Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANAREJA I
Jalan Tanjung no 6 Wanareja- 53265
Telp. ( 0280 ) 6260312 fax 6260111 Email : puskesmassatoe-Wanareja@yahoo.com
CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
PUSKESMAS WANAREJA I TAHUN 2017
BULAN:

Lokasi:
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Gedung
1 Kebersihan*
- Dinding Harian
- Lantai Harian
- Langit-langit Harian
- Jendela Harian
2 Pengecatan Tahunan
3 Kondisi/Fungsi Kelistrikan Harian
Tempat Sampah
1 Pembersihan Mingguan
2 Pembuangan Harian
Meubelair
1 Pembersihan Harian
2 Kondisi/Fungsi Bulanan
Kipas Angin
1 Pembersihan Semesteran
2 Kondisi/Fungsi Penggunaan
Komputer Unit
1 Pembersihan Harian
2 Kondisi/Fungsi Penggunaan
Dirawat Oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
* termasuk plafond dan sawang-sawang
25 26 27 28 29 30 31