Anda di halaman 1dari 16

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses


2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

3 Fasilitas parkir Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup


akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling

4 Fasilitas keamanan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal


Pagar)

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi Cukup jelas


(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat


6 Bangunan permanen tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,


8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain

9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,


diletakkan di depan bangunan Puskesmas

10 Ketersediaan papan nama Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan


didinding atau depan bangunan Puskesmas

11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan


administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat kerja Kepala Puskesmas

Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat


13 Ruangan rapat pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pemeriksaan pasien umum

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


17 Ruangan tindakan tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

20 Terdapat ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pemberian ASI

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat


21 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

22 Ruang farmasi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat


pelayanan kefarmasian

23 Ruangan persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pelayanan persalinan

24 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

25 Laboratorium Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat


pelayanan laboratorium

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat


26 Ruangan sterilisasi melakukan sterilisasi alat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi
Cukup jelas

29 Gudang umum
Cukup jelas

III. PRASARANA

30 Ventilasi ruangan
Cukup jelas

31 Sumber air bersih


Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll

Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah


32 Sistem pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)

33 Sumber daya listrik


Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk


komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
34 Sistem komunikasi komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

35 Sistem proteksi petir Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir

36 Alat pemadam kebakaran


Cukup jelas

37 Kendaraan Puskesmas Keliling Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

38 Kendaraan Ambulans Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat


maupun ambulans air

IV. PERALATAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (..%)


tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

- timbangan anak Ya/tidak

- senter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan


medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (..%)

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya/tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan


ibu tersedia Ya/tidak (..%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

- palu reflex Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya/tidak (..%)


anak tersedia

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya/tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan


43 Set pelayanan KB KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (..%)

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya/tidak

- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi


sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
44 Set imunisasi termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (..%)


tersedia

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri


45 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan


46 Set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

47 Set resusitasi bayi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan


48 Set perawatan pasca persalinan pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca


persalinan tersedia Ya/tidak (..%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan


gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
49 Set kesehatan gigi dan mulut lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut


tersedia Ya/tidak (..%)

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya/tidak

- kaca mulut Ya/tidak

- tangkai kaca mulut Ya/tidak

- pinset gigi Ya/tidak

- ekskavator Ya/tidak

- set pencabutan gigi dewasa

- set pencabutan gigi anak

- bein lurus kecil Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi


50 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

51 Set ASI Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


52 Set laboratorium laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (..%)


INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya/tidak

- sentrifuse Ya/tidak

53 Set farmasi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi


sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi


54 Set sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (..%)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Ya/tidak

- korentang Ya/tidak

55 Set Puskesmas Keliling Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan


56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat kesehatan masyarakat sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

57 Kit imunisasi Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk


pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai


58 Kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai


59 Kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai


Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (..%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu


sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
61 Kit Posyandu didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (..%)

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya/tidak

- timbangan dacin Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan


62 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

V. KETENAGAAN

Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal


63 Dokter atau DLP 1 orang

64 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

65 Perawat Tersedianya perawat minimal 5 orang

66 Bidan Tersedianya bidan minimal 4 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,


tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
67 Tenaga Kesmas kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi


68 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang

Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)


70 Tenaga gizi minimal 1 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis


71 Tenaga kefarmasian Kefarmasian) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM


72 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM


73 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin


75 Nomor Registrasi Puskesmas setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan


paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
76 Kepala Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas


mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


81 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
82 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


83 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


84 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,


melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


88 Melaksanakan pelayanan laboratorium ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0


Tempat, tanggal/bulan/tahun

Kepala Puskesmas ..

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP.
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS : Puskesmas CIBEUREUM
JENIS PUSKESMAS : Puskesmas DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1967
KECAMATAN : Cibeureum
KABUPATEN/KOTA : Kota Tasikmalaya
PROVINSI : Jawa Barat

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL


1 2 3 4

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 lokasi berada di daerah datar membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana

ada satu desa yang sulit untuk menjangkau puskesmas (desa Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
terpencil)
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

3 Fasilitas parkir 1 tertata dengan baik dan tidak menutup akses keluar masuk Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
kendaraan ambulans akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling

4 Fasilitas keamanan 1 lokasi dikelilingi pagar Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 lokasi terjauh dari SUTT Cukup jelas
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN

6 Bangunan permanen 1 bangunan puskesmas merupakan bangunan tetap/ permanen Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat
tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan puskesmas terpisah dari DTP dan poned bangunan yang punya fungsi lain

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,


8 Rumah dinas nakes 0 hanya terdapat 1 rumah dinas terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain

9 Lambang Puskesmas 0 terdapat lambang puskesmas dan diletakan didepan bangunan Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
puskesmas diletakkan di depan bangunan Puskesmas

