Anda di halaman 1dari 23

KWITANSI

No. Tanda Bukti :


Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC JEMBER

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

.,.20.

Jumlah Rp.

(.)
KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC JEMBER

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

,20.

Jumlah Rp.

(..)
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG JEMBER

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU :.........................
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :.........................

JENIS PENAGIHAN :................................................ NAMA FASKES :.............................


JENIS PELAYANAN :................................................ KODE FASKES :.............................
FASKES PENGAJU :................................................ BLN/ THN PELAYANAN :.............................
ALAMAT :................................................
TELPON :................................................

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)


JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KODE
PELAYANAN KASUS TINDAKAN / BIAYA (Rp) AKUN KASUS TINDAKAN / BIAYA (Rp)
HARI RAWAT HARI RAWAT

TOTAL

................................................... ...................................................
KEPALA PUSKESMAS BPJS KESEHATAN

(.....................................) (.....................................)
Nama Jelas
INFORMED CONCENT

NAMA FKTP : Puskesmas/DPP/Klinik/Klinik TNI/Klinik POLRI *



NAMA DOKTER :
PEMBERI PELAYANAN : Dokter/ Bidan *)
ALAMAT :

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga *) dari pasien :
NAMA :
NOMOR KARTU JKN :
UMUR :
ALAMAT :

TELEPON :

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan * untuk :


Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dengan
ketentuan pada satu Fasilitas kesehatan Tingkat Pertama (minimal 4 kali
1.
pemeriksaanpada 1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada
trimester kedua, dan 2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan).

Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes tujukan


2.
tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

, . 20
Dokter/Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan,

(.) (.)
BUKTI PELAYANAN
PESERTA BPJS KESEHATAN
Nama Faskes Tk. Pertama : .........................

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan (Puskesmas/Dokter Keluarga/Klinik)*


menerangkan bahwa :
Nama Pasien : ......
No. Kartu : ......
Alamat : ......
No Telepon : ......
telah mendapatkan tindakan **:

1. Rawat Inap
2. Persalinan Normal/Persalinan dengan penyulit Anak ke- .. *
3. Pelayanan pemeriksaan ANC / PNC ke .....*
Tanggal pelayanan : ....
4. Pembuatan Prothesa Gigi
Tanggal pelayanan : ....
Sampai dengan tanggal : ....
5. Pelayanan Rujukan Ambulan
Faskes yang merujuk : ....
Tanggal ................................................... Jam : ......
Faskes tujuan rujukan : ..
Tanggal ................................................... Jam : ......
6. Pelayanan lainnya *) sebutkan .

Peserta/Anggota Keluarga Perawat/Bidan Faskes Tk. Pertama

( ................................) ( ................................)

Faskes yang merujuk


Faskes Penerima Rujukan Puskesmas/Klinik .

( ................................) ( ................................)

Keterangan : * coret yang tidak sesuai


** pilih salah satu yang sesuai
BUKTI PELAYANAN
PESERTA BPJS KESEHATAN

Nama Faskes Tk. Pertama : .........................

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan (Puskesmas/Dokter Keluarga/Klinik)*


menerangkan bahwa :
Nama Pasien : ......
No. Kartu : ......
Alamat : ......
No Telepon : ......
telah mendapatkan tindakan **:
1. Rawat Inap

2. Persalinan Normal/Persalinan dengan penyulit Anak ke- .. *

3. Pembuatan Prothesa Gigi

Tanggal pelayanan : .............................. Jam : ..

Sampai dengan tanggal : .............................. Jam : ..

4. Pelayanan Rujukan Ambulan

Faskes yang merujuk : ..

Tanggal ....................................... Jam : ....

Faskes tujuan rujukan : ..

Tanggal ....................................... Jam : ....

Peserta/Anggota Keluarga Perawat/Bidan Faskes Tk. Pertama

( ................................) ( ................................)

Mengetaui,
Dokter Penanggung Jawab Faskes Tk. Pertama

( ................................)

Keterangan : * coret yang tidak sesuai


** pilih salah satu yang sesuai
BUKTI PELAYANAN
PESERTA BPJS KESEHATAN

Nama Faskes Tk. Pertama : .........................

