Anda di halaman 1dari 13

PROGRAM PROFESI NERS FIK UIM

Nama Mahasiswa : Karmila, S.Kep


Ruangan : VIP Melati
Tanggal Pengkajian : 13-05-2012 s/d 15-05-2012

I. IDENTITAS DIRI KLIEN


Nama : Ny. H Tgl Masuk RS : 13-05-2012
Tempat/Tgl Lahir : - Sumber Informasi : Suami Klien
Umur : 42 thn
Jenis Kelamin : Perempuan Keluarga Yg dapat
Alamat : BTN Griya Mrs Indah Dihubungi :-
Sts. Perkawinan : Kawin Pendidikan :-
Agama : Islam Pekerjaan : -
Suku : Bugis Alamat :-
Pendidikan : D3
Pekerjaan : PNS Lain-Lain :-
Lama kerja :-
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan / keluhan utama : Klien mengatakan sakit kepala
2. Faktor pencetus : klien mengatakan sering mengalami sakit kepala karena
terlalu banyak pikiran/stress.
3. Lamanya keluhan : klien mengatakan keluhan biasa muncul 10 menit
4. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap ( v ) Mendadak
5. Faktor yang memperberat : Klien mengatakan keluhan bertambah berat jika
banyak beraktivitas dan banyak berfikir, nyeri skala 4.
6. Upaya untuk mengatasi, sendiri : Duduk dan berbaring

Karmila, S.Kep Profesi-Pendidikan Ners/FIK-UIM 2012


7. Diagnosa Medik : HT Grade II

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : Klien pernah mengalami demam
b. Kecelakaan : -
c. Pernah dirawat : -
d. Operasi : -
2. Alergi ( - )
Tipe : - Reaksi : - Tindakan : -
3. Imunisasi
Tipe : - Reaksi : - Tindakan : -
4. Kebiasaan : -
5. Obat-obatan
Lamanya : - Sendiri : - Orang lain (resep) : -
6. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit :
Berat badan : 58 Kg Tinggi Badan : 154 Cm LLA : - Cm
Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan , daging
Makanan yang disukai : Semua Makanan
Makanan yang tidak disukai : makanan pedas
Makanan pantangan : telur asin dan makanan tinggi garam
Nafsu makan ( v ) baik
( ) sedang, alasan: mual/muntah/sariawan
( ) kurang, alasan: Mual/muntah/sariawan
Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir :
( ) Bertambah : kg ( ) Tetap : kg ( v ) Berkurang : 3 kg

Karmila, S.Kep Profesi-Pendidikan Ners/FIK-UIM 2012


Perubahan Sesudah Sakit :
Jenis diet : rendah garam Nafsu makan : Kurang baik.
Rasa mual ( - ) Muntah ( + )
Porsi makan : Porsi makan tidak di habiskan
7. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
A. Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi : 2 perhari Penggunakan pencahar : -
Waktu : Pagi/malam
Konstipasi : -
B. Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi : 4 perhari
Warna : kuning pekat Bau : -
Keluhan lain : -
Perubahan Setelah Sakit :
A. Buang Air Besar
Frekuensi : 1x sehari
Penggunaan pencahar : -
Waktu : tidak tetap Konsistensi : cair bercampur darah
B. Buang Air Kecil
Frekuensi : 2x perhari, warna : kuning pekat
Bau: urine bercampur obat
Keluhan lain: -
8. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
Waktu tidur (jam) : Siang jam 14:00 jam 15:30, sedangkan tidur pada malam
hari jam 21:00 sampai jam 05:00 pagi
Lama tidur perhari : Siang 1,5 jam sedangkan malam 8 jam

Karmila, S.Kep Profesi-Pendidikan Ners/FIK-UIM 2012


Kebiasaan pengantar tidur : berdoa dan dzikir
Kesulitan dalam tidur
( - ) menjelang tidur
( v ) sering/mudah terbangun
( - ) merasa tidak puas setelah bangun tidur
Perubahan Sesudah Sakit : klien mengatakan sering susah untuk memulai tidur
karena banyak pikiran, klien kadang bangun tengah malam, dan kadang tidak tidur
seharian akibat tidak nyaman berada di Rumah Sakit.
9. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit :
A. Kegiatan dalam pekerjaan : Dapat beraktifitas sendiri
B. Olah raga
Jenis : - Frekuensi : -
C. Kegiatan diwaktu luang : Kumpul bersama keluarga
Perubahan setelah sakit : Klien Nampak terbaring ditempat tidur , posisi fowler
dengan KU lemah .
10. Pola Pekerjaan
Sebelum sakit :
a. Jenis pekerjaan : PNS
b. Jumlah jam kerja : 7 jam Lamanya : Sudah 5 tahun
c. Jadwal kerja : Senin - Sabtu
Perubahan setelah sakit : Tidak dapat bekerja

