Anda di halaman 1dari 27

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat
pada waktunya.

Laporan kasus yang berjudul Stroke Hemoragik (ICH) ini disusun dalam
rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Ilmu Penyakit
Saraf RSU Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang


sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan
kepada penulis.

1. dr. Ilsa Hunaifi, Sp.S, selaku Pembimbing


2. dr. Wayan Subagiartha, Sp.S selaku Supervisor
3. dr. Herpan Syafii Harahap, M. Biomed., Sp.S, selaku Koordinator
Pendidikan Klinik SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUP NTB.
4. dr. Ester Sampe, Sp.S, selaku Ketua SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUP
NTB.
5. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah
memberikan bantuan kepada penulis.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat
penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.Semoga laporan kasus ini
dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis
dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter.
Terima kasih.

Mataram, Agustus 2017

Penulis
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Stroke merupakan perubahan tanda klinis yang berkembang cepat
(mendadak) akibat gangguan fungsi otak baik secara fokal (atau global),
berlangsung selama 24 jam atau lebih atau dapat menyebabkan kematian, yang
disebabkan oleh kelainan peredaran darah otak. Menurut WHO tahun 2011
sebanyak 20,5 juta jiwa di dunia sudah terjangkit stroke dan 5,5 juta jiwa
diantaranya meninggal dunia. Hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus
strike di dunia. Kasus stroke menduduki peringkat ketiga setelah jantung dan
kanker di Indonesia. Sebanyak 28,5% penderita meninggal dunia dan sisanya
mendarita kelumpuhan total atau sebagian dan hanya 15% saja yang dapat
sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan.1,2
Insiden serangan stroke pertama sekitar 200 per 100.000 penduduk
pertahun dan semakin meningkat seiring bertambahnya usia. Konsekuensinya,
semakin panjang angka harapan hidup termasuk di Indonesia, akan semakin
banyak kasus stroke yang dijumpai. Perbandingan antara penderita pria dan
wanita hampir sama.3
Perdarahan intraserebral menyebabkan 10-15% kasus serangan stroke
pertama kalinya, dengan angka kematian selama 30 hari dari 35% menjadi
52% dimana angka kematian tersebut terjadi dalam 2 hari pertama. Mortalitas
stroke hemoragik dilaporkan sebanyak 40-50% dan sisanya menderita
morbiditas yang signifikan. Penelitian sebelumnya menunjukkan hipertensi
menjadi faktor risiko yang signifikan terhadap stroke hemoragik. Hipertensi
yang tidak terkontrol berhubungan dengan meningkatnya resiko stroke
hemoragik. Menurut Woo et al, hipertensi yang terkontrol dapat menurunkan
17-28% kejadian stroke hemoragik.3
Tatalaksana hipertensi menjadi faktor yang penting dalam menurunkan
insidensi stroke dan akan mempengaruhi dalam penurunan risiko penyakit
kardiovaskuler. Mengingat besarnya dampak yang ditimbulkan oleh stroke,

2
upaya preventif dan terapi yang efektif akan sangat besar pengaruhnya
terhadap kesehatan masyarakat.1,3

1.2 Rumusan Masalah


Rumusan Masalah dalam tinjauan pustaka ini antara lain :
1. Apakah definisi stroke hemoragik?
2. Bagaimana epidemiologi stroke hemoragik?
3. Bagaimana faktor resiko stroke hemoragik?
4. Bagaimana etiologi stroke hemoragik?
5. Bagaimana patofisiologi stroke hemoragik?
6. Bagaimana menegakkan diagnosis pasien stroke hemoragik?
7. Bagaimana terapi yang diberikan pada pasien stroke hemoragik?

1.3 Tujuan Penulisan


Penulisan tinjauan pustaka ini penting bagi dokter muda sebagai calon
dokter umum agar mampu mengenali, memahami, dan mendiagnosa suatu
penyakit dengan tepat dimulai dari definisi, epidemiologi, etiologi,
patofisiologi, dan diagnosis sehingga dapat menentukan tatalaksana awal,
prognosis,informasi, dan edukasi yang tepat kepada pasien

1.4 Manfaat Penulisan


Penulisan tinjauan pustaka ini diharapkan dapat bermanfaat sebagai
referensi dalam mempelajari kasus stroke hemoragik yang berlandaskan teori
guna memahami bagaimana cara mengenali, mengobati, dan edukasi pasien
sehingga dapat mengoptimalisasi kemampuan dan pelayanan dalam merawat
pasien yang menderita stroke.

3
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

STROKE HEMORAGIK
2.1 Definisi
Menurut WHO, stroke adalah sindrom klinis yang timbul secara
mendadak, progresif, cepat, berupa deficit neurologis fokal dan atau global
yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menyebabkan kematian dan
disebabkan oleh gangguan aliran darah otak (vaskuler) tanpa penyebab
lainnya.5
Stroke menurut patologinya dibagi menjadi 5:
1. Stroke Infark
a. Stroke Infark Trombotik
b. Stroke Infark Emboli
2. Stroke Perdarahan
a. Stroke Perdarahan Intraserebral (PIS) / Intracranial Hemorraghe
(ICH)
b. Stroke Perdarahan Sub arachnoid (PSA)

2.2 Faktor Resiko


Faktor resiko stroke dibagi menjadi6
Tidak dapat
Dapat dimodifikasi Potensial bisa dikendalikan
dimodifikasi
Umur Merokok Diabetes Melitus
Jenis kelamin Hipertensi Hiperhomosisteinemia
Herediter Aktivitas fisik Hipertrofi ventrikel kiri
Ras dan etnis Diet nutrisi
Geografi Penyakit jantung
Fibrilasi atrium
Endocarditis

4
Stenosis mitralis
Infark jantung
Alkohol
Penyalahgunaan obat
Sickle cell disease
Transient Ischemic Attack
(TIA)
Kontrasepsi oral

2.3 Etiologi
Stroke hemoragik berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi 2 yaitu
perdarahan intraserebral (PIS) dan perdarahan subarachnoid (PSA). Penyebab
utama dari PIS adalah hipertensi yang tidak terkontrol dan penyebab lainnya
adalah pecahnya aneurisma, malformasi arterivena, angioma kavernosa,
vasculitis, trauma, alkoholisme, diskrasia darah, terapi antikoagulan dan
angiopati amyloid. Perdarahan subarachnoid terjadi di sekeliling otak hingga
ke ruang subarachnoid dan ruang cairan serebrospinal. Sebagian besar PSA
disebabkan oleh pecahnya aneurisma pada percabangan arteri besar dan
penyebab lainnya adalah malformasi arterivena, terapi antikoagulan, vaskulitis
atau tumor.5,6

2.4 Patofisiologi
Pada keadaan fisiologis, jumlah darah yang mengalir ke otak (Cerebral
BloodFlow/CBF) ialah 50-60 ml per 100gr jaringan otak. Dari jumlah darah
tersebut satu pertiganya disalurkan melalui arteri karotis interna dan satu
pertiga sisanya disalurkan melalui susunan vertebrobasilar. Pada stroke, terjadi
gangguan peredaran darah pada daerah otak tertentu. Akibat penurunan CBF
regional suatu daerah otak terisolasi dari jangkauan aliran darah, yang
mengangkut O2 dan glukosa yang sangat diperlukan untuk metabolisme
oksidatif serebral. Daerah yang terisolasi itu tidak berfungsi lagi dankarena
itulah timbul manifestasi deficit neurologis berupa hemiparalisis,

5
hemihipsetesia, hemiparestesia yang bisa juga disertai dengan defisit fungsi
luhur seperti afasia.6
Pada orang normal terdapat suatu sistem autoregulasi arteri serebral.Bila
tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh serebral menjadivasospasme
(vasokonstriksi). Sebaliknya, bila tekanan darah sistemikmenurun, pembuluh
serebral akan menjadi vasodilatasi. Dengan demikian,aliran darah ke otak
tetap konstan. Batas atas tekanan darah sistemik yangmasih dapat
ditanggulangi oleh autoregulasi adalah 200 mmHg untuktekanan darah sistolik
dan 110120 mmHg untuk tekanan darah diastolik.7
Ketika tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh serebral
akanberkonstriksi. Derajat konstriksi tergantung pada peningkatan
tekanandarah. Bila tekanan darah cukup tinggi selama berbulanbulan
ataubertahuntahun akan menyebabkan hialinisasi pada lapisan otot
pembuluhserebral. Akibatnya, diameter lumen pembuluh darah tersebut akan
menjaditetap. Hal ini berbahaya karena pembuluh darah serebral tidak
dapatberdilatasi atau berkonstriksi dengan leluasa untuk mengatasi fluktuasi
daritekanan darah sistemik. Bila terjadi penurunan tekanan darah sistemik
makaperfusi kejaringan otak tidak adekuat. Hal ini akan mengakibatkan
iskemik serebral. Sebaliknya, bila terjadi kenaikan tekanan darah sistemik
makatekanan perfusi pada dinding kapiler menjadi tinggi. Akibatnya,
terjadihiperemia, edema, dan kemungkinan terjadi perdarahan pada otak.4,6
Arteri yang sering pecah adalah arteria lentikulostriata di wilayah kapsula
interna. Dinding arteri yang pecah selalu menunjukkan tanda-tanda bahwa
disitu terdapat aneurisme kecil-keci yang dikenal sebagai aneurisme Charcot
Bouchard. Aneurisma tersebut timbul pada orang-orang dengan hipertensi
kronik, sebagai hasil proses degeneratif pada otot dan elastisitas dari dinding
arteri. Karena perubahan degeneratif itu dan ditambah dengan beban tekanan
darah tinggi, maka timbullah beberapa pengembungan kecil setempat yang
dinamakan aneurismata Charcot Bouchard. Karena sebab-sebab yang belum
jelas, aneurismata tersebut berkembang terutama pada rami perforantes arteria
serebri media yaitu arteria lentikolustriata. Pada lonjakan tekanan darah

6
sistemik seperti sewaktu orang marah, mengeluarkan tenaga banyak dan
sebagainya, aneurima kecil itu bisa pecah. Jika pembuluh darah tersebut
pecah, maka perdarahan dapat berlanjutsampai dengan 6 jam dan jika
volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala
klinik.Pada saat itu juga, orangnya jatuh pingsan, nafas mendengkur dalam
sekali dan memperlihatkan tanda-tanda hemiplegia. Absorpsi dapat terjadi
dalam waktu 3-4 minggu.2,7
Pecahnya pembuluh darah secara tiba-tiba menyebabkan perdarahan
intracranial yang menghancurkan dan menggantikan jaringan otak yang juga
meningkatkan tekanan intracranial. Kemudian timbulnya lesi primer
perdarahan yang dapat berupa hematoma, edema perihematomal dan/atau
iskemia, hidrosefalus, atau perdarahan intra ventrikel sekunder. Semua
komplikasi ini juga berpotensi meningkatkan tekanan intrakranial.6,7

2.5 Epidemiologi
Berdasrkan Riskesdas, insidens stroke di Indonesia sebesar 8,3/1.000
penduduk (tahun 2007) menjadi 12,1 / 1.000 penduduk (tahun 2013), dimana
penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan yaitu 7,1 % : 6,8% serta
usia dibawah 45 tahun sebesar 3,3% ; usia 45-64 tahun 34,4% dan usia diatas
65 tahun sebesar 76,3%.8 Menurut Departemen Kesehatan RI tahun 2007 di
33 provinsi mendapatkan stroke sebagai penyebab kematian utama pada usia
>45 tahun (15,4%). Di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, kasus stroke
menduduki peringkat ke 3 setelah penyakit jantung coroner dan kanker yaitu
51,58% akibat stroke hemoragik, 47,37% akibat stroke iskemik, dan 1,05%
akibat stroke perdarahan subarachnoid. Pasien stroke sebagian besar (70-
94%) mengalami peningkatan tekanan darah sistolik >140 mmHg. Di
Indonesia didapatkan kejadian hipertensi pada pasien stroke sekitar 73,9%,
sekitar 22,5-27,6% diantaranya mengalami peningkatan tekanan darah sistolik
> 180 mmHg. Angka kematian berdasarkan umur sebesar 15,9% (umur 44-55
tahun) dan 26,8% (umur 56 tahun).3,4

7
2.6 Diagnosis
Gejala dan tanda yang mengarah kepada diagnosis stroke adalah
hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta
mendadak, diplopia, vertigo, afasia, disfagia, disatria, ataksia, kejang atau
penurunan kesadaran yang semuanya terjadi secara mendadak. Untuk
memudahkan digunakan istilah FAST (Facial movement, Arm movement,
Speech, Time). Face dilihat apakah wajah tidak simetris, sudut mulut tertarik
ke bawah dan nasolabial fold tampak mendatar sebelah. Arm movement dites
dengan mengangkat tangan ke depan (90 derajat) dengan telapak tangan
terbuka ke atas selama 30 detik, jika terdapat kelumpuhan ringan maka lengan
tidak akan sejajar tanpa disadari penderita (lengan yang lumpuh akan turun)
dan jika kelumpuhan berat maka lengan yang lumpuh tidak bias diangkat atau
digerakkan. Speech diketahui melalui ada tidak bicara pelo (artikulai
terganggu) atau tidak dapat berbicara (gagu) atau komunikasi tidak nyambung.
Time yaitu didapatkan gejala perubahan wajah, kelumpuhan dan gangguan
bicara yang terjadi secara mendadak.4,5,6
Diagnosis stroke harus dilakukan secara cepat, sistematik, dan cermat
karena window period dalam pengobatan stroke akut sangat pendek yaitu 6
jam.
Anamnesis : ditanyakan gejala awal; waktu awitan; aktivitas penderita saat
serangan; gejala seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa berputar, kejang,
cegukan (hiccup), gangguan visual, penurunan kesadaran; serta faktor
resiko stroke (hipertensi, diabetes dan lain-lain).4Stroke harus
dipertimbangkan pada setiap pasien yang mengalami defisit neurologi akut
(baik fokal maupun global) atau penurunan tingkat kesadaran. Beberapa
gejala umum yang terjadi pada stroke meliputi hemiparese, monoparese,
atau quadriparese, hilangnya penglihatan monokuler atau binokuler,
diplopia, disartria, ataksia, vertigo, afasia, atau penurunan kesadaran tiba-
tiba. Gejala seperti mual muntah, sakit kepala dan perubahan tingkat
kesadaran lebih sering terjadi pada stroke hemoragik.5

8
Pemeriksaan fisik : untuk mendeteksi penyebab stroke ekstrakranial,
memisahkan stroke dengan kelainan lain yang menyerupai stroke, dan
menentukan beratnya defisit neurologi yang dialami.5Pemeriksaan
meliputi penilaian respirasi, sirkulasi, oksimetri, dan suhu tubuh.
Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaaan kepala dan leher untuk
mencari tanda trauma, infeksi, dan iritasi meningens (misalnya cedera
kepala akibat jatuh saat kejang, bruit karotis, dan tanda distensi vena
jugular pada gagal jantung kongestif). Pemeriksaan juga dilakukan untuk
mencari faktor resiko stroke seperti obesitas, hipertensi, kelainan jantung,
dan lain-lain. 4,6
Pemeriksaan neurologis dan skala stroke : pemeriksaan neurologis
terutama pemeriksaan saraf kranialis, rangsang meningeal, system
motoric, sikap dan cara jalan, refleks, koordinasi, sensorik dan fungsi
kognitif.4Tujuan pemeriksaan neurologi adalah untuk mengidentifikasi
gejala stroke, memisahkan stroke dengan kelainan lain yang memiliki
gejala seperti stroke, dan menyediakan informasi neurologi untuk
mengetahui keberhasilan terapi. Skala stroke yang dianjurkan NIHSS
(National Institutes of Health Stroke Scale). Selain itu terdapat skor Gajah
Mada, Skor Siriraj, Skor Hasanudin untuk membantu penegakan diagnosis
stroke tanpa dilakukan pemeriksaan penunjang.5,6

SKOR SIRIRAJ9
Siriraj stroke score dapat dihitung menggunakan rumus berikut

(2.5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0.1 x tekanan


darah diastolik) - (3x atheroma markers) 12

Keterangan:
Derajat kesadaran : Sadar penuh = 0, Somnolen = 1, Koma = 2
Nyeri kepala : Tidak ada = 0, Ada = 1
Muntah : Tidak ada = 0, Ada = 1
Ateroma : Tidak ada penyakit jantung, DM = 0, Ada = 1

9
Interpretasi hasil sebagai berikut:
SS> 1 = Stroke Hemoragik
-1 > SS > 1 = Meragukan perlu pemeriksaan penunjang (Ct- Scan)
SS < -1 = Stroke Non Hemoragik

ALGORITMA GAJAH MADA10

SKOR HASANUDIN11

Penggunaan skor Hasanuddin turut dilakukan dalam membantu


mendiagnosa stroke pada sebelum atau tanpa adanya CT scan. Bagi stroke
hemoragik skornya lebih dari 15.

10
NIHSS adalah alat penilaian sistematis yang mengukur kuantitatif
stroke yang terkait deficit neurologis. NIHSS bertujuan untuk menilai
derajat neurologis, memfasilitasi komunikasi antara pasien dan tenaga
medis, mengevaluasi, menentukan perawatan yang tepat dan memprediksi
hasil dari pasien stroke, menentukan prognosis awal dan komplikasi, serta
intervensi yang diperlukan. Saat ini NIHSS sering digunakan untuk
menilai keparahan stroke.12

11
NIHSS memiliki skor maksimum 42 dan minimum 0. Interpretasi dari
NIHSS yaitu skor Interpretasi dari NIHSS yaitu skor 25 sangat berat, 14-
25 berat, 5-14 sedang, dan <5 ringan.12

Pemeriksaan Penunjang
Semua pasien dengan suspek stroke akut harus dilakukan pemeriksaan
: EKG (elektrokardiogram) ; Pencitraan Otak (CT- scan non kontras
atau MRI) ; Pemeriksaan laboratorium darah antara lain hematologi
rutin, gula darah sewaktu, fungsi ginjal (ureum, kreatinin), aPTT
(Activated Partial Thrombin Time), Protrombin Time (PT) ;
pemeriksaan atas indikasi seperti enzim jantung (troponin / CKMB),

12
serum elektrolit, analisis hepatic ; Foto rontgen dada
direkomendasikan pada gangguan jantung ; saturasi oksigen dan
analisis gas darah ; pungsi lumbal jika dicurigai adanya perdarahan
subarachnoid dan di CT-scan tidak ditemukan adanya perdarahan ;
EEG jika dicurigai kejang4,6
Pasien dengan stroke akut dalam waktu 3 jam setelah awitan : CT-scan
non kontras atau MRI direkomendasikan untuk menyingkirkan adanya
perdarahan dan menentukan hipdensitas pada CT-scan atau
hiperintensitas dari iskemia4
Pasien dengan stroke akut dalam awitan 3 jam : CT-scan non kontras
kurang optimal untuk deteksi iskemia sehingga dibutuhkan MRI atau
CT- angiografi4
Modalitas Tes Diagnostik Stroke Fase Akut dan Indikasinya4,6
Tes Diagnostik Indikasi
CT- scan kepala non kontras Untuk mengeleminasi perdarahan intraserebral
atau subarachnoid
CT- angiografi Untuk melihat adanya oklusi pada pembuluh
darah yang tersumbat dan infark vs resiko
jaringan
Rontgen dada Untuk mengeleminasi adanya aneurisma aorta
abdominal yang dapat menjadi perdarahan
Glukosa darah sewaktu Untuk mengeleminasi hipoglikemia
Koagulasi Untuk mengeleminasi adanya koagulopati
yang menyebabkan pasien mengalami
perdarahan
Feses Untuk mengeleminasi adanya perdrahan
gastrointestinal
Elektrokardiogram Untuk mengeleminasi adanya infark miokard
atau aritmia jantung

13
Modalitas Tes Diagnostik Stroke Fase Akut dan Indikasinya4,6
Tes Diagnostik Indikasi
MRI/MRA Untuk mengukur area dari jaringan infark dan
arteri yang terkena
Transthoracic/Transesofageal Untuk mengeleminasi etiologi stroke
echocardiogram kardioemboik (mis. Mural thrombosis,
penyakit katup)
Carotid duplex Untuk mengeleminasi adanya stenosis karotid
sebagai faktor resiko stroke (pencegahan
sekunder)
Profil lipid Untuk mengeleminasi adanya hyperlipidemia
sebagai faktor resiko stroke (pencegahan
sekunder)
Antibodi-antifosfolipid Untuk mengeleminasi etiologi lainnya yang
menyebabkan keadaan hiperkoagulasi

2.7 Penatalaksanaan
a. Terapi Umum3, 4
Stabilisasi Jalan Nafas dan Pernafasan (Airway dan Breathing)
Pemantauan terhadap status neurologis, nadi, tekanan darah, suhu
tubuh, dan saturasi oksigen dalam 72 jam, pada pasien dengan
deficit neurologis yang nyata
Pemberian oksigen pada keadaan dengan oksigen <95%. Terapi
oksigen diberikan pada keadaan hipoksia
Perbaiki jalan nafas termasik pemasangan pipa orofaring pada
pasien tidak sadar serta berikan ventilasi pada pasien dengan
penurunan kesadaran
Intubasi ETT (Endo Tracheal Tube) atau LMA (Laryngeal Mask
Airway) diperlukan pada pasien dengan hipoksia (pO2 <60 mmHg

14
atau pCO2> 50 mmHg), atau syok, atau pada pasien yang berisiko
untuk terjadi aspirasi
Pipa ET dianjurkan terpasang tidak lebih dari 2 minggu, jika
terpasang lebih dari 2 minggu, maka dianjurkan dilakukan
trakeostomi.
Stabilisasi Hemodinamik (Circulation)
Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari pemberian
cairan hipotonik seperti glukosa kecuali pada keadaan
hipoglikemia)
Berikan cairan isotonis seperti NaCl 0,9% dengan tujuan menjaga
euvolemi. Pada umumnya kebuthan cairan 30 ml/kg/hari
(parenteral maupun enteral).
Balance cairan dihitung dengan mengukur produksi urin sehari
ditambah dengan pengeluaran cairan yang tidak dirasakan
(produksi urin sehari ditambah 500 ml untuk kehilangan cairan
yang tidak tampak dan ditambah 300 ml per derajat celcius pada
pasien demam)
Dianjurkan pemasangan CVC (Central Venous Catheter) dengan
tujuan memantau kecukupan cairan dan sarana untuk memasukkan
cairan dan nutrisi. Usahakan CVC 5-12 mmHg.
Elektrolit (natrium, kalium, kalsium, dan magnesium) selalu
diperiksa dan diganti bila terjadi kekurangan sampai tercapai nilai
normal. Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan
analisa gas darah,
Optimalisasi tekanan darah. Jika tekanan darah sistolik < 120
mmHg dan cairan mencukupi, maka obat vasopressor diberikan
secara titrasi (dopamine dosis sedang/tinggi, norepineferin atau
epineferin) dengan target tekanan darah sistolik berkisar 140
mmHg
Pemeriksaan Awal Fisik Umum
Tekanan darah

15
Pemeriksaan Jantung
Pemeriksaan Neurologi : derajat kesadaran, pemeriksaan pupil dan
oculomotor, keparahan hemiparesis
Pengendalian Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
Pemantauan ketat terhadap penderita dengan resiko edema serebri
dilakukan dengan pemantauan perburukan gejala dan tanda
neurologis pada hari-hari pertama setelah serangan stroke
Monitor TIK dipasang pada pasien dengan GCS <9 dan yang
mengalami penurunan kesadaran karena peningkatan TIK. Sasaran
terapi adalah TIK kurang dari 20 mmHg dan CPP >70 mmHg
Penatalaksanaan peningkatan TIK
Tinggikan posisi kepala 20-300
Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik
Hindari hipertermia dan jaga normovolemia
Pemantauan dan pengelolaan TIK harus dipertimbangkan pada
pasien dengan hematoma besar atau pasien berisiko tinggi
untuk hidrosefalus, seperti pasien dengan skor GCS 8, bukti
klinis herniasi transtentorial, atau perdarahan intraventrikuler
atau hidrosefalus yang signifikan.
Pasien dengan tingkat kesadaran yang menurun dapat diterapi
dengan drainase ventrikel hidrosefalus, jikadiperlukan.
Metode untuk pengelolaan TIK terdiri dari elevasikepala (head
up) 30, hiperventilasi, sedasi ringan, dan terapi hiperosmolar
dengan salin hipertonik atau manitol. Manitol dapat diberikan
secara intravena.
Osmoterapi atas indikasi
Manitol 0,25 -0,50 gr/kgBB, selama > 20 menit, diulang setiap
4-6 jam dengan target 310 mOsm/L. Osmolalitas diperiksa 2
kali dalam sehari selama pemberian osmoterapi
Kalau perlu, berikan furosemide dengan dosis inisial 1
mg/kgBB iv

