Anda di halaman 1dari 178

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesm


Puskesmas : UPTD Puskesmas Cibeureum
Kab./Kota : Tasikmalaya
Tanggal : 1 Agustus 2017
Surveior
:

SKOR
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan


EP 1. 10 10
berdasarkan prioritas

2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan


EP 2 10 10
jadwal pelayanan.

3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan


EP 3 5 10
masyarakat.

4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan


EP 4 masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau 5 10
kegiatan lainnya.

5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun


berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
EP 5 melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang 10 10
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
EP 5 melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang 10 10
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan


Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan
Ep 6 10 10
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan
tugas pokok Puskesmas

50 60 83%

SKOR
Kriteria 1.1.2. Elemen Penilaian SKOR Maksimal

1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif


untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja
EP 1. 10 10
pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas

2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan


EP 2 10 10
masyarakat tentang mutu pelayanan

3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat


EP 3 terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan 5 10
kepuasan bagi pengguna pelayanan.

25 30 83%

SKOR
SKOR Maksimal
Kriteria 1.1.3. Elemen Penilaian

1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan


EP 1 upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan 5 10
ditanggapi untuk perbaikan

2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan


EP 2 pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan 10 10
sumber daya

3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam


pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam
EP 3 10 10
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna
pelayanan.
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam
EP 3 10 10
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna
pelayanan.

25 30 83%

SKOR
Kriteria 1.1.4. Elemen Penilaian SKOR Maksimal

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun


EP 1 berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, 10 10
melalui analisis kebutuhan masyarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan
EP 2 10 10
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 10 10

4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari


EP 4 10 10
berbagai Upaya Puskesmas.

5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan


EP 5 Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan 10 10
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

50 50 100%

SKOR
Kriteria 1.1.5. Elemen Penilaian SKOR Maksimal

EP 1 10 10

2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring


EP 2 dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil 10 10
pelayanan.

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring


penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik
EP 3 10 10
oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan
EP 4 10 10
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.

40 40 100%

SKOR
Kriteria 1.2.1 Elemen Penilaian SKOR Maksimal

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan


Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
EP 1 10 10
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat

2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis


pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
EP 2 5 10
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
tersebut.

15 20 75%

SKOR
Kriteria 1.2.2. Elemen Penilaian SKOR Maksimal

1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program


maupun lintas sektoral mendapat informasi yang
EP 1 5 10
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi
dan kegiatan Puskesmas

2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang


jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan
EP 2 5 10
dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada masyarakat dan pihak terkait.

10 20 50%

SKOR
Kriteria 1.2.3. Elemen Penilaian SKOR Maksimal

1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna


EP 1 5 10
pelayanan
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
EP 2 kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh 5 10
pelayanan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. 5 10

4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam


EP 4 penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses 5 10
terhadap masyarakat.

5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi


Ep 5 5 10
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.

Ep 6 5 10
30 60 50%

SKOR
Kriteria 1.2.4. Elemen Penilaian SKOR Maksimal

1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan


EP 1 10 10
Puskesmas.

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. 10 10

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan


EP 3 10 10
rencana yang disusun
30 30 100%

SKOR
Kriteria 1.2.5. Elemen Penilaian SKOR Maksimal

1. Ada koordinasi dan integrasi dalam


penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas
EP 1 5 10
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan pelayanan.

2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan


EP 2 10 10
kegiatan didokumentasikan.
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
EP 3 pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian 0 10
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang
kembali

4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang


EP 4 potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan 0 10
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.

5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten


mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan
EP 5 0 10
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.

6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan


EP 6 0 10
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.

7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk


EP 7 meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi 0 10
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk


EP 8 0 10
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan

9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam


EP 9 10 10
pelaksanaan kegiatan pelayanan

10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib


administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
EP 10 10 10
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak
terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.

11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari


EP 11 10 10
pimpinan Puskesmas
45 110 41%

SKOR
Kriteria 1.2.6. Elemen Penilaian SKOR Maksimal

1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima


keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan,
EP 1 10 10
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi,
EP 2 10 10
dianalisa, dan ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
EP 3 10 10
keluhan dan umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan
EP 4 10 10
balik.
40 40 100%

SKOR
Kriteria 1.3.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja


yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
EP 1 10 10
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas

2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan


EP 2 kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 10 10
pelayanan Puskesmas

3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan


EP 3 10 10
penilaian kinerja

4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan


Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam
EP 4 mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target 10 10
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara


periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil
EP 5 10 10
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas

50 50 100%
SKOR
Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR Maksimal

1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan


EP 1 10 10
diumpan balikkan pada pihak terkait

2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan


EP 2 acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga 10 10
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain

3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk


EP 3 10 10
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas

4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk


EP 4 10 10
perencanaan periode berikutnya

5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya


EP 5 10 10
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

50 50

Total Skor 460


Total EP 590
CAPAIAN 77.97%
elenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

a. SK Ka Puskesmas tentang jenis pelayanan yg disediakan


(PMK
Upaya 75.2014).
Kesehatan: Perorangan Rawat Jalan (Ruangan
Pengobatan Umum. Tindakan,, KIA,KB dan Imunisasi, Gigi
dan mulut, Laktasi,,
Pelayanan Promosi, Farmasi, Laboratorium)
Gawat Darurat
Rawat Inap (one day care)
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
Esesntial (5 program)
-
Pengembangan
b. Surat Undangan Analisis Kebutuhan Masyarakat Dan
Proritas layanan yang perlu di sediakan
- Daftar Hadir
Notulen hasil pertemuan
brosur dan papan pengumuman poster

Ada informasi jenis pelayanan dalam bentuk Billboard,


Banner, Papan pengeumuman, Leaflet tetapi tidak lengkap
atau tidak ada informs ttg jadwal
Bukti Rekam kegiatan menjalin komunikasi dgn masyarakat
(Daftar Hadir, Undangan, Notulen) Lokakarya lintas sector,
Musrenbang
-
Survey Mawas Diri (SMD) (identifikasi masalah kesehatan
masyarakat) yang dilanjutkan dgn Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD)

Ada rekaman hasil survey (KAK kegiatan survey, jumlah


responden, waktu survey, intrumen survey dan pengolahan
data hasil survey sarta analisa hasil survey)
-

Hasil survey merekam informasi harapan dan kebutuhan


masyarakat

Ada RUK dan RPK puskesma dan renstra puskesmas


Ada RUK dan RPK puskesma dan renstra puskesmas

Daftar Hadir, Undangan dan Notulen ada, sesuai dengan


kesesuaian harapan dan kebutuhan masyarakat dengan visi,
missi, fungsi dan tugas pokok puskesmas

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

bukti bukti adanya umpan balik yaitu Tersedia kotak saran,


atau media social seperti No.HP pengaduan atau lainnya dan -
masyarakat aktif mengisi kotak saran

ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan umpan balik


masyarakat tentang mutu pelayanan

ada rekaman (rekapitulai umpan balik masyarakat) dilakukan


secara teratur

Rekaman bukti upaya menanggapi masukan.umpan balik dari respon umpan balik harus
masyarakat (dilengkapi foto sebelum dan setelah perbaikan) segera di informasikan
akan tetapi tidak segera di informasikan secara langsung kepada
terhadap masyarakat atau pelanggan masyarakat/pelanggan secara
langsung mapun maupun
media lainnya