Karmila, S.Kep Profesi-Pendidikan Ners/FIK-UIM 2012


IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Karmila, S.Kep Profesi-Pendidikan Ners/FIK-UIM 2012


V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / bahaya / polusi : Rumah klien bersih, tidak ada polusi.

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL


1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : -
b. Kesulitan yang dialami :
( ) menurunya sensifitas terhadap sakit
( ) menurunya sensifitas terhadap panas atau dingin
( v ) membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saa tini : Keadaan Penyakitnya
Harapan setelah perawatan : Klien dapat segera sembuh dan beraktifitas
kembali.
Perubahan setelah sakit : Klien mulai menjaga kondisi kesehatannya.
3. Suasana hati : Saat ini klien tidak tenang
Rentang perhatian : Baik, klien mengerti dan berespon pada setiap pertanyaan
perawat.
4. Hubungan /komunikasi
a. Tempat tinggal :
( ) Sendiri
( v ) Bersama, yaitu suami, anak.
b. Bicara
( v ) Jelas
( v ) Relevan
( v ) Mampu mengekspresikan
( v ) Mampu mengerti orang lain
Bahasa utama : Bahasa Indonesia

Karmila, S.Kep Profesi-Pendidikan Ners/FIK-UIM 2012


Bahasa Daerah : Bahasa Bugis
c. Kehidupan keluarga
1. Adat istiadat yang dianut : Adat istiadat Bugis
2. Pembuat keputusan keluarga : Klien bersama suaminya
3. Pola komunikasi : Baik
4. Pola keuangan : ( v ) Menandai ( ) Kurang
d. Kerukunan dalam hubungan keluarga :
( v ) Hubungan dengan orang tua
( v ) hubungan dengan sanak saudara
( v ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( ) Fertilitas ( ) Menstruasi
( ) Libodo ( ) Kehamilan
( ) Ereksi ( ) Alatkontrasepsi
( ) Lain-lainnnya : -
b. Pemahaman tentang seksual : klien paham tentang masalah seksualitas,
namun gangguan hubungan seksual bukan suatu masalah bagi klien, karena
klien adalah seorang wanita
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
( ) Sendiri ( v ) Dibantu oleh suaminya
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Klien ulet dalam bekerja
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Klien sudah bersyukur dengan
kehidupannya sekarang.
d. Yang dilakukan jika stress
( v ) Pemecahan ( ) Tidur ( ) Cari pertolongan
( ) Lain-lain (diam/marah/dll) ( ) Makan ( ) Makan obat

Karmila, S.Kep Profesi-Pendidikan Ners/FIK-UIM 2012


e. Apa yang dilakukan perawat agar nyaman dan aman : Memberikan
pemahaman kepada klien tentang penyakitnya.
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Suami dan Allah swt
b. Apakah Tuhan, agama kepercayaan penting bagi anda ( v ) Ya ( ) Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan : Sholat 5 waktu
d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : -
8. Tingkat perkembangan
Usia Karakteristik

VII. PENGKAJIAN FISIK


1. Kesadaran : Composmentis Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda vital : TD : 160/100 mmHg N : 86 x/menit
P : 24 x/menit S : 36,4c
2. Kepala :
a. Inspeksi
o Bentuk kepala : Simetris ki-ka
o Kesemetrisan muka, tengkorak : Simetris
o Warana/distribusi rambut/kulit kepala : distribusi merata, kulit
kepala bersih.
b. Palpasi
o Massa : - Nyeri tekan : -
c. Keluhan yang berhubungan :
o Pusing/sakit kepala
3. Mata
a. Inspeksi :
o Kelopak mata : Sayup
o Konjungtiva : agak pucat