16
Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2 35-40 mmHg)
Paaralisis neuromuscular dikombinasi dengan sedasi yang
adekuat dapat mengurangi naiknya TIK dengan cara
mengurangi naiknya tekanan intratorakal dan tekanan vena
akibat batuk, suction, bucking ventilator. Agen nondepolarized
seperti vencuronium atau pancuronium yang sedikit berefek
pada histamine dan blok pada ganglion lebih baik digunakan.
Pasien dengan kenaikan kritis TIK sebaiknya diberikan muscle
relaksan sebelum suction atau lidokain sebagai alternatif.
Kortikosteroid tidak direkomendasikan untuk mengatasi edema
otak dan TIK pada stroke iskemik, tetapi dapat diberikan jika
tidak ada kontraindikasi.
Penanganan Transformasi Hemoragik
Terapi transformasi perdarahan simptomatik sama dengan terapi
stroke perdarahan antara lain memperbaiki perfusi serebral dengan
mengendalikan tekanan darah arterial secara hati-hati
Pengendalian Kejang
Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat intravena 5-20 mg
diikuti fenitoin, loading dose 15-20 mg/kgBB bolus dengan
kecepatan maksimum 50 mg/menit. Jika kejang belum teratasi,
maka perlu dirawat di ICU.
Pada stroke perdarahan intraserebral, obat antikonvulsan
profilaksis dapat diberikan selama 1 bulan, kemudian diturunkan,
dan dihentikan bila tidak ada kejang selama pengobatan.
Sedangakan pada stroke iskemik tidak dianjurkan pemebrian
antikonvulsan profilaksis
Pengendalian Suhu Tubuh
Berikan asetaminofen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5 0C atau
37,5 0C
Pada pasien febris atau berisiko terjadi infeksi, harus dilakukan
kultur dan hapusan (trakea, darah, dan urin) dan diberikan

17
antibiotic. Jika memakai kateter ventrikuler, analisa cairan
serebrospinal harus dilakukan untuk mendeteksi meningitis
Pemeriksaan Penunjang
EKG
Laboratorium (kimia darah, fungsi ginjal, hematologi, faal
hemostasis, kadar gula darah, analisis urin, analisa gas darah, dan
elektrolit)
Bila perlu pada kecurigaan perdarahan subaraknoid, lakukan
lumbal punksi untuk memeriksa cairan serebrospinal
Pemeriksaan radiologi : foto rontgen dada, CT-scan kepala
Nutrisi
Nutrisi enteral paling lambat diberikan dalam 48 jam, nutrisi oral
hanya diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik. Jika terdapat
gangguan menelan atau penurunan kesadaran, nutrisi diberikan
melalui pipa nasogastrik (jika menggunakan pipa nasogastric >6
minggu pertimbangkan untuk gastrostomy)
Pada keadaan akut, kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari dengan
komposisi : karbohidrat 30-40 % dari total kalori, lemak 20-35%
(pada gangguan nafas dapat lebih tinggi 35-55%), protein 20-30%
(pada keadaan stress kebutuhan 1,4-2,0 g/kg/hari, pada gangguan
fungsi ginjal <0,8 g/kg/hari)
Perhatikan diit pasien yang tidak bertentangan dengan obat-obatan
yang diberikan. Contohnya hindari makanan yang banyak
mengandung vitamin K pada pasien yang mendapat warfarin.
Penanganan Komplikasi
Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut
(aspirasi, malnutrisi, pneumonia, thrombosis vena, emboli paru,
decubitus, komplikasi ortopedi dan kontraktur)
Berikan antibiotic sesuai indikasi dan usahakan sesuai tes kultur
dan sensitivitas kuman

18
Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas dan atau
memakai Kasur antidekubitus
Pada pasien tertentu yang berisiko menderita thrombosis vena
dalam, heparin subkutan 5000 IU dua kali sehari atau heparinoid
perlu diberikan. Resiko perdarahan sistemik dan perdarahan
intraserebral perlu diperhatikan. Pada pasien imobilisasi yang tidak
bias menerima antikoagulan, penggunaan stoking eksternal atau
aspirin direkomendasikan untuk mencegah thrombosis vena dalam

b. Terapi Khusus4,6
Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intraserebral
Diagnosis dan penilaian gawat darurat pada perdarahan
intraserebral dan penyebabnya
Pemeriksaan dengan CT-scan atau MRI direkomendasikan
untuk membedakan stroke iskemik dengan perdarahan
intracranial
Angiogradi CT dan CT dengan kontras dapat dipertimbangkan
untuk membantu mengidentifikasikan pasien dengan resiko
perluasan hematom. Bila secra klinis atau radiologis terdapat
kecurigaan yang mengarah ke lesi structural termasuk
malformasi vaskuler dan tumor sebaiknya dilakukan angiografi
CT, venografi CT, CT dengan kontras, MRI dengan kontras,
MRA, dan venografi MR
Tatalaksana Medis
Pasien dengan defisiensi berat faktor koagulasi atau
trombositopenia berat sebaiknya mendapat terapi pengganti
faktor koagulasi atau trombosit
Apabila terjadi gangguan koagulasi maka dapat dikoreksi
dengan : Vitamin K 10 mg iv diberikan pada penderita dengan
peningkatan INR (International Normalised Ratio) dan
diberikan dalam waktu yang sama dengan terapi lain karena

19
efek akan timbul 6 jam kemudian. Kecepatan pemberian <1
mg/menit untuk meminimalkan resiko anafilaksis ; FFP 2-6
unit diberikan untuk mengoreksi defisiensi faktor pembekuan
darah bila ditemukan sehingga dengan cepat memperbaiki INR
atau aPTT.
Untuk mencegah tromboemboli vena pada pasien dengan
perdarahan intrakranial sebaiknya mendapat pneumatic
intermeitten compression selain dengan stoking elastis

