Anda di halaman 1dari 1

RM.RJ.

05
NAMA : ........................................Lk / Pr*
No MR : ....................................................
Tanggal Lahir : ....................................................
(Mohon diisi atau stempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK UMUM

Hari/Tanggal : ............................... JAM : ................... WIB


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK :
TD : mmHg
Nadi : x/i
Pernafasan : x/i
o
Suhu : C

DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS BANDING :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

THERAPI / TINDAKAN :

KONTROL ULANG Kembali Kontrol Hari/Tanggal : ............... Jam : .............. Poliklinik


DPJP

(.............................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan