Translated Journal from New England Journal of Medicine

Kontrasepsi Darurat
Seorang wanita 19 tahun menelpon dokter untuk meminta saran. Dia tidak ingin
memiliki anak dalam beberapa tahun ini tetapi dia punya masalah dalam penjadwalan
tanggal minum pil KB dan sekali-kali pernah tidak meminumnya sama sekali. Dia
sudah menghabiskan pil KB terakhir 2 minggu lalu dan tadi malam dia berhubungab
seksual dengan teman lelakinya tanpa menggunakan kontrasepsi. Apa yang dapat
direkomendasikan sebagai seorang dokter untuk menghindari faktor resiko terjadinya
kehamilan pada wanita tersebut?

Masalah Klinis

Kehamilan yang tidak diinginkan sangat sering terjadi, Pada tahun 2008. Data-data pada
tahun tersebut menyatakan setengah dari 6,8 juta kehamilan di Amerika Serikat adalah
kehamilan yang tidak diinginkan. Dalam teori, kehamilan yang tidak diinginkan dapat
dihindari dengan penggunaan kontrsepsi sebelum atau saat berhubungan seksual. Beberapa
metode dari kontrasepsi mempunyai tingkat efikasi yang tinggi : Penggunaan 1 tahun alat
kontrasepsi dengan rutin dan benar, jenis hormone, ataupun IUD ( intra uterine device)
diperkirakan mempunyai tingkat kegagalan hamper 0,5% pada wanita, dengan kondom
sekitar 2%. Bagaimanapun juga dari segi psikologi, pendidikan, keuangan, alasan sosial
menjadi faktor dalam keberhasilan penggunaan kontrasepsi. Mayoritas dari kehamilan yang
tidak diinginkan di Amerika Seriakt, 95% terjadi pada wanita yang menggunakan
kontrasepsi secara tidak teratur, tidak benar atau tidak menggunajan sama sekali.

Strategi dan Bukti

Kontrasepsi darurat bentuk pil.

Kontrasepsi darurat bentuk pil adalah yang paling sering digunakan. 2 bentuk sediaan dapat
ditemukan di Amerika Serikat : Ulipristal asetat (30mg) dan levonogestrel (1,5mg). Dalam
percobaan klinis dengan lebih dari 18.000 peserta wanita, angka kejadian kehamilan setelah
menggunakan 1 atau 2 jenis sediaan yaitu 0-6.5%. Interpretasi angka tersebut menimbulkan
permasalahan dikarenakan kejadian kehamilan tanpa penggunaan kontrasepsi darurat tidak
dinilai secara langsung. Diperkirakan hal tersebut terjadi berdasarkan pada siklus menstruasi
dimana partisipan berhubungan seksual dengan menggunakan 1 dari dua bentuk sediaan
tersebut terbukti menghambat kehamilan 40 sampai 90%. Jenis sediaan ini secara besar telah
digantikan oleh janis sediaan yang mengandung kombinasi kontrasepsi oral bentuk pil, yang
dimana lebih tidak efektif dan terdapat efek samping mual yang lebih dominan.

Sebuah penelitian meta-analysis dari dua jenis sediaan yang secara langsung
membandingkan ulipristal dengan levonogestrel mengindikasikan bahwasanya ulipristal
secara signifikan lebih efektif ealaupun perbedaannya hanya sedikit.

Kontrasepsi Darurat (Key Clinical Points)

Kontrasepsi darurat diindikasikan untuk mencegah kehamilan yang tidak diinginkan
setelah berhubungan seksual tanpa pengaman.
2 jenis oral kontrasepsi sudah tersedia. Ulipristal dilaporkan lebih efektif
dibandingkan levonogestrel, walaupun hanya terdapat sedikit perbedaan. Kedua jenis
tersebut harus dikonsumsi secepat mungkin setelah berhubungan seksual walaupun
dari tingkat efikasinya dapat digunakan sampai 4-5 hari setelah berhubungan seksual.
Walaupun tidak ada kontraindikasi, di Amerika Serikat pembelian Ulipristal
membutuhkan resep dan tidak semua ahli farmasi memilikinya, sedangkan
Levonogestrel tersedia secara bebas.
Beberapa data walaupun tidak semua mengatakan efek Levonogestrel tereduksi pada
pasien dengan obesitas.
Metode yang paling efektif dari kontrasepsi darurat ialah IUD ( intra uterine device) ,
yang dimana paling efektif menghindari risiko kehamilan yang diambil dari hasil
beberapa penilitian terhadap orang yang berhubungan seksual tanpa pengaman dan
dapat digunakan sampai sekitar 10 tahun.
Menggunakan metode kontrasepsi berkelanjutan setelah penggunaan kontrasepsi
darurat adalah penting untuk melanjutkan penundaan kehamilan.

Sebagai contoh setelah melewati 72 jam pasca hubungan seksual, insiden kehamilan
sekitar 1,4% pada wanita yang menggunakan Ulipristal dan 2,2% pada wanita yang
menggunakan Levonogestrel. Walaupun dengan odds ratio 0,58 (95% confidence interval,
0,33 to 0,99), perbedaan hanya sekitar 0,8%.
 Jenis Levonogestrel masih efektif untuk sekitar 4-5 hari setelah berhubungan seksual
tetapi lebih baik secepat mungkin setelah berhubungan. Data jenis Ulipristal tidak
menurunkan efektifitas sampai 120 jam setelah berhubungan seksual. Bagaimanapun juga
secara luas kedua obat ini sangat baik untuk mencegah kehamilan, tetapi bagi wanita yang
tidak mengetahui masa suburnya penggunaan harus tetap hati-hati.

Walaupun sudah diketahui efek samping dari kedua jenis kontrasepsi oral darurat
tersebut. Tidak ada data yang menunjukkan efek samping yang serius apalagi kematian. 2
penelitian secara acak menunjukkan efek samping yang hampir sama, yang paling sering
terjadi sakit kepala (19%), nyeri haid (13 sampai 14%), mual (11 sampai 13%) dan ganguan
mesntruasi (24%). Gejala-gejala ini tidak bisa dijadikan patokan efek samping terapi secara
langsung diakarenakan penelitian ini tidak menggunakan kontrol placebo.

Penelitian yang berlangsung beberapa dekade lalu belum dapat menemukan efek
samping penggunaan levonogestrel selama kehamilan ataupun sang ibu dan bayinya. 2
penelitian yang membandingkan total dari 357 wanita yang sudah menggunakan
levonogestrel sebagai kontrasepsi darurat selama siklus kehamilan dengan wanita yang tidak
menggunakan menunjukkan perbedaan yang signifikan. 2 tahun pantauan pada penelitian ini
tidak menunjukkan gangguan baik fisik ataupun mental pada bayi yang dilahirkan oleh ibu
yang menggunakan levonogestrel ataupun tidak. Peninjauan ulang dari 136 penelitian
menunjukkan ketika penggunaan rejimen ini gagal, kejadian kehamilan ektopik tidak lebih
besar dari populasi umum. Data pada penggunaan ulipristal selama kehamilan sangat
terbatas, tetapi kombinasi data dari penyebaran data setelah obat terjual dan penelitian klinis
menunjukkan diantara 232 wanita hamil tidak ada efek teratogenik yang ditemukan.

Tidak ada data spesifik yang tersedia terkait interaksi antara obat kontrasepsi darurat
oral dengan obat lain, tetapi jenis obat yang dapat mereduksi efek dari beberapa obat
kontrasepsi hormonal yang lain dapat diasumsikan sebagai efek dari salah satu obat
kontrasepsi tersebut. Sebagai contoh, ulipristal adalah bentuk antiprogestin, hal tersebut dapat
menimbulkam interaksi dengan hormon progestin pada obat kontrasepsi lain. Sejalan dengan
hal tersebut, jika seorang wanita menggunakan obat ulipristal lalu menggunakan obat
kontrasepsi yang mengandung progestin, tingkat efek dari kedua obat itu dapat menurun.
Penggunaan dua obat kontrasepsi darurat secara bersamaan memang tidak bijak, dan juga
penggunaan kontrasepsi hormonal harus ditunda setelah penggunaan ulipristal juga tidak
direkomendasikan.
 Levonogestreal tersedia di beberapa Negara tanpa harus menggunakan resep. Di USA
levonogestrel dosis 1,5mg dalam 1 tablet dijual secara bebas dan dapat dibeli segala umur.
Walaupun jenis ulipristal dapat dijual bebas di Eropa, tetap harus menggunakan resep di
USA, dan juga penggunaan jenis ini sangat terbatas.

Kontrasepsi darurat oral jenis pil sangat berguna dalam menunda kehamilan setelah
sekali berhubungan seksual tanpa pengaman, tetapi dari sudut pandang kesehatan masyarakat,
peningkatan kemampuan dari kontrasepsi oral darurat dapat menghasilkan data penurunan
yang dapat dijadikan patokan dari kejadian kehamilan yang tidak diinginkan. Walaupun
secara dini, akses bebas untuk mendapatkan obat dan konseling oleh dokter, wanita yang
tidak menggunakan kontrasepsi oral darurat tetap menjadi indikasi keharusan pemakainan.
Sebuah analisis dari penelitian mengarah bahwa beberapa wanita yang mempunyai akses
bebas dan tanpa hambatan untuk mendapatkan kontrasepsi oral darurat dimungkinkan lebih
sering berhubungan seksual dengan beberapa penggantian alat kontrasepsi untuk dapat
mencegah kehamilan. Bagaimanapun juga penelitian secara acak tidak mendapatkan bukti
bahwa semakin meningkatnya konsumsi kontasepsi oral darurat semakin juga meningkatkan
angka kejadian kehamilan yang tidak diinginkan dan juga penyakit menular seksusal.

Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

Bentuk yang paling efektif daru kontrasepsi darurat adalah AKDR. Tinjauan ulang
dari 42 penelitian menunjukkan bahwa, dari 7034 wanita yang memakai AKDR sampai 10
hari setelah berhubungan seksual tanpa pengaman, hanya 0,09% kehamilan yang bisa terjadi.
Beberapa penelitian lain menunjukkan AKDR lebih efektif untuk kontrasepsi darurat dan
dapat digunakan kapan saja jika kehamilan tidak terjadi. Keuntungan utama dari AKDR
dibandingkan obat oral bentuk pil ialah AKDR dapat menjadi alat penunda kehamilan
selama10 tahun. Keuntungan ini juga sangat tergantung, dari beberapa penelitian penggunaan
AKDR hanya setengah dari jumlah wanita pengguna kontrasepsi oral.

Hampir seluruh wanita dapat menggunakan dengan aman bentuk AKDR sebagai alat
kontrasepsi dan kontraindikasinya hanya kehamilan, keganasan pada traktus genitalia,
kelainan bentuk uterus yang dapat menggangu penempatan AKDR, alergi tembaga,
mucopurulent cervicitis, pelvic inflammatory disease, serta beberapa infeksi Chlamydia atau
Gonorrhea. Kondisi tersebut juga tidak mengikat, dapat ditinjau dari anamneses,
pemeriksaan dan jika terindikasi lakukan tes kehamilan atau tes untuk infeksi mulut rahim
jika dibutuhkan. Insidensi penyakit radang panggul setelah pemasangan AKDR ialah kurang
dari 5% walaupun pemasangan setelah adanya infeksi. Walaupun pemasangan AKDR
meningkatkan insidensi infeksi tapi tidak seluruhnya terdata. Dua data yang ada dari
pemakaian AKDR dan juga kontrasepsi oral darurat dari 2160 wanita tidak didapat adanya
penyakit radang panggul yang terdeteksi.

Hasil survey dari beberapa wanita yang ingin menggunakan kontrasepsi darurat di
USA menunjukkan 12 sampai 15% lebih tertarik ke AKDR jika tersedia. Bagaimanapun juga
mempunyai efek tersendiri. Pemasangan dapat tidak nyaman, beberapa wanita mengalami
perdarahan dan nyeri pada saat pemasangan. Satu data yang dirilis pemasangan AKDR yang
diambil dari pemasangan di klinik umum, pemasangan AKDR tidak berhasil sekitar 18%
wanita, porsi ini lebih tinggi dari data yang dilaporkan di penelitian klinis dari pemakaian
AKDR untuk kontrasepsi rutin. Penjelasan dari data tersebut belum sepenuhnya dapat
dijelaskan. Secara klinis, harga yang lebih tinggi untuk AKDR sekitar $975 menjadi masalah
utama untuk tidak digunakannya alat ini, dibandingkan dengan levonogestrel sekitar $40
sampai $50 dan untuk ulipristal sekitar $50 termasuk biaya konsultasi. Di USA, Penyedia
jasa kesehatan seharusnya memasukan AKDR dalam asuransi kesehatan. Kunci utama dalam
hambatan penggunaan AKDR ialah kurangnya kesadaran antara wanita dan penyedia obat
mengenai pilihan ini. Pemasangan juga harus dilakukan oleh orang yang sudah terlatih.
Penggunaan levonogestral dan efeknya dalam rahim belum sepenuhnya terevaluasi sebagai
alat kontrasepsi darurat.