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

belum lengkap bukti pelaksanana pertemuan pada tingkat


puskesmas ( Undangan, Notulen, daftar Hadir, Dokumentasi Harus dilengkapi Bukti
lainnya ) maupun unit pelayanan/UKM membahas Pelaksanaan pertemuan dan
permasalahan proses tindak lanjut belum sesuai dengan pembahasan permasalahan
PDCA hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindakan sesaui dengan siklus PDCA
lainnya

lengkap

lengkap
lengkap

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

lengkap
-

RPK ada

Kegiatan dalam RUK dan RPK terintegrasi

RUK, RPK dan Renstra Dinas ada

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

SOP monitoring ada dan dilaksanakan monitoring

Ada SK Kepala Puskesmas disertai lampiran indicator kinerja


dan targetnya

Bukti rekaman pelaksanaan monitoring ada


ada buktirekaman hasil revisi tindak lanjut hasil monitoring

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang


dilaksanakan oleh puskesmas mengacu/sesuai PMK 75/2014
-
Tersedia media informasi jenis pelayanan
(Bilboard/banner/leaflet dll)

adanya sosialisasi jenis


pelayanan yang ada di
Tidak semua masyarakat/pasien/pelanggan mengetahui jenis
puskesmas kepada
jenis pelayanan yang ada di puskesmaS
masyarakat/pelanggan
disertai bukti rekaman nya

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

adanya sebagian bukti rekaman pemberian informasi dan


lintas sektor tentang tujuan sasaran, tugas pokok dan fungsi dilengkapi bukti rekaman
kegiatan puskesmas

sebagian masyarakat belum mengetahui program kesehatan Bukti rekaman evalusi dan
dan pelayanan puskesmas sosialisasi program
kesehatan dan pelayanan
puskesmas

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

puskesmas mudak di jangkau oleh masyarakan dan media


adanya evaluasi disertai
teteapi tidak tersedia bukti evaluasi keterjangkauan/akses
bukti rekaman yang lengkap
puskesmas
bukti rekaman hasil pertemuan sebagai tindak lanjut terhadap
lengkapi bukti rekaman
hasil evaluasi akses kurang lengkap

Jadwal pelayanan dalam gedung dan luar gedung ada tetapi


adanya evaluasi dan bukti
tidak dilakukan evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadwal
rekaman nya
dan tindak lanjutnya

Bukti pengembangan mekanisme kerja untuk memudahkan


akses masyarakat dengan berbagai cara misalnya perbaikan
flow pasien dalam gedung atau pengembangan teknologi -
informasi melalui pendaftaran on line, rekam medis elektronik
dsb

tidak ada bukti kebijakan yang memuat strategi komunikasi lengkapi SK dan lengkapi
dng masyarakat dan bukti penggunaan IT fasilitas kemudahan akses

belum ada bukti penggunaan IT

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

1 Tersedia jadwal pelayanan dalam gedung


-
2 Tersedia jadwal pelayanan di luar gedung
Tersedia bukti pengiriman jadwal diluar gedung kepada
-
pengelola di kelurahan/desa
tersedia pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal akan
disertai dengan evaluasi
tetapi tidak ada evaluasi

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

1. pedoman manual mutu yang mencantumkan tentang


koordinasi dan integrasi antara pelayanan(UKP) dan upaya
puskesmas (UKM)

2. SOP koordinasi pelayanan UKP dan Upaya kesehatan


(UKM) yang mencantumkan bentuk2 koordinasi seperti
komunikasi lisan maupun tertulis atau melalui rapat2 khusus lengkapi dengan bukti
atau minlok dsb. melalui lintas program maupun lintas sektor rekaman loka karya

3. SOP integrasi pelayanan UKP dan Upaya kesehatan (UKM)

4. belum ada bukti loka karya mini lintas sektor dan program

bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan ada


tidak ada bukti pengkajian masalah dan tindak lanjut sesuai
lengkapi bukti rekaman
dengan PDCA

tidak ada bukti rekaman kajian hasil tindak lanjut terhadap


lengkapi bukti rekaman
masalah potensial dalam pelayanan

ada tapi belum sesuai dengan penilaian akreditasi dan tidak


dilengkapi
dilakukan monitoring

tidak adanya rekaman bukti pemberian informas lengkapi bukti rekaman

tidak adanya bukti bukti perbaikan alur program dalam


lengkapi
pelayanan puskesmas ( PDCA tidak berkesinambungan )

tidak ada SOP konsultasi antara pelaksana program dengan


pimpinan puskesmas atau penanggung jawab lengkapi
program/pelayanan dan tidak ditemukan bukti rekaman

adanya SOP dan kerangka acuan pelaksanaan mini loka karya


lengkapi
dalam upaya koordinasi dalam pelayanan

lengkap

lengkap

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

1 Pedoman manual mutu yang mencantumkan mekanisme


umpan balik dan penanganan keluhan pengguna.
-
2 SOP mekanisme umpan balik pengguna
3 SOP penanganan keluhan
respon cepat

ada bukti dari tindak lanjut umpan balik

lengkap

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

1 Pedoman manual mutu yang mencantumkan mekanisme


penilaian kinerja admin/pelayanan/program dan pegawai
termasuk indikator, target, tahapan cakupan, jadwal
monitoring dan metode monitoring (5W I H)

-
2 SOP penilaian kinerja admin/pelayanan/program
3 SOP penilaian kinerja pegawai
4 SOP monitoring penilaian kinerja
admin/pelayanan/program

5 SOP monitoring penilaian kinerja pegawai

Pedoman manual mutu yang mencantumkan fokus penilaian


kinerja admin/pelayanan/program dan pegawai (terkait kriteria -
1.3.1 EP 1)

Pedoman manual mutu yang mencantumkan mekanisme


penilaian kinerja admin/pelayanan/program dan pegawai
termasuk indikator, target, tahapan cakupan, jadwal -
monitoring dan metode monitoring (5W I H) (terkait kriteria
1.3.1 EP 1)

Pedoman manual mutu yang mencantumkan mekanisme


penilaian kinerja admin/pelayanan/program dan pegawai
termasuk indikator, target, tahapan cakupan, jadwal -
monitoring dan metode monitoring (5W I H) (terkait kriteria
1.3.1 EP 1)

bukti monitoring lengkap


FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

adanya hasil penilaian kinerja puskesmas yang di analisis dan


di umpan balikan pada pihak terkait

ada kaji banding

adanya rekam tindak lanjut dari penilaian kinerja dalam


bentuk upaya perbaikan

ada hasil penilaian kinerja yang di gunakan periode berikutnya

adanya tindak lanjut kepada dinas kesehatan kab/kota

100%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cibeureum
Kab./Kota : Tasikmalaya
Tanggal : 1 Agustus 2017
Surveior :

SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.1.
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 10 10
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata


ruang daerah 10 10

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio


jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 10 10
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 2.1.2. SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang


10 10
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
10 10
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
5 10
lingkungan yang sehat.
Jumlah 25 30 83.33%

SKOR
KRITERIA 2.1.3. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan


5 10
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan. 5 10
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan


orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 5 10
lanjut
Jumlah 15 30 50.00%

SKOR
KRITERIA 2.1.4. SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan


5 10

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap


10 10
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
5 10
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
10 10
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
10 10