10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan


didinding atau depan bangunan Puskesmas
papan nama puskesmas diletakan depan bangunan puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor 1 ruangan yang digunakan sebagai tempat pelaksanaan administrasi Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan
administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai


ruangan khusus untuk tempat kerja kepala puskesmas tempat kerja Kepala Puskesmas

13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat


ruangan yang digunakan sebagai tempat pertemuan dan kegiatan pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
lain dalam mendukung pelayanan kesehatan dalam mendukung pelayanan kesehatan

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
ruangan yang digunakan tempat untuk pendaftaran pasien dan tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
penyimpanan rekam medik

15 Ruangan tunggu 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pasien menunggu pelayanan
ruangan yang digunakan untuk tempat menunggu pasien

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pemeriksaan pasien umum
ruangan yang digunakan untuk tempat pemeriksaan pasien umum

17 Ruangan gawat darurat 0 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat


ruangan yang digunakan untuk tempat pelayanan gawat darurat pelayanan gawat darurat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
ruangan yang digunakan untuk tempat pelayanan kesehatan anak pelayanan kesehatan anak dan imunisasi
dan imunisasi

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
ruangan yang digunakan untuk tempat pelayanan kesehatan ibu dan pelayanan kesehatan ibu dan KB
KB

20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 ruangan yang digunakan untuk tempat pelayanan kesehatan gigi dan Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut mulut

21 Ruangan ASI 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


ruangan yang digunakan untuk tempat pemberian ASI tempat pemberian ASI

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat


22 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
ruangan yang digunakan sebagai tempat pemberian penyuluhan, dan konseling
promosi kesehatan, konsultasi dan konseling

23 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat


pelayanan kefarmasian
ruangan yang digunakan untuk tempat pelayanan kefarmasian

24 Ruangan persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pelayanan persalinan
ruangan yang digunakan untuk tempat pelayanan persalinan
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS : Puskesmas CIBEUREUM
JENIS PUSKESMAS : Puskesmas DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1967
KECAMATAN : Cibeureum
KABUPATEN/KOTA : Kota Tasikmalaya
PROVINSI : Jawa Barat

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL


1 2 3 4

25 Ruangan rawat pasca persalinan 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
ruangan rawat sebagai tempat tempat perawatan ibu pasca persalinan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


26 Ruangan tindakan 0 tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
ruangan yang digunakan untuk tempat menangani pasien tindakan medis.
medis
27 Ruangan rawat inap 1
ruangan yang diperuntukan pasien rawat inap Cukup jelas

28 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat


ruangan yang digunakan untuk tempat pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium

29 Ruangan sterilisasi 0 ruangan untuk menstrerilisasika alat Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat
melakukan sterilisasi alat

30 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pengolahan dan penyajian makanan
ruangan yang digunakan untuk mengolah dan menyajikan makanan
31 Kamar mandi 1
terdapat beberapa kamar mandi terpisah Cukup jelas

32 Gudang umum 1 tempat menyimpan barang-barang yang bersifat tidak spesifik di


puskesmas Cukup jelas

III. PRASARANA

33 Ventilasi ruangan 1
setiap ruangan terdapat ventilasi udara Cukup jelas

34 Sumber air bersih 1 sumber ai bersih terdapat dari sumur bor yang ada di Puskesmas
Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
35 Sistem pembuangan limbah 1 sarana/tempat untuk pembuangan limbah padat maupun cair cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)

36 Sumber daya listrik 1 terdapat 3 KWH yang menggunakan sistem pulsa


Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk


37 Sistem komunikasi 1 menggukanan telepon yang menggunakan kartu GSM komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

38 Sistem proteksi petir 0 sedang dalam pengajuan JKN November 2017 Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir

39 Alat pemadam kebakaran 1 terdapat beberapa alat pemadam kebakaran yang masih berfungsi
Cukup jelas

40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 terdapat 1 buah mobil kendaraan puskesmas keliling Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

41 Kendaraan Ambulans 0 terdapat 3 buah mobil kendaraan ambulans yang digunakan Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat
puskesmas dan ambulans desa maupun ambulans air

IV. PERALATAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS : Puskesmas CIBEUREUM
JENIS PUSKESMAS : Puskesmas DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1967
KECAMATAN : Cibeureum
KABUPATEN/KOTA : Kota Tasikmalaya
PROVINSI : Jawa Barat

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL


1 2 3 4

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
42 Set pemeriksaan umum 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya(80%)


tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- stetoskop Ya

- timbangan dewasa Ya

- timbangan anak Tidak

- senter Ya

- termometer Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan


medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
43 Terdapat set tindakan medis 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya (80%)

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya

- sumber oksigen siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya (80%)


ibu tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

- stetoskop dewasa Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- termometer Ya

- palu reflex Ya

- timbangan dewasa Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
45 Set pemeriksaan kesehatan anak 1 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya (80%)


anak tersedia

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya

- alat pengukur panjang bayi Ya

- stetoskop Ya
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS : Puskesmas CIBEUREUM
JENIS PUSKESMAS : Puskesmas DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1967
KECAMATAN : Cibeureum
KABUPATEN/KOTA : Kota Tasikmalaya
PROVINSI : Jawa Barat

