Formulir 2 :

Alat Bantu Pengendalian Aktualisasi

Kegiatan/Tahapan Nilai-nilai Kontribusi Terhadap Penguatan Nilai- Paraf

No Output/Hasil Kegiatan Paraf Coach
Kegiatan Dasar Visi Misi Organisasi Nilai Organisasi Mentor
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pelayanan Pasien Nasionalisme Dengan melaksanakan Dengan
medik umum pasien dipersilahkan untuk pelayanan medik maka melaksanakan
rawat jalan. masuk ruangan tanpa akan memberi kontribusi pelayanan medik
Mempersilahkan memandang status terhadap visi dan misi akan
pasien masuk pasien. nomor 2 yaitu meningkatkan
ruangan. mendorong kemandirian penguatan nilai
hidup sehat bagi keluarga organisasi nomor
Melakukan dan masyarakat di 1 yaitu melayani
anamnese. Anamnese dilakukan Etika Publik wilayah kerjanya. masyarakat
dengan ramah dan (customer care
sopan. strategies).
Pemeriksaan vital
sign. Pemeriksaan vital sign Komitmen
dilakukan dengan Mutu
teliti dan akurat agar
 lebih efektif.

1 2 3 4 5 6 7 8
 Mencatat hasil Hasil pemeriksaan Akuntabilitas
pemeriksaan vital vital sign ditulis di
sign. rekam medis pasien
dengan benar dan
jelas.

Menyerahkan resep Saya akan Anti Korupsi

obat kepada menyerahkan resep
pegawai apotik. obat kepada pegawai
apotik dengan jujur
dan penuh
tanggung jawab
tanpa mengurangi
dosis obat yang akan
di beri.
Kegiatan 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
Pasien Rawat Jalan.
Waktu Pelaksanaan 24 Desember 2016
Daftar Lampiran Lampiran dan Foto Kegiatan
Dalam Pelaksanaan kegiatan ini ada nilai dasar yang melandasi antara lain :
1. Nilai Dasar Nasionalisme
Dalam hal ini terkait dengan mempersilahkan pasien masuk ruangan tanpa
memandang status pasien, tetap memberikan pelayanan yang sama terhadap
semua pasien.
2. Nilai Dasar Etika Publik
Dalam hal ini terkait melakukan anamnese dengan ramah dan sopan, akan
menjalin komunikasi yang baik antara perawat dan pasien.
3. Nilai Dasar Komitmen Mutu
Dalam hal ini terkait dengan pemeriksaan vital sign yang dilakukan dengan
teliti dan akurat agar lebih efektif untuk membantu pemeriksaan penunjang
bagi dokter.
4. Nilai Dasar Akuntabilitas
Dalam hal ini terkait dengan menulis hasil pemeriksaan vital sign di rekam
medis pasien dengan benar dan jelas agar dapat dipertanggungjawabkan.
5. Nilai Dasar Anti Korupsi
Dalam hal ini terkait dengan menyerahkan resep obat kepada pegawai apotik
dengan jujur dan penuh tanggung jawab tanpa mengurangi dosis obat yang
akan di beri sehingga menghindari kekurangan dosis obat dalam
penyembuhan penyakit pasien.
Bukti Kegiatan
 Kegiatan/Tahapan Nilai-nilai Kontribusi Terhadap Penguatan Nilai-Nilai Paraf
No Output/Hasil Kegiatan Paraf Coach
Kegiatan Dasar Visi Misi Organisasi Organisasi Mentor
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Memberikan obat melalui Instruksi dari dokter Akuntabilitas Dengan memberikan Dengan memberikan LINE
suntikan IM (intra dilakukan dengan obat melalui suntikan obat melalui suntikan 14/11/ 2016
muscular) di Poli Umum. penuh IM (intra muscular) IM (intra muscular) Pukul 14:11
Menerima perintah tanggungjawab. maka akan memberi maka akan WIB
dokter. kontribusi terhadap meningkatkan Disarankan
visi dan misi nomor 2 penguatan nilai untuk
Mempersiapkan obat Saya telah yaitu mendorong organisasi nomor 1 mengisi foto
yang dianjurkan mempersiapkan obat Anti Korupsi kemandirian hidup dan 3 yaitu Strategi dan bukti
dokter. sesuai anjuran dokter sehat bagi keluarga melayani masyarakat fisik setiap
secara mandiri. dan masyarakat di (customer value tahapan
wilayah kerjanya. strategies), kegiatan
Memberitahukan pada Menjelaskan obat Kerjasama (cross
pasien obat yang akan yang akan di berikan Komitmen functional team).
diberi. pada pasien agar mutu
lebih efektif dalam
pengobatan .
1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan penyuntikan IM Nasionalisme
penyuntikan IM ( (intra muscular)
intra muscular dilakukan tanpa
membeda
bedakan status
pasien.