Jumlah 40 50 80.00%

SKOR
KRITERIA 2.1.5. SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai


jenis pelayanan yang disediakan 5 10

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap


10 10
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
5 10
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis 5 10

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring


5 10

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non


medis yang perlu dikalibrasi 5 10

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan


izin memiliki izin yang berlaku 5 10
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal

Jumlah 40 70 57.14%

SKOR
KRITERIA 2.2.1. SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10 10


EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
10 10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. 10 10

Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 2.2.2. SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai


dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
5 10

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap


jenis tenaga yang dibutuhkan 10 10

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan


tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 10 10

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga


10 10
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 5 10
dipenuhi
Jumlah 40 50 80.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.1. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang


10 10
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
10 10
jawab Program/Upaya Puskesmas
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada


posisi-posisi yang ada pada struktur
5 10

Jumlah 25 30 83.33%

SKOR
KRITERIA 2.3.2. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan


kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi 10 10
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan 5 10
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
10 10
tugas
Jumlah 25 30 83.33%

SKOR
KRITERIA 2.3.3. SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi


5 10
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
5 10
penyempurnaan struktur
Jumlah 10 20 50.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.4. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi


sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 10 10
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. 5 10

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun


5 10
berdasarkan kebutuhan
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai


dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 10 10
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
10 10
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
5 10
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 45 60 75.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.5. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan


Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti 10 10
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan 5 10
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 5 10
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 20 30 66.67%

SKOR
KRITERIA 2.3.6. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai


Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 10 10
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 5 10
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan 5 10
pengguna pelayanan
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja


Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 5 10
nilai Puskesmas.
Jumlah 25 40 62.50%

SKOR
KRITERIA 2.3.7. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan


Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 10 10
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. 10 10

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya


10 10
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
10 10
dibakukan.
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR


SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 10 10
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi


peran serta masyarakat dalam pembangunan 10 10
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.9. SKOR Maksimal
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap


akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari 10 10
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian


wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan 10 10
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk 5 10
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 25 30 83.33%

SKOR
KRITERIA 2.3.10. SKOR Maksimal

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan


Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
5 10
Puskesmas diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.


5 10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. 5 10

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak


0 10
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 15 40 37.50%

SKOR
KRITERIA 2.3.11. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau


10 10
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10 10
Puskesmas.
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan


kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. 10 10

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas


untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 10 10
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
5 10
pedoman dan prosedur.
Jumlah 45 50 90.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.12. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi


internal di semua tingkat manajemen. 10 10

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10 10


EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 5 10
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
5 10
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
0 10
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 30 50 60.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.13. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap


gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. 5 10

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko


akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 5 10
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 5 10
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal

SKOR
KRITERIA 2.3.14. SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring


faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah 10 10
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan 10 10
jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 5 10
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
5 10

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan


terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 5 10

Jumlah 35 50 70.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.15. SKOR Maksimal

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan


Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran 10 10
maupun monitoring penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan


10 10
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 10 10
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
10 10
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal

SKOR
KRITERIA 2.3.16. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10 10


EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
10 10
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 10 10
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
10 10
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti. 5 10

Jumlah 45 50 90.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.17. SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang


10 10
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data. 10 10

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses


10 10
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi. 10 10

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap


0 10
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 40 50 80.00%

SKOR
KRITERIA 2.4.1. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna


10 10
Puskesmas.
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-


pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban 5 10
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 5 10
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 20 30 66.67%

SKOR
KRITERIA 2.4.2. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama


oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan 5 10
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
10 10
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 15 20 75.00%

SKOR
KRITERIA 2.5.1. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola


Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 5 10

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama


yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. 10 10

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama


ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi 5 10
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah 20 30 66.67%
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal

SKOR
KRITERIA 2.5.2. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada


10 10
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 5 10
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
0 10
evaluasi
Jumlah 15 30 50.00%

SKOR
KRITERIA 2.6.1. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris


10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10 10

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan


peralatan Puskesmas. 10 10

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan


10 10
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan. 5 10

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan


10 10
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
10 10
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
10 10
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
10 10
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10 10
Jumlah 95 100 95.00%

Total Skor 935


Total EP 1210
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal

CAPAIAN 77.27%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
s Cibeureum

SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

alisis terhadap pendirian Puskesmas


mbangkan tata ruang daerah dan rasio analisis pendirian sudah ada, puskesmas berdiri lebih
10 10 Surat Kete
k dan ketersediaan pelayanan dari tahun 2014/ sejak pemerintahan kota Tasikmalaya
tentang pe
berdiri tahun 2001 Puskesmas sudah ada.

kesmas mempertimbangkan tata Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam


10 10
pendirian Puskesmas ada
kesmas mempertimbangkan rasio
k dan ketersediaan pelayanan 10 10 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan ada

emiliki perizinan yang berlaku 10 10 izin lama ada tapi izin baru dalam proses
40 40 100.00%

SKOR
SKOR Maksimal

selenggarakan di atas bangunan yang Puskesmas sudah bangunan permanen ( Foto gedung
10 10 Bangunan
Puskesmas ada )
dak bergabung dengan tempat tinggal Gedung Puskesmas sudah terpisah tidak bergabung dg
10 10
ang lain. tempat tingal dan unit lainnya
skesmas memenuhi persyaratan belum sepenuhnya memenuhi standar lingkungan perlu diad
5 10
g sehat. sehat dalam kes
25 30 83.33%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

memenuhi persyaratan minimal dan belum lengkapnya sarana dan prasarana yang ada perlu keter
5 10
anan dipuskesmas lengkap
emperhatikan akses, keamanan, dan perlu dilak
5 10 ada denah , tapi belum sepenuhnya tertata rapi memperha
kenyaman
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

ang mengakomodasi kepentingan


sabilitas, anak-anak, dan orang usia 5 10 ada ruangan khusus anak tetapi bersatu dengan ruang
harus diad
imunisasi

15 30 50.00%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

arana Puskesmas sesuai kebutuhan tersediany


5 10 prasarana puskesmas belum sesuai kebutuhan
kebutuhan
meliharaan yang terjadwal terhadap
10 10 jadwal pemeliharaan sudah ada
smas
onitoring terhadap pemeliharaan dilakukan monitoring pemeliharaan sarpas tapi belum dilakukan
5 10
smas seluruhnya lengkap
onitoring terhadap fungsi prasarana
10 10 dilakukan monitoring pemeliharaan sarpas
ada
dak lanjut terhadap hasil monitoring
10 10 tindak lanjut ada

40 50 80.00%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

atan medis dan non medis sesuai


5 10 peralatan m
yang disediakan ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis
jenis pelay

meliharaan yang terjadwal terhadap adajadwal dan bukti pemeliharaan terhadap peralatan
10 10
dan non medis medis dan non medis
onitoring terhadap pemeliharaan tidak dilakukan monitoring terhadap peralatan medis perlu diad
5 10
dan non medis dan non medis peralatan m
onitoring terhadap fungsi peralatan
medis 5 10 tidak dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan perlu diad
medis dan non medis fungsi per

dak lanjut terhadap hasil monitoring


5 10 tidak dilakukan tindak lanjut hasil monitoring Lakukan R

librasi untuk peralatan medis dan non pembuatan


u dikalibrasi 5 10 tidak dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
medis yan
non medis
secara ruti
dis dan non medis yang memerlukan Pembuatan
n yang berlaku 5 10 peralatan medis dan non medishanya sebagian
medis yan
memiliki izin yang berlaku
perizinan n
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