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan (Puskesmas/Dokter Keluarga/Klinik)*


menerangkan bahwa :
Nama Pasien : ......
No. Kartu : ......
Alamat : ......
No Telepon : ......
telah mendapatkan tindakan **:
1. Rawat Inap
2. Persalinan Normal/Persalinan dengan penyulit Anak ke- .. *
3. Pelayanan pemeriksaan ANC / PNC *
4. Pembuatan Prothesa Gigi

Tanggal pelayanan : .............................. Jam : ..

Sampai dengan tanggal : .............................. Jam : ..

5. Pelayanan Rujukan Ambulan


6. Pelayanan lainnya *) sebutkan .

Peserta/Anggota Keluarga Perawat/Bidan Faskes Tk. Pertama

( ................................) ( ................................)

Faskes Penerima Rujukan Mengetaui,


Dokter Penanggung Jawab Faskes Tk. Pertama

( ................................) ( ................................)

Keterangan : * coret yang tidak sesuai


** pilih salah satu yang sesuai
ma
REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

TANGGAL
JUMLAH BESARAN Jumlah Tagihan JUMLAH
NAMA No. Telepon DIAGNOSA TINDAKAN YG PERAWATAN
NO NO KARTU ALAMAT HARI TARIF SELURUH
PESERTA / No HP PENYAKIT DIBERIKAN
MASUK KELUAR RAWAT PAKET (besaran tarif paket x jml hari rawat) TAGIHAN

TOTAL BIAYA

Jumlah Peserta yang dilayani = ........................... .., 201..


Kepala Puskesmas /Dokter Klinik

()
REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

BESARAN JUMLAH
NAMA NO KARTU NO TELEPON TANGGAL GPA JENIS PERSALINAN
NO ALAMAT TARIF SELURUH
PESERTA PESERTA / NO HP PELAYANAN (Gravid, Partus, Abortus) (tanpa penyulit / dengan penyulit)
PAKET TAGIHAN

TOTAL BIAYA

Jumlah Peserta yang dilayani = ............................... .., 2015


Kepala Puskesmas /Dokter Keluarga/Klinik

()
REKAPITULASI PELAYANAN PROTHESA GIGI
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

TANGGAL PROTHESE GIGI PADA


NO NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA DIAGNOSA BESARAN TARIF
PELAYANAN
RA RB

TOTAL

.., 2014
Kepala Puskesmas /Dokter Keluarga/Klinik

()
REKAPITULASI PELAYANAN ANC/PNC
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

TANGGAL PELAYANAN ANC TANGGAL PELAYANAN PNC


JUMLAH
NO KARTU NO BESARAN
NO NAMA PESERTA ALAMAT Kunj I Kunj II Kunj III (34-42 minggu) KF1 - KN1 KF2 - KN2 KF3 - KN3 SELURUH
PESERTA TELEPON TARIF
TAGIHAN
0-12 minggu 28-32 minggu 1 2 6 jam s/d H+2 H+3 s/d H+7 H+8 s/d H+28

TOTAL BIAYA

Jumlah Peserta yang dilayani = ............................... .., 201..


Kepala Puskesmas /Dokter Keluarga/Klinik

()
REKAPITULASI PELAYANAN KB
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

TANGGAL PELAYANAN KB JUMLAH


NO KARTU NO BESARAN
NO NAMA PESERTA ALAMAT SELURUH
PESERTA TELEPON Pasang/Cabut TARIF
Suntik KB Komplikasi KB TAGIHAN
Implan/IUD

TOTAL BIAYA

Jumlah Peserta yang dilayani = ............................... .., 201..