Mempersilahkan Mempersilahkan Etika Publik

pasien untuk pasien untuk
menunggu resep menunggu obat
yang akan di berikan yang akan di
dokter. berikan oleh dokter
dengan ramah dan
sopan.
Kegiatan 2 Memberikan Obat Melalui Suntikan IM (intra
muscular) di Poli Umum
Waktu Pelaksanaan
Daftar Lampiran Lampiran dan Foto Kegiatan
Dalam Pelaksanaan kegiatan ini ada nilai dasar yang melandasi antara lain :
1. Nilai Dasar Akuntabilitas
Dalam hal ini terkait dengan melakukan instruksi dokter dengan penuh tangggung
jawab akan lebih membantu perawat melakukan tindakan keperawatan dengan benar.
2. Nilai Dasar Anti Korupsi
Dalam hal ini terkait dengan mempersiapkan obat sesuai anjuran dokter secara
mandiri dan tidak mengurangi dosis obat akan membantu proses penyembuhan
pasien dengan pemakaian dosis yang tepat.
3. Nilai Dasar Komitmen Mutu
Dalam hal ini terkait dengan menjelaskan obat yang akan di berikan pada pasien agar
lebih efektif dalam pengobatan.
4. Nilai Dasar Nasionalisme
Dalam hal ini terkait dengan penyuntikan dilakukan tanpa memandang status pasien
akan meningkatkan rasa nyaman pasien terhadap perawat.
5. Nilai Dasar Etika Publik
Dalam hal ini terkait dengan mempersilahkan pasien untuk menunggu obat yang akan
di berikan oleh dokter dengan ramah dan sopan menjaga harga diri pasien.
Bukti Kegiatan
No Kegiatan/Tahapan Output/Hasil Kegiatan Nilai-nilai Kontribusi Terhadap Penguatan Nilai- Paraf Paraf Coach
Kegiatan Dasar Visi Misi Organisasi Nilai Organisasi Mentor
1 2 3 4 5 6 7 8
3 Membantu kegiatan Mempersiapkan vaksin Anti Korupsi Dengan membantu Dengan LINE
Imunisasi di Posyandu dengan jujur tanpa kegiatan imunisasi membantu 18/11/ 2016
di Pondok Ema. mengurangi jumlah vaksin maka akan memberi kegiatan Pukul 20:43
Mempersiapkan yang telah di tentukan. kontribusi terhadap visi Imunisasi di WIB
vaksin imunisasi dan misi nomor 2 yaitu Posyandu akan Disarankan
mendorong meningkatkan untuk
Melakukan Saya melakukan Komitmen kemandirian hidup penguatan nilai mengisi foto
pendataan dan pendataan dan Mutu sehat bagi keluarga dan organisasi nomor dan bukti
penimbangan. penimbangan bayi dan masyarakat di wilayah 1 yaitu Strategi fisik setiap
balita agar imunisasi lebih kerjanya. melayani tahapan
efektif masyarakat kegiatan
(customer value
Memberi Penjelasan pada orang tua Etika Publik strategies).
penjelasan pada bayi dan balita mengenai
orang tua bayi dan imunisasi dengan sopan
balita mengenai dan ramah
imunisasi yang
akan dilakukan.
1 2 3 4 5 6 7 8
Pemberian imunisasi Dalam melakukan Akuntabilitas
pemberian imunisasi saya
lakukan dengan penuh
tanggung jawab

Mengingatkan orang Semua orang tua Nasionalisme

tua bayi dan balita diingatkan tanpa
untuk imunisasi di terkecuali.
bulan berikutnya.
Kegiatan 6 Membantu kegiatan imunisasi di posyandu Pondok
Ema
Waktu Pelaksanaan 21 Desember 2016
Daftar Lampiran Lampiran dan Foto Kegiatan
Dalam Pelaksanaan kegiatan ini ada nilai dasar yang melandasi antara lain :
1. Nilai Dasar Anti Korupsi
Dalam hal ini terkait mempersiapkan vaksin dengan jujur tanpa mengurangi jumlah
vaksin yang telah di tentukan dapat meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayan kesehatan.
2. Nilai Dasar Komitmen Mutu
Dalam hal ini terkait dengan melakukan pendataan dan penimbangan bayi dan balita
akan menjadikan imunisasi lebih efektif.
3. Nilai Dasar Etika Publik
Dalam hal ini terkait dengan penjelasan pada orang tua mengenai imunisasi dengan
sopan dan ramah akan menciptakan suasana harmonis.
4. Nilai Dasar Akuntabilitas
Dalam hal ini terkait dengan melakukan pemberian imunisasi dengan penuh
tanggung jawab akan meningkatkan kualitas pelayanan.
5. Nilai Dasar Nasionalisme
Dalam hal ini terkait dengan mengingatkan semua orang tua tanpa terkecuali akan
menciptakan pelayanan yang sama.

Bukti Kegiatan
No Kegiatan/Tahapan Output/Hasil Kegiatan Nilai-nilai Kontribusi Terhadap Penguatan Nilai- Paraf Paraf Coach
Kegiatan Dasar Visi Misi Organisasi Nilai Organisasi Mentor
1 2 3 4 5 6 7 8
4 Melakukan Mempersiapkan alat Komitmen Dengan melakukan Dengan membantu LINE
mutu
pemasangan infus dan bahan terlebih pemasangan infus akan kegiatan 15/11/ 2016
Mempersiapkan dahulu agar saat meningkatkan kontribusi pemasangan infus Pukul 08:55
alat dan bahan melakukan terhadap visi dan misi akan meningkatkan WIB
pemasangan infuse nomor 2 yaitu penguatan nilai Disarankan
lebih efisien. mendorong kemandirian organisasi nomor 1 untuk
hidup sehat bagi keluarga yaitu Strategi mengisi foto
Meminta Meminta persetujuan Etika publik dan masyarakat di melayani dan bukti
persetujuan kepada pasien bahwa wilayah kerjanya. masyarakat fisik setiap
kepada pasien akan di lakukan (customer value tahapan
pemasangan infus strategies). kegiatan
dengan sopan dan
santun.

Menjelaskan Menjelaskan manfaat Akuntabilitas

manfaat pemasangan infuse
pemasangan infus dengan penuh
tanggung jawab.
1 2 3 4 5 6 7 8
Memasang infuse Melaksanakan Nasionalisme
pemasangan infus
tanpa membeda
bedakan status
pasien.

Mencatat hasil Saya mencatat hasil

kegiatan di status kegiatan dengan jujur Anti korupsi
pasien. di status pasien tanpa
mengurangi dosis obat
yang akan di berikan
Kegiatan 4 Melakukan Pemasangan Infus
Waktu Pelaksanaan 30 Desember 2016
Daftar Lampiran Lampiran dan Foto Kegiatan
Dalam Pelaksanaan kegiatan ini ada nilai dasar yang melandasi antara lain :
1. Nilai Dasar Komitmen Mutu
Dalam hal ini terkait dengan mempersiapkan alat dan bahan terlebih dahulu agar saat
melakukan pemasangan infuse lebih efisien dan mudah.
2. Nilai Dasar Etika Publik
Dalam hal ini terkait dengan meminta persetujuan kepada pasien bahwa akan di
lakukan pemasangan infus dengan sopan dan santun akan membangun komunikasi
yang baik antara perawat dan pasien.
3. Nilai Dasar Akuntabilitas
Dalam hal ini terkait dengan menjelaskan manfaat pemasangan infuse dengan
tanggung jawab dapat memberikan pelayanan yang maksimal.
4. Nilai Dasar Nasionalisme
Dalam hal ini terkait dengan melaksanakan pemasangan infus tanpa membeda
bedakan status pasien akan memberi kepercayaan lebih antara perawat dan pasien.
5. Nilai Dasar Anti Korupsi
Dalam hal ini terkait dengan mencatat hasil kegiatan dengan jujur di status pasien
tanpa mengurangi dosis obat yang akan di berikan akan membuat pemberian obat
yang tepat.
Bukti Kegiatan
No Kegiatan/Tahapan Output/Hasil Kegiatan Nilai-nilai Kontribusi Terhadap Penguatan Nilai- Paraf Paraf Coach
Kegiatan Dasar Visi Misi Organisasi Nilai Organisasi Mentor
1 2 3 4 5 6 7 8
5 Membuat poster 10 Dalam meminta Etika publik Dengan melakukan Dengan LINE
penyakit terbesar persetujuan kepada kegiatan poster 10 melakukan 15/11/ 2016
Meminta kepala puskesmas penyakit terbesar akan kegiatan Pukul 08:55
persetujuan saya bersikap ramah memberi kontribusi membuat poster WIB
kepada kepala dan sopan. terhadap visi dan misi 10 penyakit Disarankan
puskesmas nomor 4 mewujudkan terbesar akan untuk
sistem managemen meningkatkan mengisi foto
Membuat Membuat rancangan Akuntabilitas pembangunan kesehatan penguatan nilai dan bukti
rancangan poster dengan benar dan yang transfaran dan organisasi nomor fisik setiap
10 penyakit penuh tanggung akuntable. 1 dan 3 yaitu tahapan
terbesar jawab. Strategi melayani kegiatan
masyarakat
Memberikan Saya telah Anti korupsi (customer value
rancangan poster memberikan strategies) dan
ke percetakan rancangan poster ke Kerjasama (cross
percetakan dengan functional team)
mandiri tanpa
menyuruh orang lain.
1 2 3 4 5 6 7 8
Memeriksa ulang Memeriksa kembali Komitmen
poster yang telah poster yang telah di Mutu
di buat. buat agar poster
terlihat kreatifitasnya
tanpa ada kesalahan.