40 70 57.14%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

smas adalah tenaga kesehatan 10 10 Kepala Puskesmas tenaga kesehatan


persyaratan Kepala Puskesmas 10 10 Kejelasan persyaratan kepala puskesmas belum
Permenkes
terdokumentasikan
uraian tugas Kepala Puskesmas kejelasan uraian tugas kepala puskesmas belum
10 10 Permenkes
terdokumentasikan
kti pemenuhan persyaratan
ab sesuai dengan yang ditetapkan. 10 10 terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung
Permenkes
jawab sesuai dengan yg ditetapkan

40 40 100.00%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

alisis kebutuhan tenaga sesuai


an dan pelayanan yang disediakan dilakuka
5 10 ada ANJAB tapi belum dilakukan analisis

rsyaratan kompetensi untuk tiap-tiap


g dibutuhkan 10 10 adanya persyaratan kompetensi yang ditetapkan
untuk jenis tenaga yang dibutuhkan

aya untuk pemenuhan kebutuhan


ngan yang dipersyaratkan 10 10 dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan dengan
pengajuan

uraian tugas untuk setiap tenaga


10 10 uraian tugas ada
Puskesmas
erizinan untuk tenaga medis, masing-masing kelengkapan pegawai masih ada yang
n tenaga kesehatan yang lain 5 10 melengkap
belum lengkap,STR ada tapi belum semuanya
di puskesm
mempunyai SIK
40 50 80.00%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

organisasi Puskesmas yang


10 10 ada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
skesmas menetapkan Penanggung SK Kepala puskesmas tentang penetapan penanggung setiap pen
10 10
Upaya Puskesmas jawab Ukm/UKP ada PJ program
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

ur komunikasi dan koordinasi pada


ng ada pada struktur SOP ada, tapi alur tentang komunikasi dan koordinasi
5 10 antar posisi dalam struktur dan antara penaggung
jawab dan pelaksana belum ada

25 30 83.33%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

ugas, tanggung jawab dan


ng berkait dengan struktur organisasi 10 10 ada uraian tugas yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas

kesmas, Penanggung jawab Upaya


karyawan memahami tugas, semua karyawan belum memahami sepenuhnya
dan peran dalam penyelenggaraan 5 10 tentang tupoksi masing-masing,SOP ada, notulen melengkap
Puskesmas. belum lengkap

aluasi terhadap pelaksanaan uraian


10 10 dilakukan evaluasi evaluasi u

25 30 83.33%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

jian terhadap struktur organisasi


5 10 bukti kajian tapi belum secara periodik lakukan k
ra periodik
ditindaklanjuti dengan perubahan/
5 10 hasil kajian belum sepenuhnya ditindaklanjuti lakukan ka
struktur
10 20 50.00%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

persyaratan/standar kompetensi
an Puskesmas, Penanggung jawab 10 10 tidak ada penjelasan persyaratan standar kompetensi melakukan
as, dan Pelaksana Kegiatan.
pengembangan pengelola Puskesmas
esuai dengan standar kompetensi. 5 10 belum semuanya direncanakan pengembangan dilakukan
kompetensi pengelola

enagaan Puskesmas yang disusun ada pola ketenagaan puskesmas tapi belum semuanya dilakukan
5 10
utuhan tersusun seluruhnya
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

araan catatan/ dokumen sesuai


nsi, pendidikan, pelatihan, 10 10 sudah ada semua file kepegawaian semua
n pengalaman karyawan/pegawai

n bukti kompetensi dan hasil bukti pengembangan pengelola dan pelaksana


10 10
pengelola dan pelaksana pelayanan pelayanan ada
penerapan hasil pelatihan terhadap ada bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan tapi
5 10 ada bukti e
elaksana pelayanan belum lengkap
45 60 75.00%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

n persyaratan bagi Pimpinan


anggung jawab Upaya Puskesmas adanya persyaratan yang ditetapkan untuk mengikuti
egiatan yang baru untuk mengikuti 10 10
orientasi dan pelatihan
atihan.
pelatihan orientasi bagi karyawan
nan Puskesmas, Penanggung jawab
as, maupun Pelaksana kegiatan dan 5 10 adanya jadwal orientasi, tapi belumada KAK orientasi dilakukan
um pelatihan orientasi.
tan bagi Pimpinan Puskesmas,
wab Upaya Puskesmas, maupun
tan untuk mengikuti seminar atau 5 10 ada SOP untuk mengikuti seminar,pendidikan,
Melengkap
uk meninjau pelaksanaan di tempat pelatihan, tapi belum ada SK

20 30 66.67%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

visi, misi, tujuan, dan tata nilai


g menjadi acuan dalam
n pelayanan, Upaya/Kegiatan 10 10 ada lokmin, SK dan ada bukti

me untuk mengkomunikasikan tata


Puskesmas kepada pelaksana 5 10 adanya SOP, SK tapi belum ada KAK Dilakukan
masyarakat
me untuk meninjau ulang tata nilai Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai
menjamin bahwa tata nilai dan dan tujuan puskesmas, tetapi bukti pelaksanaan Melengka
dengan kebutuhan dan harapan 5 10 belum lengkap kembali ta
anan bukti pelak
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

me untuk menilai apakah kinerja Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan Melengka
an dengan visi, misi, tujuan dan tata 5 10 tujuan puskesmas, tetapi bukti pelaksanaan belum kembali ta
. lengkap bukti pelak
25 40 62.50%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

me yang jelas bahwa Pimpinan


garahkan dan mendukung Sudah ada SK dan SOP pengarahan Kepala
wab Upaya Puskesmas dan pelaksana 10 10 Puskesmas kepada penanggung jawab dan kepada
kan tugas dan tanggung jawab pelaksana

me penelusuran kinerja pelayanan


tujuan yang ditetapkan. 10 10 Sudah ada SOP dan SK penilaian kinerja

organisasi Penanggung jawab Upaya Sudah ada struktur organisasi dan penilaian
10 10
efektif. Efektifitas
me pencatatan dan pelaporan yang
10 10 Bukti pencatatan dan pelaporan ada

40 40 100.00%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal
tanggung jawab Pimpinan
anggung jawab Upaya Puskesmas
egiatan untuk memfasilitasi
ngunan berwawasan kesehatan dan 10 10 adanya uraian tugas
masyarakat mulai dari perencanaan,
n evaluasi.

me yang jelas untuk memfasilitasi


yarakat dalam pembangunan 10 10 ada mekanisme memfasilitasi pembangunan
ehatan dan Upaya Puskesmas. berwawasan kesehatan

asi yang efektif dengan masyarakat


ggaraan Upaya Puskesmas. 10 10 ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

30 30 100.00%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

jian secara periodik terhadap


nanggungjawab Upaya Puskesmas
uskesmas untuk mengetahui apakah
n tercapai dan tidak menyimpang dari 10 10 kajian sudah dilakukan secara periodik tetapi belum
n, kebijakan Puskesmas, maupun terdokumetasikan dengan baik
an.

ang jelas dalam pendelagasian


Pimpinan dan/atau Penanggung ada SK dan SOP pendelegasian wewenang dari
skesmas kepada Pelaksana Kegiatan 10 10
pimpinan kepada pelaksana kegiatan
galkan tugas.
me untuk memperoleh umpan balik
egiatan kepada Penanggung jawab sudah ada SK dan SOP , penyampaian umpan balik
5 10 membuat b
as dan Pimpinan Puskesmas untuk tetapi belum ada bukti pelaksanaan pertemuan
kinerja
a dan tindak lanjut. evaluasi kinerja

25 30 83.33%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

ang terkait dalam penyelenggaraan


as dan kegiatan pelayanan lokmin dilakukan tetapi tidak mengidentifikasi pihak
5 10 setiap lokm
entifikasi. terkait

sing-masing pihak ditetapkan.