Tekanan Darah4,13,14
Pada pasien stroke perdarahan intraserebral dengan TDS 150-
220 mmHg maka penurunan tekanan darah dengan cepat
hingga TDS 140 mmHg cukup aman. Setelah kraniotomi,
target MAP adalah 100mmHg.
Pada 6 jam pertama PIS, TDS diatas 150 mmHgharus
dilakukan penurunan tekanan darah dengan obat antihipertensi
sampai TDS 140 mmHg selama 7 hari kecuali GCS 5;
hematom luas dan kemungkinan kematian tinggi; hematom
yang disebabkan oleh penyebab structural; operasi segera untuk
evakuasi hematom direncanakan.15
Pemakaian obat antihipertensi yang digunakan secara
parenteral adalah golongan beta bloker (labetolol dan esmolol),
calcium channel bloker (nikardipin dan diltiazem) intravena.
Hidralasin dan nitroprusid sebaiknya tidak digunakan karena
mengakibatkan peningkatan TIK merskipun bukan
kontraindikasi mutlak.
Penurunan tekanan darah pada stroke hingga lebih rendah dari
target di atas pada kondisi tertentu mengancam target organ
lain misalnya diseksi aorta, infark miokard akut, edema paru,
gagal ginjal akut, dan ensefalopati hipertensif. Target

20
penurunan adalah 15-25% pada jam pertama dan TDS 160-90
mmHg dalam 6 jam pertama.
Dosis nikardipin 5 mg/jam iv dinaikkan 2,5 mg setiap 15 menit
hingga mencapai target tekanan darah
Dosis labetolol 10-80 mg iv dinaikkan setiap 10 menit sampai
300 mg/hari atau infus 0,5-2 mg/menit hingga mencapai
tekanan darah yang diinginkan. Esmolol 0,25-0,5 mg/kg iv
bolus.
Penanganan di Rumah Sakit dan Pencegahan Kerusakan Otak
Sekunder
Pemantauan awal dan penanganan pasien perdarahan
intrakranial sebaiknya dilakukan di ICU
Penanganan Glukosa
Obat Kejang dan antiepilepsi
Kejang sebaiknya diterapi dengan obat antiepilepsi.
Pemantauan EEG secara kontinu dapat diindikasikan pada
pasien perdarahan intrakranial dengan kesadaran menurun
tanpa mempertimbangkan kerusakan otak yang terjadi. Pasien
dengan perubahan status kesadaran yang didapatkan
gelombang epileptogenic pada EEG sebaiknya diterapi dengan
obat antiepilepsi. Pemberian antikonvulsan profilaksis tidak
direkomendasikan.
Operasi
Pasien dengan skor GCS <8, dengan tanda klinis herniasi
trantentorial atau dengan perdarahan intraventrikuler yang luas
atau hidrosefalus dapat dipertimbangkan untuk penganganan
dan pemantauan TIK
Pasien dengan perdarahan intraserebral yang mengalami
perburukan neurologis atau terdapat kompresi batang otak dan
atau hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel sebaiknya
menjalani operasi evakuasi bekuan darah.

21
Pada pasien dengan bekuan darah di lobus >30 ml dan terdapat
di 1 cm dari permukaan, evakuasi perdarahan intrakranial
supratentorial dengan kraniotomi standar dapat
dipertimbangkan.

Terapi tambahan
Laksansia (pencahar) untuk melunakkan feses secara regular
Analgesic : asetaminofen 0,5 -1 gr/ 4-6 jam dengan dosis
maksimal 4 gr/ 4-6 jam ; kodein fosfat 30-60 mg oral atau im /
4-6 jam ; tylanol dengan kodein ; hindari asetosal
Pasien yang sangat gelisah diberikan : haloperidol im 1-10 mg
setiap 6 jam ; petidin 50-100 mg atau morfin sc atau iv 5-10
mg/ 4-6 jam ; midazolam 0,06 -1,1 mg/kg/jam ; propofol 1-3
mg/kg/jam

2.8 Prognosis
Prognosis stroke secara umum adalah ad vitam. Prognosis tergantung dari
usia, ukuran trombus, arteri yang terkena, penyakit yang menyertai, tergantung
berat stroke dan komplikasi yang timbul. Selain itu, terdapat ICH (Intracranial
hemorrhage) score. ICH skor digunakan untuk memprediksi mortalitas pasien
dengan perdarahan intrakranial spontan.5,16

22
Interpretasi hasinya adalah risiko mortalitas dalam 30 hari ke depan adalah :
Skor 0 : 0%
Skor 1 : 13%
Skor 2 : 26%
Skor 3 : 72%
Skor 4 : 97%
Skor 5 : 100%
Skor 6 : 100% (perkiraan)

23
BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Menurut WHO, stroke adalah sindrom klinis yang timbul secara
mendadak, progresif, cepat, berupa deficit neurologis fokal dan atau global
yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menyebabkan kematian dan
disebabkan oleh gangguan aliran darah otak (vaskuler) tanpa penyebab
lainnya. Stroke dibagi menjadi dua yaitu stroke hemoragik dan stroke iskemik.
Stroke memiliki faktor resiko yang dapat diimodifikasi dan tidak dimodifikasi.
Pada stroke hemoragik, paling sering disebabkan pecahnya aneurisma
pembuluh darah otak akibat hipertensi yang tidak terkontrol. Oleh karena
kejadiannya yang mendadak, mendiagnosis stroke menggunakan metode
FAST atau dengan skor. Skor yang digunakan adalah skor Gajah Mada, Skor
Siriraj, Skor Hasanudin atau NIHSS. Manajemen terapi utama pada stroke
perdarahan adalah dengan terapi umum dan terapi khusus serta penganganan
untuk hipertensi serta peningkatan TIK. Prognosis stroke tergantung dengan
berat ringannya stroke serta komplikasi yang timbul. Mortalitas pasien stroke
perdarahan dapat dilihat melalui ICH score.