Menempelkan Menempelkan poster Nasionalisme

poster 10 penyakit di tempat yang mudah
terbesar di baca oleh semua
masyarakat
Kegiatan 4 Membuat Poster 10 Penyakit Terbesar
Waktu Pelaksanaan 29 Desember 2016
Daftar Lampiran Lampiran dan Foto Kegiatan
Dalam Pelaksanaan kegiatan ini ada nilai dasar yang melandasi antara lain :
1. Nilai Dasar Etika Publik
Dalam hal ini terkait dengan meminta persetujuan kepada kepala puskesmas dengan
ramah dan sopan dapat menjalin kerja sama yang baik.
2. Nilai Dasar Akuntabilitas
Dalam hal ini terkait dengan membuat rancangan dengan benar dan penuh tanggung
jawab akan terhindar dari kesalahan.
3. Nilai Dasar Anti Korupsi
Dalam hal ini terkait dengan memberikan rancangan poster ke percetakan dengan
mandiri tanpa menyuruh orang lain dapat menghemat biaya.
4. Nilai Dasar Komitmen Mutu
Dalam hal ini terkait dengan memeriksa kembali poster yang telah di buat agar poster
terlihat kreatifitasnya tanpa ada kesalahan.
5. Nilai Dasar Nasionalisme
Dalam hal ini terkait dengan menempelkan poster di tempat yang mudah di baca
oleh semua masyarakat dapat menambah pengetahuan tentang 10 penyakit terbesar di
kecamatan Aek Kuo.
Bukti Kegiatan
 Kegiatan/Tahapan Nilai-nilai Kontribusi Terhadap Penguatan Nilai-Nilai Paraf
No Output/Hasil Kegiatan Paraf Coach
Kegiatan Dasar Visi Misi Organisasi Organisasi Mentor
1 2 3 4 5 6 7 8
6 Membuat laporan Mempersiapkan Komitmen Dengan membuat Dengan membuat LINE
triwulan promkes bulan blangko laporan mutu laporan promkes per laporam promkes akan 14/11/ 2016
oktober, november dan promkes yang sudah triwulan akan meningkatkan Pukul 14:11
desember 2016 saya desain dengan memberi kontribusi penguatan nilai WIB
Mempersiapkan baik sehingga lebih terhadap visi dan misi organisasi nomor 3 Disarankan
blangko laporan efektif tanpa nomor 4 mewujudkan yaitu Kerjasama (cross untuk
promkes mengubah inti sistem managemen functional team). mengisi foto
laporan dari dinas pembangunan dan bukti
kesehatan. kesehatan yang fisik setiap
transfaran dan tahapan
Berkoordinasi dengan Berkoordinasi ke Etika public akuntable. kegiatan
program lain yang pemegang program
berkaitan pada yang lain dengan
laporan promkes ramah dan sopan.
1 2 3 4 5 6 7 8
Mencatat hasil Saya telah mencatat Akuntabilitas
laporan hasil laporan promkes
dengan benar dan
penuh tanggung
jawab

Memberikan hasil Memberikan laporan Nasionalisme

laporan pada petugas promkes kepada
TU petugas TU dan
bekerja sama untuk
memperbaiki laporan
jika ada yang harus di
revisi