5 10 belum lengkap peran dari masing-masing pihak melengkap

mbinaan, komunikasi dan koordinasi sudah ada SK dan SOP pembinaan komunikasi dan
hak terkait. 5 10 Membuat
koordinasi tetapi belum ada bukti pelaksanaan
koordinasi
komunikasi dan koordinasi
aluasi terhadap peran serta pihak
0 10 tidak dilakukan evaluasi bukti evalu
nyelenggaraan Upaya Puskesmas.
15 40 37.50%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

pedoman (manual) mutu dan/atau


10 10 sudah ada pedoman manual mutu puskesmas
inerja Puskesmas.
atau panduan kerja penyelenggaraan
a Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10 10 sudah ada pedoman panduan kerja UKM dan UKP
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

pelaksanaan Upaya Puskesmas dan


nan Puskesmas sesuai kebutuhan. 10 10 SOP sudah ada

n, pedoman, dan prosedur yang jelas


lian dokumen dan pengendalian 10 10 SOP pengendalian dokumen dan pengendalian
anaan kegiatan. rekaman

me yang jelas untuk menyusun SOP sudah ada tetapi belum lengkap dalam
5 10 penyusuna
osedur. penyusunan pedoman dan prosedur
45 50 90.00%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

n tentang pelaksanaan komunikasi


a tingkat manajemen. 10 10 SK komunikasi internal sudah ada

komunikasi internal. 10 10 SOP komunikasi internal sudah ada


nternal dilakukan untuk koordinasi
pelaksanaan dan permasalahan dalam 5 10 komunikasi internal dilakukan tapi belum lengkap lakukan do
aya/Kegiatan Puskesmas. didokumentasikan komunika

nternal dilaksanakan dan


5 10 dokumentasi ada tapi tidak lengkap lengkapi d
an.
njut yang nyata terhadap
0 10 RTL ada tetapi tidak dilaksanakan melakukan
sil komunikasi internal.
30 50 60.00%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

mpak kegiatan Puskesmas terhadap


ak negatif terhadap lingkungan. 5 10 pengkajian dampak kegiatan negatif PKM terhadap pengkajian
lingkungan dilakuakn terhadap li

n tertulis tentang pengelolaan risiko sk penerapan pengelolaan resiko akibat hasil pene
ggaraan Upaya Puskesmas dan 5 10 penyelenggaraan upaya puskesmas sudah tetapi belum penyeleng
nan Puskesmas. ada hasil belum ada
dan tindak lanjut terhadap
ak negatif terhadap lingkungan, 5 10 dilakukan evaluasi tapi belum lengkap lakukan ev
terjadinya dampak tersebut.
15 30 50.00%
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

entifikasi jaringan dan jejaring


an kesehatan yang ada di wilayah 10 10 dilakukan identifikasi
s
ram pembinaan terhadap jaringan
litas pelayanan kesehatan dengan 10 10 sudah ada jadwal dan perencanaan program
nggung jawab yang jelas
binaan terhadap jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan sesuai 5 10 sudah dilakukan pembinaan jaringan dan jejaring dilakukan
fasilitas pelayanan kesehatan fasilitas pe

dak lanjut terhadap hasil pembinaan


5 10 dilakukan tindak lanjut lakukan ev

ndokumentasian dan pelaporan


anaan kegiatan pembinaan jaringan tidak pendokumentasian dan pelaporan terhadap dilakukan
litas pelayanan kesehatan 5 10 pelaksanaan kegiatan jaringan dan jejaring fasilitas terhadap p
pelayanan kesehatan jejaring fa

35 50 70.00%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

kesmas mengikutsertakan
wab Upaya Puskesmas dan pelaksana
an anggaran Puskesmas mulai dari
10 10 dilakukan koordinasi dan pembuatan RUK semua
ggaran, penggunaan anggaran
program tetapi dan ada bukti pelaksanaan
ring penggunaan anggaran.

tanggung jawab pengelola keuangan


10 10 K tupoksi ada

mekanisme penggunaan anggaran


aan Upaya Puskesmas dan kegiatan 10 10 Panduan eksternal sudah ada dan panduan
esmas. penggunaan anggaran puskesmas ada

n pembukuan. 10 10 kejelasan pembukuan


me untuk melakukan audit penilaian
10 10 mekanisme audit ada
a keuangan Puskesmas.
dit/penilaian kinerja keuangan. 10 10 hasil audit ada
60 60 100.00%
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

etugas Pengelola Keuangan 10 10 SK pengelola keuangan sudah ada


ugas dan tanggung jawab pengelola
10 10 sudah ada da uraian tugas pengelola keuangan

keuangan sesuai dengan standar,


berlaku dan rencana anggaran yang 10 10 sudah ada panduan dan i bukti pengelolaan keuangan
engan rencana operasional. yang dilakukan oleh kepala puskesmas

Pertanggungjawaban keuangan
10 10 sesuai juknis keuangan
suai ketentuan yang berlaku.
dit terhadap pengelolaan keuangan
ndaklanjuti. 5 10 audit keuangan sudah dilaksanakan tetapi belum ada
membuat b
bukti pelaksanaan tindak lanjut audit

45 50 90.00%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

entifikasi data dan informasi yang


10 10 SK pengelola informasi sudah ada
Puskesmas.
edur pengumpulan, penyimpanan,
pencarian kembali) data. 10 10 SOP ada

edur analisis data untuk diproses


10 10 SOP ada
asi.
edur pelaporan dan distribusi
a pihak-pihak yang membutuhkan
mperoleh informasi. 10 10 SOP ada

aluasi dan tindak lanjut terhadap


0 10 belum ada bukti evaluasi tindak lanjut lakukan ev
a dan informasi.
40 50 80.00%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

hak dan kewajiban pengguna


10 10 SK sudah ada
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

si kepada masyarakat dan pihak-


ait tentang hak dan kewajiban 5 10 sosialisasi dilakukan tapi bukti pelaksanaan belum
melengkap
lengkap

n dan prosedur pemyelenggaraan


cerminkan pemenuhan terhadap hak 5 10 SK sudah ada tapi bukti pelaksanaan pelayanan
melengkap
engguna. belum ada

20 30 66.67%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

n internal yang disepakati bersama


uskesmas, Penanggung jawab Upaya
Pelaksana dalam melaksanakan 5 10 Sk sudah ada tetapi belum ada pertemuan
melakukan
as dan kegiatan Pelayanan penyusunan internal

rnal tersebut sesuai dengan visi, peraturan internal sesuai dg visi, misi tata nilai dan
10 10
dan tujuan Puskesmas. tujuan pkm
15 20 75.00%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

kan secara jelas petugas pengelola


jian Kerja Sama 5 10 SK ada tapi belum ada proses pemilihan pihak ke tiga dilakukan
dengan menggunakan kriteria yang jelas mengguna