Keadaan yang membuat ketidakpastian

Berat badan dan efikasi pil kontrasepsi darurat

Beberapa regulasi sudah menunjukkan perhatian pada efek obat terhadap berat badan
dari penggunaan kontrasepsi oral darurat bentuk pil. Pada November 2013, Pemerintah di
Negara-negara Eropa menerima permohonan dari perusahaan obat levonogestrel mengenai
pernyataan dari label obat bahwasanya,Efikasi obat dapat menurun pada wanita dengan
berat lebih dari 75kg, dan levonogestrel tidak berfungsi sama sekali pada wanita yang lebih
dari 80kg.
 Pemerintah Kanada juga mengabulkan permintaan yang sama pada Maret 2004.
Keputusan ini berdasarkan pada dua penelitian secara acak mengenai tingkat efikasi obat
pada wanita yang berhubungan seksual tanpa pengaman dalam 3 sampai 5 hari dengan
menggunakan levonogestrel atau ulipristal sebagai kontrasepsi darurat. Analisa gabungan dari
1731 wanita yang menggunakan levonogestrel cenderung menunjukkan peningkat kejadian
kehamilan dengan peningkatan berat badan. Tingkat kejadian kehamilan wanita dengan berat
65 kg kurang dari 1,5% dan tingkat kejadian kehamilan pada wanita 75 kg sekitar 6%.
Tingkat kejadian kehamilan pada wanita dengan berat badan sekitar setidaknya 75 kg adalah
sama dengan tingkat kejadian kehamilan pada wanita yang tidak menggunakan alat
kontrasepsi darurat sewaktu berhubungan tanpa pengaman (5,4%).

Berbeda dengan data yang lain, data dari empat penetilian secara acak lainnya yang
dilakukan oleh WHO yang mempelajari penggunaan levonogestrel dengan mengikut sertakan
6800 wanita di 16 negara menunjukkan tidak ada hubungannya jekadian kehamilan dengan
berat badan berlebih (Festin M, WHO : Personal Communication). Alasan untuk penjelasan
tersebut belum sepenuhnya jelas. Dalam satu penelitian yang diterima oleh pemerintah Eropa
dan juga mungkin diterima oleh WHO, berat badan pasien tidak terhitung secara baik. Tiga
dari penelitian WHO, kehamilan sudah terlapor secara sendirinya, dan penelitian keempat
mempunyai tingkat kehamilan yang rendah, hal tersebut meningkatkan fokus kepada
ketidakjelasan. Analisa data dari kedua sudut pandang mempunyai potensi diluar yang
diteliri, tapi kemungkinan bahwa wanita dengan berat badan rendah mempunyai perbedaan
risiko kehamilan dibandingkan dengan wanita dengan berat badan lebih tinggi atau
menggunakan pengobatan yang berbeda tidak dapat dijadikan sebagai krteria ekslusi. Lebih
jauh lagi, dikarenakan risiko kehamilan tanpa adanya terapi dapat dengan mudah diketahui
dan kepastian dari kesimpulan yang telah dicapai pemerintah Eropa yang mengatakan bahwa
ketidakefektivan terapi pada pasien wanita berat badan berlebih adalah masih
dipertanyakan.

Pada Juli 2014, Badan Kesehatan Eropa telah menyelesaikan tinjauan dari kedua sisi
dari data dan kesimpulan dimana data yang tersedia sangat terbatas dan tidak mencukupi
untuk menyimpulkan dengan jelas bahwa efek dari penggunaan kontrasepsi tereduksi dengan
peningkatan berat badan dan dari rujukan dari beberapa pernyataan harus duhapuslan dari
label yang sudah dirubah. Badan pengawas obat dan makanan di USA sudah melakukan
tinjauannya sendiri. Analisa data dari wanita yang menggunakan ulipristal menunjukkan
peningkatan tingkat kehamilan diantara wanita yang obesitas dibanding yang berat badan
rendah, tapi perbedaannya tidak signifikan. Tingkat kehamilan secara substansi lebih rendah
diantara wanita obes yang menggunakan ulipristal disbanding wanita obes yang
menggunakan levonogestrel.

