemah Tidak ada
Tidak ada. Refleks
Pupil Midriasis Miosis
cahaya lemah
Kejang Tidak ada Sering Deserebrasi
Voltase rendah
Burst supression ke
EEG Normal hingga bangkitan
isoelektrik
kejang

Beberapa hari
Lamanya < 24 jam 24 jam-14 hari
hingga minggu
Meninggal atau
Hasil Baik Bervariasi
cacat berat

Tabel 1. Klasifikasi derajat hypoxic-ischemic encephalopathy (Sarnat dan Sarnat).

2.1.8 Pemeriksaan penunjang


1. EEG
2. CT-Scan
3. MRI
10

2.1.9 Penatalaksanaan
Prinsip manajemen bayi baru lahir yang mengalami cedera hipoksik-
iskemik dan berisiko cedera sekunder adalah :
1. Identifikasi awal bayi dengan risiko tinggi tanda yang mungkin didapat
adalah denyut jantung janin abnormal, bayi depresi berat(skor APGAR
rendah dan berkepanjangan), perlu resusitasi (intubasi, kompresi dada,
pemberian epinefrin), asidosis berat (pH umbilikal <7,0 dengan atau base
deficit 16 mEq/L), diikuti hasil pemeriksaan neurologis awal abnormal
atau hasil EEG abnormal
2. Perawatan suportif intensif Untuk memfasilitasi perfusi dan nutrisi otak
yang adekuat, dibutuhkan perawatan suportif seperti koreksi gangguan
hemodinamis (hipotensi, asidosis metabolik), ventilasi adekuat, koreksi
gangguan metabolik seperti kadar glukosa, kalsium, magnesium, dan
elektrolit lainnya, penanganan kejang, serta monitor kegagalan fungsi
organ-organ lain.
3. Pertimbangan intervensi untuk memper -baiki proses cedera otak yang
sedang terjadi.

Intervensi Non-farmakologi
1. Terapi Hipotermia Saat ini terapi hipotermia merupakan terapi utama HIE
dan terbukti sangat efektif mengurangi risiko kematian dan disabilitas bayi
baru lahir usia gestasi 36 minggu dengan klasifikasi HIE derajat sedang dan
berat. Tujuan utama terapi hipotermi adalah menurunkan metabolisme otak,
menyimpan energi, dan mencegah kegagalan energi sekunder dan kematian
sel, sehingga tidak terjadi fase cedera sekunder.
Terapi hipotermi dilakukan berdasarkan beberapa faktor berikut :
Berat lahir 1800 gram
Hasil analisis gas darah
Riwayat kejadian perinatal akut
Skor APGAR
Kebutuhan untuk resusitasi
11

Pemeriksaan fisik (kejang, tingkat kesadaran, aktivitas spontan,


postur, tonus, refleks primitif, dan parameter sistem saraf otonom).
2. Terapi Sel Punca/ Stem Cell Therapy Pada cedera hipoksik-iskemik, terjadi
kerusakan sel yang berakibat nekrosis dan apoptosis. Terapi sel punca
bertujuan untuk mengganti sel-sel rusak serta efek pelepasan faktor tropik dan
faktor anti-apoptosis yang memiliki efek antiinflamasi.
Intervensi Farmakologi
Secara umum, efek farmakologi yang diharapkan adalah efek antioksidan,
antiinflamasi, dan antiapoptosis. Efek antioksidan diharapkan dapat mengurangi
radikal bebas yang toksik dan menghambat masuknya kalsium yang berlebih ke
dalam sel saraf.
Allopurinol memiliki efek antioksidan dan diketahui dapat mengurangi
pembentukan radikal bebas yang merusak jaringan dan dapat menjaga sawar
darah otak. Penelitian pada manusia menggunakan 500 mg allopurinol intravena
sesaat sebelum persalinan pada bayi yang dicurigai asfiksia janin.

2.1.10 Komplikasi
Hypoksia ischemic encephalopathy (HIE) merupakanpenyebab penting
kerusakan permanen sel-sel pada susunan saraf pusat (SSP) yang berdampak pada
kecacatan berupa palsi cerebral atau defisiensi mental bahkan kematian.

2.1.11 Prognosis
Prognosis HIE berkisar antara kesembuhan total hingga kematian, berkorelasi
dengan saat dan lamanya cedera, derajat keparahan cedera, dan manajemen terapi.
Bayi dengan pH awal darah tali pusat <6,7 memiliki 90% risiko kematian atau
gangguan perkembangan neurologis berat di usia 18 bulan. Skor APGAR 0-3
pada 5 menit, defisit basa tinggi (>20-25 mmol/L), postur deserebrasi, lesi basal
ganglia-thalamus berat, HIE berat hingga usia 72 jam, dan kurangnya aktivitas
spontan, meningkatkan risiko kecacatan dankematian.
12

BAB III
KESIMPULAN

Ensefalopati Hipoksik Iskemik merupakan kelainan neuropatologis dan


klinis yang diperkirakan terjadi pada bayi baru lahir akibat asfiksia yang terjadi
inpartum atau masa neonatal. Ensefalopati hipoksik-iskemik merupakan kelainan
paling utama sebagai penyebab gangguan neurologis pada bayi baru lahir di
samping perdarahan periventrikular-intraventrikular yang menyebabkan kelainan
neurologis terutama pada bayi kurang bulan.

Ensefalopati Hipoksik Iskemik dapat mengurangi aliran darah


uteroplasental atau mengganggu pernapasan spontan menyebabkan hipoksia
perinatal, menuju ke asidosis laktat, dan bila cukup berat akan menurunkan curah
jantung atau menyebabkan henti jantung, selanjutnya menyebabkan iskemi.
Kombinasi dari menurunnya ketersediaan oksigen utnuk otak akibat hipoksia dan
berkurangnya atau hilangnya aliran darah ke otak akibat iskemik menyebabkan
turunya glukosa untuk metabolisme dan akumulasi laktat yang menghasilkan
asidosis jaringan lokal.
13

DAFTAR PUSTAKA

Soetomenggolo, S.T, 2000 Buku Ajar Neurologi Anak. Jakarta : Badan Penerbit
Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Rudolph Abraham M (Ed), dkk (2007). Buku Ajar Pediatri Rudolph, Edisi 20,
Volume 3. Buku Kedokteran EGC : Jakarta.
Adam W.L, Texas Childrens Hospital Buku Saku Pediatri dan Neonatologi. EGC
: Jakarta, 2014.