Anda di halaman 1dari 3

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : IWJ
Umur : 46 tahun
Tanggal lahir : 4 November 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Manikaya anyar
Tanggal pemeriksaan : 20 November 2016
No RM : 121870

II. ANAMNESIS
Keluhan utama
Gatal dan bercak kemerahan dan putih
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSbali Mandara pada tangal 21 November 2016 dengan keluhan gatal di
seluruh tubuh disertai dengan timbulnya bercak bercak kemerahan dan keputihan yangterasa
gatal, keluhan ini sudah dirasakan sejak 15 tahun yang lalu. Awalnya bercak keputihan dan
rasa gatalnya hanya timbul di kepala namun semakin lama menyebar ke selruh tubuh. Pasien
mengatakan apabila menggaruk bercak tersebut maka bercak tersebut akan meluruh seperti lilin
dan kadang bila terlalu keras menggaruknya akan keluar darah tapi sedikit sedikit. Keluhan gatal
yang dirasakan sangat berat sehingga pasien sering menggaruk garuk bagian tubuhnya yang tala,
gatal dikatakan menganggu aktivitasnya sehari-hari . Keluhan gatal paling berat dirasakan saat
malam hari dan membaik ketika diolesi salep yang diberikan oleh dokter. Pasien meyadari saat
dirinya meggaruk karena gatal bercak bercaka kemerahannya menjadi semaki meluas awalnya
hanya bercak bercak kemerahan namun kemudian menjadi selaput putih yang susah dibersihkan
Pasien mengatakan kadang merasa tidak percaya diri karena kondisi kulitnya sehingga pasien
sering memakai baju lengan panjang ataupun jaket dan celanan panjnag untuk menutupi kondisi
kulitnya. Keluhan nyeri pada bercak dan keluhan pada sendir dikatakan tidak ada.
Riwyata pengobatan
Pasien mengaku pernah mendapat salep saat berobat di RS Sanjiwani tapi tidak mengetahui
namasalep tersebut. Pasien tidak pernah memnum ataupn mengoleskan obat yang tidak
diresepkan dokter
Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak meiliki alergi terhadap obat, makanan ataupun bahan tertentu.riwayat
asma , ataupun bersin bersin pada pagi hari diangkal oleh pasien
Riwayat penyakit terdahulu
Pasien mengatakan tidakpernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat enyakit
sistemik seperti diabetes mellitus, hipertensi, maupun sakit jantung disangkal
Riwayat keluarga
Dikatakan pada keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien, riwayat darah
tinggi, kencing manis dan penyakit sistemik lainnya di sangkal dalam keluarga
Riwayat social
Pasien merupakan seorang buruh bangunnan, pasien memiliki kebiasaan merokok 1 pak perhari,
riwayat minum alcohol disangkal. PAsien biasa mandi 2 x sehari dengn air PAM dan berganti
pakaian 2x sehari. Pasien memakai handuk bersama sama dengan keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK
Status present:
Kesadaran: Kesan sakit ringan
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
Respirasi:20x/menit
Temperatur axilla: 36.5 0C

Status general
Kepala: Normocephali, rambut warna hitam beruban
Mata : anemi -/- icterus -/- reflex pupil +/+ isokor
THT :secret (-) tonsil T1/T1 , faring hiperemi (-)
Thorak : Cor S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo :ves +/+ rh-/- wz -/-
Abdomen: distensi (-) BU (+) normal
Ekstremitas: edema (-/-) , hangat +/+ kemerahan -/-

Status dermatologis
Lokasi : bokong, lengan kiri,kaki kanan dan kiri
Efflororesensi: plak eritema bentuk geografikal batas tegas multipl ukuran bervariasi dai
2x2 cm sampai dengan 10cm x 10 cm, permukan flat, distribusi diskreet
Diatas plak ertema didpatkan skuama kasar berlapis berwarna putih keperaka, fenomena
tetesan lilin positif
Lokasi : badan,punggung, dan lengan kanan.
Efflororesensi: plak eritema , bentuk geografika, berbatas tegas, multiple, dengan ukuran
bervariasi dari 1cm x 2 cm hingga 4.5 cm x 5cm distribusi diskret
Stigmata atopi: pitriasis alba (-)
Mukosa :hiperemis (-)
Rambut :nrambut rontok (_) warna hitam beruban
Kuku : pitting nail (-) rapuh (-)
Fungsi kelenjar keringat : hiperhidrolisis (-) anhidrosis (-)
Elenjar limfe : tidak ada pembesaran
Saraf : penebalan saraf (-) parstesi (-)

DIAGNOSIS BANDING
1. Eritroderma et causa Psoriasis vulgaris
2. Dermatitis kronis dengan likenifikasi
3. Pitriasis rosea
4. Sifilis sekunder
5. Infeksi Jamur
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
RESUME

DIAGNOSIS KERJA
Psoriasis vulgaris
PENATALAKSANAAN
1) Medikamentosa
a. Profoterapi dengan narrowband UVB selama 5 menit
b. Deoksimetason 15 gram + asam salisilat 3% + ichhtiol 3% topical 2x1
2) Non Meidkamentosa
a. KIE:
i. Memberi penjelasan keoada pasien dan keluarganya tentang penyakitnya
dari jenis penyakit ,penyebab, pencetus sampai prognosisnya
ii. Merawat diri dan berobat secara teratur
iii. Cukup nutrisi dengan makanan yang bergizi, tidur yang cukup
iv. Penggunaan pelebap yang dianjurka untuk encegah kekeringan pada kulit
v. Control kembali ke poliklinik kulit dan kelamin rumah sakit bali mandara
setelah obat habis untuk evaluasi pengobatan, Disarankan jika ada
penyakit lain ang mermeluka terapi medikamentosa dilakukan konsultasi
terlebih dahulu dengan dokter terkai dengan interaksi obat.
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanatioram : dubious ad bonam
Ad kosmetikan : dubious ad bonam