Melaporkan kepada Melaporkan dengan

petugas sp2tp benar dan jujur Anti Korupsi
kepada petugas sp2tp.
Kegiatan 2 Membuat Laporan Triwulan Promkes Bulan
Oktober, November dan Desember 2016
Waktu Pelaksanaan 29 Desember 2016
Daftar Lampiran Lampiran dan Foto Kegiatan
Dalam Pelaksanaan kegiatan ini ada nilai dasar yang melandasi antara lain :
1. Nilai Dasar Komitmen Mutu
Dalam hal ini terkait dengan mempersiapkan blangko laporan promkes yang sudah di
desain dengan baik sehingga lebih efektif dan mudah dalam merekap laporan.
2. Nilai Dasar Etika Publik
Dalam hal ini terkait dengan berkoordinasi ke pemegang program yang lain dengan
ramah dan sopan dapat membina hubungan antar pemegang program lebih baik.
3. Nilai Dasar Akuntabilitas
Dalam hal ini terkait dengan mencatat hasil laporan promkes dengan benar dan penuh
tanggung jawab dapat terhindar dari kesalahan penulisan dan perekapan.
4. Nilai Dasar Nasionalisme
Dalam hal ini terkait dengan memberikan laporan promkes kepada petugas TU dan
bekerja sama untuk memperbaiki laporan jika ada yang harus di revisi.
5. Nilai Dasar Etika Publik
Dalam hal ini terkait dengan melaporkan dengan benar dan jujur kepada petugas
sp2tp dapat menghasilkan laporan yang benar dan sesuai.
Bukti Kegiatan
No Kegiatan/Tahapan Output/Hasil Kegiatan Nilai-nilai Kontribusi Terhadap Penguatan Nilai- Paraf Paraf Coach
Kegiatan Dasar Visi Misi Organisasi Nilai Organisasi Mentor
1 2 3 4 5 6 7 8
7 Melakukan tindakan Biodata pada rekam Akuntabilitas Dengan melakukan Dengan melakukan LINE
rawat luka di Poli medis yang terdahulu tindakan rawat luka akan tindakan rawat luka 15/11/ 2016
Umum. dilihat dengan benar. meningkatkan kontribusi akan meningkatkan Pukul 08:55
Menanyakan terhadap visi dan misi penguatan nilai WIB
biodata pasien. nomor 2 yaitu organisasi nomor 1 Disarankan
mendorong kemandirian yaitu Strategi untuk
Mempersilahkan Pasien dipersilahkan Etika Publik hidup sehat bagi keluarga melayani mengisi foto
pasien masuk ke masuk ke ruangan dan masyarakat di masyarakat dan bukti
ruangan. dengan sopan. wilayah kerjanya. (customer value fisik setiap
strategies). tahapan
Melakukan Tindakan rawat luka Nasionalisme kegiatan
tindakan rawat dilakukan tanpa
luka. memandang status
pasien.
1 2 3 4 5 6 7 8
Memastikan Memastikan luka Komitmen
kondisi luka. dalam keadaan bersih Mutu
dan kering agar lebih
efektif untuk
mempercepat
penyembuhan.

Menyerahkan Resep obat dari dokter Anti Korupsi

resep obat kepada diserahkan kepada
pegawai apotik. pegawai apotik dengan
jujur tanpa
mengurangi jenis dan
jumlah obat.
Kegiatan 4 Melakukan Tindakan Rawat Luka di Poli Umum
Waktu Pelaksanaan 22 Desember 2016
Daftar Lampiran Lampiran dan Foto Kegiatan
Dalam Pelaksanaan kegiatan ini ada nilai dasar yang melandasi antara lain :
1. Nilai Dasar Akuntabilitas
Dalam hal ini terkait dengan menanyakan biodata pasien terdahulu, akan
mempermudah perawat melakukan tindakan keperawatan selanjutnya.
2. Nilai Dasar Etika Publik
Dalam hal ini terkait dengan mempersilahkan pasien masuk ke ruangan dengan sopan
akan membangun komunikasi yang baik antara perawat dan pasien.
3. Nilai Dasar Nasionalisme
Dalam hal ini terkait dengan melakukan rawat luka tanpa memandang status pasien
akan menciptakan pelayanan yang sama terhadap setiap pasien.
4. Nilai Dasar Komitmen Mutu
Dalam hal ini terkait dengan memastikan kondisi luka dalam keadaan bersih dan
kering akan mempercepat proses penyembuhan luka.
5. Nilai Dasar Anti Korupsi
Dalam hal ini terkait dengan menyerahkan resep obat kepada pegawai apotik tanpa
mengurangi jenis dan jumlah, akan membuat pemberian obat yang tepat.
Bukti Kegiatan