Karmila, S.Kep Profesi-Pendidikan Ners/FIK-UIM 2012


o Sclera : (-) ikterus
o Ukuran pupil : Normal
o Reaksi terhadap cahaya : Baik
o Gerakan bola mata : Baik, bias digerakkan ke segala arah
b. Palpasi :
o TIO : - Massa tumor : -
o Nyeri tekan : -
c. Lain-lain
Fungsi Penglihatan :
o Baik Dua bentuk : -
o Rasa sakit : -
o Pemeriksaan mata terakhir : -
o Operasi : -
o Lain-lain : -
4. Hidung
a. Inspeksi :
Bentuk/kesimetrisan : Simetris kiri kanan Bengkak : -
Septum : - Warna: kuning langsat Secret : -
b. Palpasi :
Sinus : Tidak ada benjolan Nyeri tekan atau bengkak : -
c. Lain-lain :
Passase udara : Baik Reaksi alergi : -
Cara mengatasinya : -
5. Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi : lengkap Caries : Terdapat karies
Kulit/gangguan bicara : Mukosa kulit baik, tidak ada gangguan bicara
Kesulitan menelan : -
Pemerikasaan gigi terakhir : Klien tidak pernah memeriksakan giginya

Karmila, S.Kep Profesi-Pendidikan Ners/FIK-UIM 2012


6. Leher
a. Inspeksi :
o Bentuk kesimetrisan : Simetris kiri kanan
o Mobilisasi leher : Baik, dapat di gerakkan ke segala arah
b. Palpasi
o Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
limfe
o Vena jugularis : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Dada, paru, jantung
a. Inspeksi :
o Bentuk dada : Normal chest
o Kesimetrisan : Simetris kiri kanan
o Ekspansi dada : Normal Retraksi : -
b. Palpasi :
o Nyeri tekan : - Masa tumor : -
o Taktil fremitus : - Denyut apeks : Terdengar Jelas
c. Auskultasi :
o Suara napas : Vesikuler Suara tambahan : -
Wheezing : - Bunyi Jantung I dan II : Terdengar
Gallop : -
d. Perkusi : Bunyi sonor pada semua lapang paru
8. Abdomen
o Inspeksi ;
Kesimetrisan dan warna disekitar : Simetris warna kulit merata
(sawo matang)
o Auskultasi
Peristaltic : 6 x/i

Karmila, S.Kep Profesi-Pendidikan Ners/FIK-UIM 2012


o Perkusi
Identifikasi batang organ : Dapat teraba
o Palpasi
Hepar/Lian/Ginjal/kandung kemih : Dapat teraba
9. Genitalia dan Status reproduksi : kehamilan : 4 x Buah dada : Normal
Perdarahan : - flour Albus : +, Tidak menggunakan kateter
10. Status neurologi : GCS E : 4, M : 6, V : 5, Syncop ( - )
11. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas : Baik, Simetris kiri kanan, tidak ada atropi otot
Rentang ROM baik, tidak ada edema, tidak terdapat Cyanosis, Akral teraba
hangat Kekuatan otot baik, Nadi perifer, Capilari refilling time > 2 detik , tidak
terdapat nyeri palpasi ( - )
Perubahan warna kulit : ( - ), clubing ( - )

VIII. DATA PENUNJANG


1. Laboratorium
- LED = 22 mm/jam - Na = 134 mmol/L
- GDS = 68 mg/dl -K = 3,7 mmol/L
- Ureum darah = 37 mg/dl - Cl = 103 mmol/L
- Kreatinin darah = 0,6 mg/dl - SGOT = 55 u/L
- GDP = 86 mg/dl - Kolesterol total = 291 mg/dl
- SGPT = 8 u/L - Kolesterol HDL = 32 mg/dl
- HB = 12,8 g% - Kolesterol LDL = 228 mg/dl
- Leukosit = 6,9 mm3 - Trigliserida = 154 mg/dl
- Eritrosit = 4,71 juta/mm3 - Hematokrit = 41,0 %
- Trombosit = 297 mm3
2. Radiologi
-

Karmila, S.Kep Profesi-Pendidikan Ners/FIK-UIM 2012


IX. TERAPI MEDIS

TERAPI OBAT RUTE DOSIS FUNGSI


Infuse RL Intravena 20 tts/menit Terapi pengobatan ( memenuhi
kebutuhan nutrisi dan cairan)
Captopril 25 gram Oral 2 ddi Anti hipertensi
Analsik Oral 3 ddi Mengatasi sakit kepala
Vastigo Oral 3 ddi Mengatasi gejala vertigo dan
pusing.

Karmila, S.Kep Profesi-Pendidikan Ners/FIK-UIM 2012


Karmila, S.Kep Profesi-Pendidikan Ners/FIK-UIM 2012