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL


1 2 3 4

- termometer Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan


46 Set pelayanan KB 1 KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya (80%)

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya

- IUD Kit siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi


47 Set pelayanan imunisasi 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya (80%)


tersedia

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri


48 Set obstetri dan ginekologi 1 alat ada dan berfungsi dengan baik ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan


49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 alat ada dan berfungsi dengan baik ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

50 Set resusitasi bayi 1 alat ada dan berfungsi dengan baik Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan


51 Set perawatan pasca persalinan 1 pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya(80%)


persalinan tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan


gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
52 Set kesehatan gigi dan mulut 1 baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya (80%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya

- kaca mulut Ya

- tangkai kaca mulut Ya

- pinset gigi Ya

- ekskavator Ya

- set pencabutan gigi dewasa ya

- set pencabutan gigi anak ya

- bein lurus kecil ya


INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS : Puskesmas CIBEUREUM
JENIS PUSKESMAS : Puskesmas DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1967
KECAMATAN : Cibeureum
KABUPATEN/KOTA : Kota Tasikmalaya
PROVINSI : Jawa Barat

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL


1 2 3 4

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi


53 Set promosi kesehatan 1 Alat ada dan berfungsi dengan baik kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

54 Set ASI 0 Tidak Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


55 Set laboratorium 1 laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya (80%)

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya

- sentrifuse Ya

56 Set farmasi 1 ya Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi


sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi


57 Set sterilisasi 0 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya (80%)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Tidak

- korentang Ya

58 Set Puskesmas Keliling 1 Ya (alat berfungsi dengan baik) Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan


59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 Tidak kesehatan masyarakat sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

60 Kit imunisasi 1 Ya (alat berfungsi dengan baik) Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk
pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai


61 Kit UKS 1 Ya (alat berfungsi dengan baik) Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai


62 Kit UKGS 1 Ya (alat berfungsi dengan baik) Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai


Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
63 Kit bidan 1 didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya (80%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

- stetoskop dewasa Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- termometer Ya

- palu reflex Ya
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS : Puskesmas CIBEUREUM
JENIS PUSKESMAS : Puskesmas DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1967
KECAMATAN : Cibeureum
KABUPATEN/KOTA : Kota Tasikmalaya
PROVINSI : Jawa Barat

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL


1 2 3 4

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu


64 Kit Posyandu 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya (80%)

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya

- timbangan dacin Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan


65 Kit kesehatan lingkungan 1 Ya lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

V. KETENAGAAN

66 Dokter atau DLP 1 dokter terdapat 2 orang Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
2 orang

67 Dokter gigi 0 dokter gigi terdapat 1 orang Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

68 Perawat 1 Perawat berjumlah 8 orang Tersedianya perawat minimal 8 orang

69 Bidan 1 Bidan berjumlah 16 orang Tersedianya bidan minimal 7 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,


tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
70 Tenaga Kesmas 0 terdapat tenaga kesmas kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi


71 Tenaga kesling 1 terdapat tenaga Kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Terdapat ahli teknologi laboratorium medik Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang

73 Tenaga gizi 1 hanya terdapat 1 orang ahli gizi Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)
minimal 2 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis


74 Tenaga kefarmasian 1 terdapat tenaga kefarmasian Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM Rawat
Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM


75 Tenaga administrasi 1 Terdapat tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM


76 Pekarya 0 Terdapat tenaga pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 surat izizn puskesmas masih berlaku sd 18 oktober 2021 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku

78 Nomor Registrasi Puskesmas 1 445.9/IP.04190-BPMPTSP/10/2016 Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS : Puskesmas CIBEUREUM
JENIS PUSKESMAS : Puskesmas DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1967
KECAMATAN : Cibeureum
KABUPATEN/KOTA : Kota Tasikmalaya
PROVINSI : Jawa Barat

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL


1 2 3 4

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan


paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
79 Kepala Puskesmas 1 pendidikan tidak sesuai persyaratan Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

80 Memiliki struktur organisasi 1 struktur organisasi sesuai dengan PMK 75/2014 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas
mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 pelaksanaan sesuai dengan SK & SOP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 pelaksanaan sesuai dengan SK & SOP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 pelaksanaan sesuai dengan SK & SOP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


84 Melaksanakan pelayanan gizi 1 pelaksanaan sesuai dengan SK & SOP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
85 1 pelaksanaan sesuai dengan SK & SOP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


86 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 pelaksanaan sesuai dengan SK & SOP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


87 Melaksanakan UKP 1 pelaksanaan sesuai dengan SK & SOP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,


88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 pelaksanaan sesuai dengan SK & SOP melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 pelaksanaan sesuai dengan SK & SOP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 pelaksanaan sesuai dengan SK & SOP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 pelaksanaan sesuai dengan SK & SOP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 82.41758242


Tasikmalaya, ..... Agustus 2017

Kepala Puskesmas DTP MAMPU PONED CIBEUREUM

Drg. Titin Hajari


NIP : 197711222003122006