Kontrak/Perjanjian Kerja Sama


esuai dengan peraturan yang berlaku. 10 10 sudah ada dokumen kontrak

men Kontrak/Perjanjian Kerja Sama


egiatan yang harus dilakukan, peran
wab masing-masing pihak, personil
kan kegiatan, kualifikasi, indikator
rja, masa berlakunya
ian Kerja Sama, proses kalau terjadi 5 10 ada sebagian
apat, termasuk bila terjadi pemutusan

20 30 66.67%
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

indikator dan standar kinerja pada


10 10 indikator ada
am melaksanakan kegiatan.
onitoring dan evaluasi oleh pengelola
dap pihak ketiga berdasarkan 5 10 dilakukan monitoring tetapi dokumentasi belum
dokumenta
andar kinerja. maksimal

njut terhadap hasil monitoring dan


0 10 belum ada tindak lanjut tetapi hasil monitoring ada

15 30 50.00%

SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

enanggung jawab barang inventaris


10 10 SK pengelola barang ada

ventaris sarana dan peralatan


digunakan untuk pelayanan maupun Sudah ada daftar inventaris sarana dan peralatan
ggaraan Upaya Puskesmas. 10 10
Puskesmas

kerja pemeliharaan sarana dan


smas. 10 10 ada program pemeliharan dan bukti pemeriksaan

pemeliharaan sarana dan peralatan


10 10 pelaksanaan sesuai rencana
kerja.
enyimpanan/ gudang sarana dan ada gudang penyimpanan tetapi tdk memenuhi
memenuhi persyaratan. 5 10 pengkondi
persyaratan
kerja kebersihan lingkungan
10 10 kebersihan lingkungan program ada

kebersihan lingkungan Puskesmas


10 10 sesuai program
rogram kerja.
kerja perawatan kendaraan, baik
10 10 program kerja perawatan ada
pun roda dua.
pemeliharaan kendaraan sesuai
10 10 dilaksanakan sesuai program

an pelaporan barang inventaris. 10 10 Pencatatan dan pelaporan sudah lengkap


95 100 95.00%

935
1210
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cibeureum
Kab./Kota : Tasikmalaya
Tanggal : 1 Agustus 2017
Surveior :

SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.1.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
10 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. 10 10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
10 10
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.
10 10
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR


Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
5 10

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas


dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang 0 10
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik


pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 5 10
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen


ditindaklanjuti dan dievaluasi. 10
10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR


Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
5 10

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk


meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 5 10

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 3.1.4. SKOR


Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
5 10

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya


perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 5 10
ditetapkan.
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada


Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 0 10
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal. 0 10

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah


dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 5 10
oleh Puskesmas.
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR


Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
5 10
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 3.1.6. SKOR


Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 5
kinerja pelayanan. 10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan 5

10
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10 10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
5
dan tindakan preventif.
10
Jumlah 35 50 70.00%
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR


Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding. 10 10
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
5 10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. 5 10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

5 10
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
5 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.

5 10
Jumlah 45 70 64.29%

Total Skor 200


Total EP 320
CAPAIAN 62.50%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
esmas Cibeureum
a
2017

SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

n Puskesmas menetapkan Penanggung jawab


mutu. SK ada
10 10
lasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
uraian tugas ada
g jawab manajemen mutu. 10 10
oman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
eh Penanggung jawab manajemen mutu dengan pedoman mutu ada, lokakarya
kesmas dan Penanggung jawab Upaya sudah
.
10 10
n mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman visi misi tertuang dalam pedoman
n Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi mutu
Puskesmas.
10 10
n Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas komitmen sudah ada tetapi belum
en untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara dokum
terdokumentasikan dg baik
an berkesinambungan.
5 10
45 50 90.00%

SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal
ana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja bukti p
. jadwal/rencana ada tetapi buku penyus
5 10
rencana belum ada puskes
belum
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
esuai dengan rencana kegiatan yang tersusun tidak adanya rencana kegiatan
kan pertemuan tinjauan manajemen yang 0 10 rencan
perbaikan mutu dan kinerja yang
kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perbaik
tersusun
sanakan.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

an tinjauan manajemen membahas umpan balik


keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
inerja, perubahan proses penyelenggaraan SOP pertemuan tinjauan
kesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, manajemen untuk membahas hasil -
rubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 5 10 umpan balik, keluhan, hasil audit manaje
hasil pertemuan tinjauan manajemen internal , hasil penilaian kinerja dilaksa
a, dan rekomendasi untuk perbaikan ada, pelaksanaan dilakukan.

ndasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Rekomendasi hasil pertemuan


juti dan dievaluasi. 10 tinjauan manajemen sudah
10 ditindaklanjuti dan dievaluasi.
20 40 50.00%

SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal
n Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja 10 10 ada sosialisasi, KAK,SK,DUN
.
hak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
n mutu dan kinerja Puskesmas. lokmin ada tetapi pihak terkait
5 10 melaku
kurang berperan aktif dalam
tertentu
peningkatan mutu dan kinerja pkm

ang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk


kan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 5 10 lokmin dilakukan tetapi ide2 ada

20 30 66.67%

SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal
erja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
ngkatkan kinerja Puskesmas. pengumpulan data ada, tapi belum
5 10 melaku
dianaisis dan ditindaklanjuti untuk
guna m
meningkatkan kinerja puskesmas

an audit internal secara periodik terhadap upaya


mutu dan kinerja dalam upaya mencapai ada tim audit internal. SOP. Jadwal lengka
aran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 5 10
auditl interna
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

ran dan umpan balik hasil audit internal kepada


uskesmas, Penanggung jawab Manajemen
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 0 10 tidak adanya laporan dan umpan
meleng
keputusan dalam strategi perbaikan program balik audit internal
n Puskesmas.

anjut dilakukan terhadap temuan dan


si dari hasil audit internal. 0 10 ada laporan, tapi tidak menind
ditindaklanjuti rekome

nanya rujukan untuk menyelesaikan masalah


ekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 5 10 SOP ada, tetapi laporan tindak
meleng
smas. lanjut tidak ada

15 50 30.00%

SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal
anisme untuk mendapatkan asupan dari
SK,SOP ada
entang kinerja Puskesmas. 10 10
an survei atau masukan melalui forum-forum ada pelaksanaan survei maupun
aan masyarakat untuk mengetahui bahwa forum-forum pemberdayaan
dan harapan pengguna terpenuhi. meleng
masyarakat, dokumen belum
5 10 lengkap
dan hasil survei maupun forum-forum ada analisis dan tindaklanjut
aan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. terhadap asupan, dokumen belum lengka
5 10 lengkap
20 30 66.67%

SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal
an indikator mutu dan kinerja yang
an secara periodik untuk menilai peningkatan 5 indikator mutu ada, kelengkapan
meleng
ayanan. dokumennya belum lengkap
10
atan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
ya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan indikator mutu ada bukti perbaikan
5 mutu belum terdokumentasikan meleng
dengan lengkap
10
osedur tindakan korektif. 10 10 SOP ada
sedur tindakan preventif. 10 10 SOP ada
ayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai adanya tindakan koreksi, korektif
juti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan preventif terhadap hasil
5 lengka
n preventif. pelayanan /program, dokumentasi
10 belum lengkap
35 50 70.00%
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal

SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal
uskesmas bersama dengan Penanggung jawab Rencana Kaji Banding sudah
kesmas menyusun rencana kaji banding. 10 10 disusun,SOP,KAK ada
uskesmas bersama dengan Penanggung jawab
kesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji instrumen kaji banding ada
10 10
kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana dilakukan sesuai dengan
g. rencana,tapi bukti kaji banding meleng
5 10 belum lengkap
i banding dianalisis untuk mengidentifikasi bukti analisis hasil kaji banding meleng
rbaikan. 5 10 ada,dokumen nya belum lengkap kaji ba
rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak lanjut kaji banding
meleng
sudah ada, dokumennya belum
lanjut k
5 10 lengkap
an pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
pelaksanaan tindak lanjut belum
baikan baik dalam pelayanan maupun dalam tindak
semua program,dokumentasi belum
n program dan kegiatan. progra
lengkap
5 10
an evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
ut dan manfaatnya. Evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
lengka
banding dilakukan, dokumen
bandin
belum lengkap
5 10
45 70 64.29%

200
320
62.50%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cibeureum
Kab./Kota : Tasikmalaya
Tanggal : 1 Agustus 2017
Surveior :

SKOR
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan. 10

10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, 10
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan. 5
10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 10
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran. 10
10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 10
pelaksanaan kegiatan UKM
10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 10
10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 4.1.2. SKOR


Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 10
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis. 5
10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 5
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

10

10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. 10
10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR


Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 5
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk 5
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran 5
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 5
dievaluasi. 10
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas 5
Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR


Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana. 10
10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten. 10
10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran. 5
10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan. 10
10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. 10
10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 4.2.2.
SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran. 5
10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait. 10
10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait. 5
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait. 5
10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. 5
10
Jumlah 30 50 60.00%
KRITERIA 4.2.3. SKOR
Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 5
masyarakat.
10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 5
sasaran. 10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat. 10
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 5
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 5
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah 5
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
10
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 4.2.4. SKOR


Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 10
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 10
terkait.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 10
direncanakan.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 10
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 5
10
Jumlah 45 50 90.00%
KRITERIA 4.2.5. SKOR
Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 5
kegiatan.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam 5
pelaksanaan.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam 5
pelaksanaan kegiatan.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 5
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 5
lanjut yang dilakukan. 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR


Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan 10
masyarakat/sasaran. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik 10
terhadap keluhan yang disampaikan. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 10
terhadap keluhan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 10
lanjut terhadap keluhan. 10
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk 5
menanggapi keluhan.

10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR


Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. 10
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. 10
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 10
ditetapkan.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil 10
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan. 5
10
Jumlah 45 50 90.00%

Total Skor 400


Total EP 530
CAPAIAN 75.47%
uskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SOP sudah ada dan sudah dibuatnya bukti Dokumentasi harus disimpan dengan
pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan baik, asli terkendali dll
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
KAK, Metode dan instrumen identifikasi
kebutuhan (kuesioner SMD) sudah disebar
dan dianalisis.

Hasil SMD sudah dianalisis tetapi belum Untuk semua program dalam penyusunan
dijadikan dasar untuk penyusunan kegiatan kegiatan harus sesuai dengan identifikasi
program kebutuhan dan harapan masyarakat.
sudah dibuatkan SK identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat dan individu.

SOP koordinasi dan komunikasi lintas Dokumentasi harus dilengkapi


program dan lintas sektor sudah dibuat tetapi
belum disosialisasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat maupun individu yang
menjadi sasaran.
Ada SOP koordinasi dan komunikasi lintas Dokumen harus dilengkapi
program dan lintas sektor tetapi
pendokumentasiannya belum lengkap

Setiap program sudah membuat rencana


kegiatan

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


sudah disusun KAK dibuatnya susunan KAK untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM puskesmas.

Hasil identifikasi umpan balik sudah ada Pendokumentasian harus dilengkapi


tetapi pendokumentasian belum lengkap
Pembahasan terhadap umpan balik dari Pendokumentasian harus dilengkapi
masyarakat maupun sasaran sudah dilakukan
tetapi pendokumentasian belum lengkap

Rencana/pelaksanaan kegiatan sudah mengacu


kepada hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan tetapi dokumentasi belum lengkap

Rencana tindak lanjut dan evaluasi terhadap


perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

sudah ada dokumen eksternal regulasi yang dibuat hasil identifikasi


terkait dengan program pedoman
penyelenggaraan program dari kemenkes, tapi
hasil identifikasi masalah dan perubahan
regulasi belum ada

Pembahasan melalui identifikasi peluang- Dokumentasi harus dilengkapi


peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan maupun untuk mengatasi
permasalahan tersebut sudah dibahas oleh
Kepala Puskesmas tetapi
pendokumentasiannya belum lengkap

Pembahasan tentang peluang inovatif untuk Peluang inovatif untuk perbaikan


perbaikan pelaksanaan kegiatan sudah dibahas pelaksanaan kegiatan harus segera
dengan lintas program tetapi belum dengan dijadwalkan dan dibahas dengan lintas
lintas sektor sektor terkait
adanya perencanaan dan pelaksanaan kegiatan melakukan evaluasi terhadap rencan dan
tetapi belum di evaluasi. pelaksanaan program.

hasil pelaksanaan sudah dilaporkan kepada laporan hasil pelaksanaan program UKM
lintas program dan dinas kesehatan tetapi kepada lintas sektor.
belum kepada lintas sektor.

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Jadwal pelaksanaan kegiatan sudah ditetapkan


sesuai dengan rencana
Semua pelaksana kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
sudah dinformasikan jadwal dan pelaksanaan
informasikan jadwal pelaksanaan
kegiatan tetapi tidak semua sampai kepada
kegiatan melalui serat edaran
sasaran.
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
kegiatan.
sudah dilakukan evaluasi dan dilakukan tindak
lanjut terhadap kegiatan

adanya informasi tentang kegiatan UKM kegiatan harus diinformasikan kepada


kepada masyarakat/ individu tetapi tidak masyarkat / individu yang menjadi
semua informasi tersampaikan kepada sasaran.
sasaran.
informasi tentang kegiatan telah disampaikan
kepada lintas program terkait dalam lokbul
(Lokakarya Bulanan)
informasi kepada lintas sektor dilakukan informasi harus diinformasikan secara
melalui rakor tetapi terkadang diberitahukan detail kepada lintas sektor yang terkait.
secara garis besarnya saja.
Belum dilakukan evaluasi terhadap kejelasan dilakukan evaluasi kejelasan informasi
informasi yang disampaikan kepada lintas yang disampaikan dan memberikan
sektor, lintas program dan sasaran. kesempatan untuk bertanya kepada
sasaran.
dilakukan tindak lanjut tetapi Dibuat kelengkapan dokumentasi
pendokumentasian belum lengkap
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

belum ada pemastian waktu dan tempat harus ada kepastian waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses kegiatan UKM yang dapat diakses oleh
oleh masyarakat. masyarakat.

pelaksanaan kegiatan belum dilakukan dengan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan


metode dan teknologi yang dikenal oleh metode dan teknologi yang dikenal
masyarakat. masyarakat.
kegiatan dilaksankan tetapi tidak semua alur atau tahapan kegiatan
sasaran mendapatkan informasi ini dikomunikasikan lebih luas dan jelas agar
masyarakat mudah mengerti.
dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat harus dilakukan evaluasi terhadap akses
tentang kegiatan pelaksanaan UKM masyarakat tentang kegiatan dalam
puskesmas. pelaksanaan UKM puskesmas.
Tindak lanjut dilaksanakantetapi dokumentasi tindak lanjut terhadap evaluasi akses
jarang dilakukan. masyarakat / sasaran terhadap kegiatan
dan dilakukan pendokumentasian.
diinformasikan apabila terjadi perubahan informasikan apabila terjadi perubahan
waktu kepada masyarakat / tokoh masyarakat waktu dan tempat diberitahukan dengan
melalui media yang mudah dikases oleh jelas dan mudah.
masyarakat.

