Anda di halaman 1dari 33

PROVINSI :

TAHUN (s/d bulan) :

Form 3 (Sumber Daya)


JUMLAH DESA

NO. KABUPATEN/KOTA Jml


JMLH DESA Jml Posyandu
Poskesdes

1 Err:518
2 Err:518
3 Err:518
4 Err:518
5 Err:518
6 Err:518
7 Err:518
8 Err:518
9 Err:518
10 Err:518
11 Err:518
12 Err:518
13 Err:518
14 Err:518
15 Err:518
16 Err:518
17 Err:518
18 Err:518
19 Err:518
20 Err:518
21 Err:518
22 Err:518
23 Err:518
24 Err:518
25 Err:518
26 Err:518
27 Err:518
28 Err:518
29 Err:518
30 Err:518
SA JUMLAH PUSKESMAS
PKM Perawatan
Jml Rumah Jml PKM Jml PKM Jml PKM
Jml Desa Tunggu Memiliki Dengan Jml PKM Melaks
Melaksanakan Kelahiran Total PKM MAMPU
Dokter JML Ruang PKRT Kelas Ibu
P4K PONED
Umum Bersalin Hamil
Rumah Sakit Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Se
RS Pemerintah RS Swasta
Jml PKM
Jml PKM Jml RS
Melaks Jml RS RSU
Mampu Mampu PKM
Supervisi Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA PPT/PKT Pemerintah
PP-KtP PONEK
Fasilitatif
ankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan

Jml Total Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan
Pustu Poskesdes Jml Total
DU PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan di PKM
Bidan Dukun Beranak

Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Jml


Jml
Di Desa Tinggal di Punya Dukun
Dukun
(BDD) Desa Bidan Kit Bermitra
Bulan : Januari
Mempunyai
K1
Jumlah Bumil Buku KIA
NO. PUSKESMAS Bumil
Penduduk Risti
Abs % Abs %

1 0 #DIV/0! #DIV/0!

2 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 0 #DIV/0! #DIV/0!

4 0 #DIV/0! #DIV/0!

5 0 #DIV/0! #DIV/0!

6 0 #DIV/0! #DIV/0!

7 0 #DIV/0! #DIV/0!

8 0 #DIV/0! #DIV/0!

9 0 #DIV/0! #DIV/0!

10 0 #DIV/0! #DIV/0!

11 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 0 #DIV/0! #DIV/0!

13 0 #DIV/0! #DIV/0!

14 0 #DIV/0! #DIV/0!

15 0 #DIV/0! #DIV/0!

16 0 #DIV/0! #DIV/0!

17 0 #DIV/0! #DIV/0!
18 0 #DIV/0! #DIV/0!

19 0 #DIV/0! #DIV/0!

20 0 #DIV/0! #DIV/0!

21 0 #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!


LAPORAN ANTENATAL CARE (ANC)
PUSKESMAS ALABIO
TAHUN 2016

Jml Bumil Jml Bumil


K4 Status T Bumil Mendapat Mendapat
Tablet Fe 1 Tablet Fe 3
T1 T2 T3 T4 T5 T2+
Abs % Abs % Abs %
Abs % Abs Abs Abs Abs Abs %

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!


DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI

NAKES MASY MATERNAL NEONATAL


ABS % ABS % ABS % ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!


LAP

Bulan : Januari
Persalinan Ditolong Na

BUMIL Risti
NO. DESA BULIN PN PN DI FASYAN
(20% Bumil)

Abs % Abs

1 #DIV/0!

2 #DIV/0!

3 #DIV/0!

4 #DIV/0!

5 #DIV/0!

6 #DIV/0!

7 #DIV/0!

8 #DIV/0!

9 #DIV/0!

10 #DIV/0!

11 #DIV/0!

12 #DIV/0!

13 #DIV/0!

14 #DIV/0!
15 #DIV/0!

16 #DIV/0!

17 #DIV/0!

18 #DIV/0!

19 #DIV/0!

20 #DIV/0!

21 #DIV/0!

22 #DIV/0!

23 #DIV/0!

24 #DIV/0!

25 #DIV/0!

26 #DIV/0!

27 #DIV/0!

28 #DIV/0!

29 #DIV/0!

30 #DIV/0!

31 #DIV/0!

32 #DIV/0!

33 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0
TOTAL
LAPORAN PERSALINAN DAN NIFAS
PUSKESMAS ALABIO
TAHUN 2016

long Nakes (PN) Kunj


Persalinan Ditolong Komplikasi Maternal
PN DI NON VIT A NIFAS
FASYANKES Non Nakes Ditangani (PK) KF1
FASYANKES

% Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!