Kepala Puskesmas /Dokter Keluarga/Klinik
()
RESUME MEDIK
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
MRS : Jam :
KRS : Jam :
Dokter yang merawat :

I. ANAMNESE :

II. PEMERIKSAAN FISIK


Tensi :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laborat :

IV. DIAGNOSA :

V. THERAPY :

VI. PROGNOSA :

VII. KEADAAN KELUAR


Sembuh
Berobat jalan
Rujuk
Pulang paksa

VIII. SARAN :

Jember,....2014
Dokter yang merawat

(dr.)
RESUME MEDIK PERSALINAN
Nama :
Umur :
Alamat :
MRS : Jam :
KRS : Jam :
Bidan :

I. ANAMNESE :

II. PEMERIKSAAN FISIK


Tensi :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :

III. ANAK KE :

IV. DIAGNOSA :

V. THERAPY :

VI. PROGNOSA :

VII. KEADAAN KELUAR


Sembuh
Berobat jalan
Rujuk
Pulang paksa

VIII. SARAN :

Jember,....2014
Bidan yang menangani

(.)
BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN IVA
PESERTA BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas


menerangkan bahwa
Nama Peserta : ......
Tempat/Tgl Lahir : ......
No. Kartu JKN : ......
NIK : ......
Alamat Rumah : ......
No Telepon : ......

telah mendapatkan tindakan pemeriksaan Inpeksi Visual Asetat (IVA) pada :


Hari, Tanggal : ......
Di Puskesmas : ......

Peserta Bidan Faskes Tingkat Pertama

( ................................) ( ................................)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..

( ................................)
BUKTI PELAYANAN
PESERTA BPJS KESEHATAN

Nama Faskes Tk. Pertama : .........................

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan (Puskesmas/Dokter Keluarga/Klinik)*


menerangkan bahwa :
Nama Pasien : ......
No. Kartu : ......
Alamat : ......
No Telepon : ......
telah mendapatkan tindakan **:
1. Rawat Inap

2. Persalinan Normal/Persalinan dengan penyulit Anak ke- .. *

3. Pembuatan Prothesa Gigi

Tanggal pelayanan : ..............................

Sampai dengan tanggal : ..............................

Peserta/Anggota Keluarga Dokter yang melayani

( ................................) (.)

Keterangan : * coret yang tidak sesuai


** pilih salah satu yang sesuai
Tgl. Pemeriksaan:
Tgl. Hasil:

HASIL PEMERIKSAAN INPEKSI VISUAL ASETAT (IVA)

Yth. :
Alamat :

Nama pasien : ..
No. Kartu JKN : ..
Umur : ..
Alamat : ..
No. RM : ..

ADEKUASI BAHAN PEMERIKSAAN KATEGORI UMUM

Memenuhi Syarat Evaluasi Normal

............................................. Servisitis

............................................. IVA (+) mengindikasikan lesi pra kanker serviks

Kanker

Jember, 2014

dr.
SURAT RUJUKAN PAP SMEAR PESERTA BPJS KESEHATAN SURAT RUJUKAN PAP SMEAR PESERTA BPJS KESEHATAN
PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF

No. Rujukan : No. Rujukan :


No. Urut Bulan Tahun No. Urut Bulan Tahun
Puskesmas/Klinik/Dokter : Kode : .. Puskesmas/Klinik/Dokter : Kode : ..
Kabupaten : Kode : .. Kabupaten : Kode : ..

Kepada Yth : TS dr. Poli Obstetrics & Gynecology Kepada Yth : TS dr. Poli Obstetrics & Gynecology
Di RS : ... Di RS : ...

Mohon pemeriksaan lanjutan Pap Smear untuk peserta : Mohon pemeriksaan lanjutan Pap Smear untuk peserta :

Nama : ... Nama : ...

No. Kartu JKN : ... No. Kartu JKN : ...

Umur : ... Umur : ...

Status : Peserta / Istri (*) Status : Peserta / Istri (*)

Diagnosa : ... Diagnosa : ...

Demikian atas bantuannya disampaikan banyak terima kasih Demikian atas bantuannya disampaikan banyak terima kasih

Salam sejawat, Salam sejawat,

dr. dr.
BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN PAP SMEAR
PESERTA BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa


Nama Peserta : .....
Tempat/Tgl Lahir : .....
No. Kartu JKN : .....
NIK : .....
Alamat Rumah : .....
No Telepon : .....

telah mendapatkan tindakan pemeriksaan Pap Smear pada :


Hari, Tanggal : .....
Di Faskes : .....

Peserta RSD dr. Soebandi

( ................................) ( ................................)