24
DAFTAR PUSTAKA

1. Khairunnisa N, Fitriyani. Hemiparese Sinistra, Parese Nervus VII, IX, X, XII


e.c Stroke Non-Hemorrhagic. Journal Medula Unila. 2014 March ; 2(3) : 52-
59. Available At :
http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/medula/article/view/329.
2. Mahmudah R. Left Hemiparesis e.c Hemorrhagic Stroke. Journal Medula
Unila. 2014 June ; 2(4) : 70 79. Available at :
http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/medula/article/view/412.
3. Woo D, Haverbusch M, Sekar P, et all. Effect of Untreated Hypertension on
Hemorrhagic Stroke. 2004 July ; 35(7) : 1703-1708. Available at :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15155969.
4. PERDOSSI. Guideline Stroke Tahun 2011. 2011 July. Available at :
https://xa.yimg.com/kq/groups/86434799/647282694/name/Guideline-Stroke-
2011.pdf.
5. Margono, Asriningrum, Abdulloh M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf : Stroke.
2011. Surabaya : Pusat Penerbitan dan Percetakan UNAIR.
6. Setyopranoto I. Stroke : Gejala dan Penatalaksanaan. 2011 June ; 28 (4) : 247-
250. Available at :
ttp://www.kalbemed.com/Portals/6/1_05_185Strokegejalapenatalaksanaan.pdf
7. Price SA & Wilson LM. Patofisiologi , Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
jilid 1. EGC. Jakarta. 2006.
8. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.
Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS 2013). 2013 Dec. Available at :
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%20
2013.pdf.
9. Widiastuti P, Nuartha AABN. Sistem Skoring Diagnostik untuk Stroke: Skor
Siriraj. 2015 ; 42(10) : 776-779. Available at :
http://www.kalbemed.com/Portals/6/25_233Analisis-
Sistem%20Skoring%20Diagnostik%20untuk%20Stroke-Skor%20Siriraji.pdf.

25
10. Lamsudin R. Algoritma Stroke Gajah Mada Penerapan Klinis untuk
Membedakan Stroke Perdarahan Intraserebral dengan Stroke Iskemik Akut
atau Stroke Infark. 1997 March ; 29 (1) : 11-16. Available at : http://i-
lib.ugm.ac.id/jurnal/download.php?dataId=1067.
11. Umbas DG. Skor Hasanuddin: Aplikasi Sistem Skor Stroke Dave dan
Djoenaidi (SSSDD) untuk Membedakan Stroke Hemoragik dan Stroke Infark.
2015 ; 42(9) : 647-652. Available at :
http://www.kalbemed.com/Portals/6/04_232Aplikasi%20Sistem%20Skor%20
Stroke%20Dave%20dan%20Djoenaidi%20untuk%20Membedakan%20Stroke
%20Hemoragik%20dan%20Stroke%20Infark.pdf.
12. Jojang H, Runtuwene T, Maja J. Perbandingan NIHSS pada Pasien Stroke
Hemoragik dan Non-hemoragik
yang Rawat Inap di Bagian Neurologi RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou
Manado. Jurnal e-Clinic. 2016 June ; 4(1). Available at :
http://download.portalgaruda.org/article.php?article=432060&val=1001&title
=Perbandingan%20NIHSS%20pada%20pasien%20stroke%20hemoragik%20
dan%20non-
hemoragik%20yang%20rawat%20inap%20di%20Bagian%20Neurologi%20R
SUP%20Prof.%20Dr.%20R.%20D.%20Kandou%20Manado.
13. Sacco, RL, Benjamin, BJ. American Heart Association Prevention
Conference. IV. Prevention and Rehabilitation of Stroke. Risk factors. Journal
oh AHA, 1997 Jul;28(7):1507-17.
14. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et all. AHA/ASA Guideline :
Guidelines for Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage(A
Guideline for Healthcare Professional From tha American Heart Association /
American Stroke Association. 2015 July. Available at :
http://stroke.ahajournals.org/content/strokeaha/early/2015/05/28/STR.000000
0000000069.full.pdf?download=true.
15. Rudd T. National Clinical Guideline for Stroke : Prepared by the
Intercollegiate Stroke Working Party. Fifth Edition. Royal College of
Physicians. 2016 Oct. Available at

26
:https://www.strokeaudit.org/SupportFiles/Documents/Guidelines/2016-
National-Clinical-Guideline-for-Stroke-5t-(1).aspx.
16. Hemphill JC, Bonovich DC, Besmertis L, et all. The ICH Score : A Simple,
Reliable Grading Scale for Intracerebral Hemorrhage. 2001 April ; 32(4) :
891-897. Available at : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11283388.

27