Kontrasepsi oral darurat bentuk pil untuk kontrasepsi rutin

Kontrasepsi darurat ditujukan untuk digunakan untuk menanggulangi fungsi

kontrasepsi yang tidak menggunakan pengaman sewaktu berhubungan seksual.
Bagaimanapun juga, beberapa wanita lebih tertarik menggunakan kontrasepsi oral sebagai
kontrasepsi primer karena lebih mudah untuk diingat, dan digunakan hanya sewaktu
dibutuhkan, juga dapat digunakan sebelum berhubungan seksual dan dapat digunakan secara
keseluruhan dan dikontrol oleh wanita tersebut tanpa harus diketahui pasangan seksualnya,
jika dibutuhkan. Penelitian yang sudah dilakukan beberapa dekade belakangan ini
mengarahkan bahwa pemakaian rutin dari 0.75 mg levonogestrel tepat sebelum melakukan
hubungan seksual dapat mereduksi kejadian kehamilan yang tidak diinginkan. Dalam 10
penelitian investigative dalam menetapkan strategi, kombinasi tingkat kehamilan 5,1% dalam
100 wanita per tahun. Hasil tersebut hampir sama dengan wanita yang menggunakan metode
kontrasepsi coitusdependent (kondom, diafragma dan spermisida), walaupun belum ada
penelitian dalam memperbandingkan hasil tersebut. Hasil yang berbeda, beberapa penelitian
menginvestigasi penggunaan (0,75 mg) sebagai bentuk kontrasepsi rutin menunjukkan
tingkat kehamilan yang lebih tinggi sekitar 22 kehamilan per 100 wanita per tahun.

Penelitian ini mengikutsertakan 72 wanita tetapi lebih sedikit dibandingkan penelitian

sebelumnya. Jumlah mean dari jumlah pil yang dikonsumsi per bulan oleh wanita dari
penelitian sekitar 4. Tidak ada efek samping serius terkait levonogestrel dalam penelitian ini.
Efek samping yg utama ialah ketidakteraturan siklus menstruasi. WHO sudah menyelesaikan
penelitian lain mengenai penggunaan levonogestrel (1,5 mg) sebagai kontrasepsi rutin (WHO
International Controlled Trials Registry Platform number, ACTRN12611001037998) yang
hasilnya akan dirilis pada petengahan tahun ini.

Promosi Penggunan Kontrasepsi Rutin

Melakukan hubungan seksual tanpa pengaman tepat setelah penggunaan dari

kontrasepsi darurat jenis oral sangat erat hubungannya dengan risiko kehamilan. Banyak
wanita menggunakan levonogestrel yang di beli langsung di took, strategi promosi pemakaian
kontrasepsi sangat dibutuhkan tanpa harus bertemu secara langsung dengan dokter. Sudut
pandang pendekatan dari segi farmasi yang sudah diteliti, dalam satu penelitian membagikan
kupon untuk kontrasepsi darurau jenis oral bentuk pil tidaklah efektif. Dalam penelitian
lainnya penyediaan secara langsung dari alat kontrasepsi darurat jenis pil atau menawarkan
akses cepat untuk mendapatkannya untuk perencanaan keluarga secara klinis meningkatkan
penggunaan dari keefektivan. Kontrasepsi dari 6 sampai 8 minggu setelahnya. Penelitian
lebih lanjut sangat diperlukan dalam mengevaluasi strategi untuk meningkatkan penggunaan
secara rutin setelah penggunaan kontrasepsi oral darurat dan akses mudah untuk pemasangan
IUD sebagai kontrasepsi daruray. Sebagai tambahan, data untuk potensi interaksi diantara
ulipristal dan jenis kontraspesi progestin lainnya sangat berguna sebagai rekomendasi
panduan sebagai contoh metode setelah penggunaan ulipristal tanpa menurunkan keefektivan
dari metode lainnya.

Panduan

Panduan tentang penggunaan kontrasepsi darurat sudah dipublikasikan oleh International

Consortium for Emergency Contraception,The Faculty of Sexual and Reproductive
Healthcare dan American College of obstetricians and gynecologist. Informasi dalam
pembahasan ini secara umum sejalan dengan panduan tersebut.

Kesimpulan dan Saran

Dikarenakan wanita yang dijelaskan dalam tinjauan ini adalah seseorang yang
berhubungan seksual tanpa pengaman dan tidak menginginkan kehamilan, pihak peninjau
melakukan konsultasi kepada wanita tersebut tentang penggunaan pilihan alat kontrasepsi
secara luas. AKDR adalah pilihan paling efektif dan dibandingkan kontrasepsi oral jenis pil.
AKDR hampir mengeliminasi semua risiko kehamilan yang didahului oleh hubungan seksual
tanpa pengaman dan dapat bertahan sampai 10 tahun. Lebih jauh lagi, begitu AKDR
digunakan, kita tidak perlu terlalu khawatir untuk mengontrol. Jika pasien tidak ingin atau
tidak memilih AKDR adalah hak dari pengguna, wanita tersebut disarankan menggunakan
jenis pil. Penelitian lebih menganjurkan ulipristal karena lebih efektif menghambat kehamilan
tetapi dengan perbedaan yang kecil. Kekurangannya ialah ulipristal sulit didapat dan tidak
semua farmasi menyediakannya. Berdeda dengan levonogestrel yang tersedia secara bebas.