Kunjungan Nifas (KF)

KF2 KF3

Abs % Abs %

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
LAPORAN KEMATIAN IBU
PUSKESMAS SUNGAI MALANG
TAHUN 2016

JANUARI

JML BAYI
SEBAB KEMATIAN IBU
BB Normal

JUMLAH GGN
SISTEM
NO. DESA KEMATIA PEREDAR
N IBU GGN
HIPERTEN AN
METABOL
PERDARA SI DLM INFEKSI DARAH
IK (DM,
LAIN2 KETERAN L P
HAN KEHAMIL (JANTUN GAN
DLL)
AN G,
STROKE,
DLL)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN IBU
SUNGAI MALANG
UN 2016

JML BAYI LAHIR HIDUP JML BAYI LAHIR MATI IUFD

BBLR
JML
KAB/KOT
A
MELAKSA
Total L P Total L P Total NAKAN
L P AMP

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN AN
PUSKE
TA

JANUARI

Hb KEK Protein urin

NO. DESA
Anemia Diperiksa KEK (LiLA
Anemia
Diperiksa Hb < 23,5 Diperiksa Positif (+)
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) LiLA cm)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
26

27

28

29

30

31

32

33

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
N ANTE NATAL TERPADU
USKESMAS ALABIO
TAHUN 2016

Integrasi Program
Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Keham
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
>140 Datang ditawark Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa GDg/dl mendapa Diperiksa Malaria
Hasil Tes Mendapa Persalinan Persalinan
dengan an Tes dites HIV HIV (+) tkan Mikrosko
t ART Pervaginam Perabdomi (+)
HIV(+) HIV nam (SC) kelambu pis/RDT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)

Ibu Hamil
mendapatkan
Kina/ ACT
0
Integrasi Program
Pencegahan Hepa
TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Kehami

Ibu Hamil IbuHasil


Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Tes
diperiksa Dahak Obat** diperiksa diperiksa Hasil Tes IMS diobati diperiksa
Ankylostoma Ankylostoma diobati
Dahak IMS (+) Hepatitis B
TB(+) (+)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pelaksanaan kelas ibu hamil
Pencegahan Hepatitis B dalam
Kehamilan Jumlah
Jumlah Ibu suami/kelua Jumlah
Jumlah Kelas
Puskesmas yang Ibu Hamil Hamil yang bidan yang
Ibu Hamil Ibu Hamil melaksanakan rga yang melakukan
mengikuti
Hasil Tes yang mengikuti
kelas ibu hamil terbentuk kelas ibu kelas ibu
Hep B (+) diobati hamil kelas ibu hamil
hamil
0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN KELUARGA BERENCANA (KB)
PUSKESMAS SUNGAI MALANG
TAHUN 2016

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana

KB Pasca KB Pasca Persal


NO. DESA Jumlah Jumlah KB Baru KB Aktif PUS 4T Ber KB Komplikasi Kegagalan Drop out
Bulin Persalinan Nakes
PUS PUS 4T
abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs %

1 Sungai Malang 998 88 119


2 Tigarun 125 70 42
3 Sungai Baring 70 4 42
4 Harus 163 36 24
5 Harusan 46 97 23
6 Paliwara 228 33 22
7 Palampitan Hulu 480 19 13
8 Palampitan Hilir 600 31 31
9 Kota Raden Hulu 285 18 25
10 Kota Raden Hilir 217 65 11
11 Kambang Kuning 287 35 8
12 Pasar Senin 560 48 11
13 Kandang Halang 433 125 44
14 Rantawan 432 231 47
15 Muara Tapus 209 30 50
16 Datu Kuning 171 20 37
17 Tapus 281 150 23
18 Pinang Habang 240 12 11
19 Danau Cermin 256 178 15
20 Mawar Sari 77 22 11
21 Pinang Kara 120 105 9
TOTAL 6,278 1,417 618
PROVINSI
TAHUN (s/d bulan)

PUSKESMAS
NO. KABUPATEN/KOTA BIDAN TERLATIH APN MELAKUKAN ORIENTASI
P4K

1 Sei.Karias
2 Sei.Malang
3 Sei.Turak
4 Haur Gading
5 Guntung
6 Amt.Selatan
7 Babirik
8 Danau Panggang
9 Sapala
10 Alabio
11 Pasar Sabtu
12 Banjang
13 Paminggir
TOTAL - -
:
:

PUSKEMAS MAMPU
MEMBERIKAN
PELAYANAN
PERTOLONGAN
PERSALINAN

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13