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SOP tentang cara untuk menyepakati waktu


dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
dengan masyarakat atau sasaran sudah ada
SOP tetntang cara untuk menyepakati waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
dengan lintas program dan lintas sektor terkait
sudah ada
kegiatan monitoring dilakukan tetapi lengkapi dokumen
dokmentasi belum lengkap.

evaluasi terhadap kegiatan program telah


dilakukan

hasil evaluasi belum ditindak lanjuti. membuat RTL hasil evaluasi.


FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kegiatan dilaksanakan namun dokumentasi lengkapi dokumen


tentang identifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan sudah
ada tetapi belum lengkap.
dilakukan analisis terhadap permasalahan dan dibuatkan dokumen tentang analisis
hambatan dalam pelaksanaan tetapi belum terhadap permasalahan dan hambatan.
didokumentasikan.

ada pembahasan untuk mengatasi masalah dan membuat RTl untuk mengatasi
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan tapi permasalahan dan hambatan dalam
belum dibuatkan RTL pelaksanaan

RTL sudah terjadwalkan tetapi RTL harus didokumnetasikan dengan


pendokumentasian belum lengkap lengkap
evaluasi sudah dijadwalkan tetapi RTL tindak lanjut harus dilaksanakan.
pendokumentasian belum lengkap

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SK tentang media komunikasi untuk


menangkap keluhan masyarakat/sasaran sudah
ada
SK tentang media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap keluhan
yang disampaikan sudah ada
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analis
terhadap keluhan masyarakat .
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan masyarakat
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM dibuatkan dokumentasi terhadap keluhan
Puskesmas, dan pelaksana telah memberikan masyarakt yang telah di berikan umpan
informasi umpan balik kepada masyarakat balik dan tindak lanjut.
atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan tetapi
tidak ada bukti dokumentasi

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


SK tentang indikator dan target pencapaian kepala puskesmasmembuatkan SK
berdasarkan pedoman atau acuan sudah ada penetapan indikator dan terget
pencapaian/
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan dibuatkan arsip pendokumentasian
Pelaksana telah mengumpulkan data kumpulan data.
berdasarkan indikator yang ditetapkan tetapi
belum didokumentasikan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM dibuatkan pendokumentasian pelaksanaan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis analisis terhadap capaian indikator-
terhadap capaian indikator-indikator yang indikator yang telah ditetapkan.
telah ditetapkan tetapi belum di
dokumentasikan

belum dilakukan penindaklanjutan dari hasil dilakukan tindaklanjut hasil analis dalam
analis dalam bentuk upaya perbaikan. bentuk upaya perbaikan.

hasil analalis dan tindak lanjut belum membuat dokumentasi hasil analalis dan
didokumentasikan. tindak lanjut
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program

Puskesmas : UPTD Puskesmas Cibeureum


Kab./Kota : Tasikmalaya
Tanggal : 1 Agustus 2017
Surveior :

SKOR
KRITERIA 5.1.1. ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10 10

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung


jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 10 10
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 5 10
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 5 10
UKM Puskesmas.
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk 10 10
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru 10 10
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan 10 10
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 5 10
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 5.1.3. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 10 10
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait. 10 10

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian


informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 5 10
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.1.4 SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana 10 10
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan 10 10
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada 10 10
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada 5 10
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas 5 10
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 5 10
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas 5 10
program dan lintas sektor.

Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 5.1.5 SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 10 10
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko. 5 10

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


pelaksana merencanakan upaya pencegahan 5 10
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
5 10

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 5 10

EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan


akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
5 10
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 5.1.6. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, 10 10
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


menyusun rencana, kerangka acuan, dan 10 10
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 10 10
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang 10 10
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta. 5 10

Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
10 10
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
10 10
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 10 10
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM 5 10
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
10 10
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
10 10
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan 5 10

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab


membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
5 10
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab


UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 5 10
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 5 10

Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. 10 10

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan


10 10
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 5 10
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan 10 10
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 5 10
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
5 10
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan 5 10
didokumentasikan.
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 5.3.1. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
10 10
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
10 10
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
10 10
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
5 10
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
5 10
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
5 10
program terkait.
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA 5.3.2. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 10 10
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 10 10
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 5 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas 5 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 10 10
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 5 10
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 5 10
hasil kajian.
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk 10 10
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 10 10
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait. 5 10

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor


10 10
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program 5 10
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi 10 10
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. 10 10

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 10 10
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10 10
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan 10 10
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 10 10
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan 10 10
dikendalikan.
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana 10 10
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur


10 10
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur 5 10
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan 5 10
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 5 10

Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
10 10
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
10 10
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 5 10
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 5 10

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap


UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 5 10
tahun.
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring 10 10
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 5 10
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
5 10
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 5.6.2. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk 10 10
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap 10 10
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 5 10
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada 5 10
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala 5 10
Puskesmas.
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10 10
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. 10 10

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,


didokumentasikan, dan dilaporkan. 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 10 10
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait. 10 10

Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR


ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10
Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana memahami aturan tersebut. 10 10

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
10 10

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 10 10
aturan tersebut.
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 795


Total EP 1010
CAPAIAN 78.71%
n dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SK dan pedoman sudah ada

SK Kapus tentang penetapan penanggung


SK dan pedoman sudah ada jawab UKM

belum dilakukan alalisis kompetensi bikin analisis kompetensi

rencana peningkatan kompetensi belum ada Rencana peningkatan kompetensi.

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

sudah ada SK tentang mengikuti kegiatan orientasi

KAK tentang orientasi untuk penanggung jawab


maupun pelaksana yang baru sudah ada

SOP ada tapi bukti pelaksanaan belum ada


hasil evaluasi belum ada, format sudah tersedia

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Sk sudah ada dan kejelasan sudah ada solialisasi terhadap petugas

Sosialisasi tentang tujuan , sasaran dan tata


sudah ada rekomendasi tapi sebagian nilai (Lintas program dan lintas sektor)

Pelaksanaan evaluasi penyampaian informasi


(sosialisasi tujuan,sasaran dan tata nilai)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Pembinaan oleh penanggung jawab UKM


sop pembinaan penanggung jawab sudah ada (Bukti pelaksanaan pembinaan)

Perencanaan pelaksanaan pembinaan kepada


pembinaan dan tujuan ,tahapan sudah pelaksana (Penjelasan tentang tujuan, tahapan
dilaksanakan pelaksanaan kegiatan dan teknis pelaksanaan
kegiatan)

pembinaan dan tujuan ,tahapan sudah Rapat untuk menyepakati jadwal pembinaan
dilaksanakan (Bukti pembinaan dan jadwal pembinaan)

KAK lintas program sudah ada tapi bukti sosialisasi bikin bukti sosialisasi
belum ada

koordinasi sudah dilakukan dokumen belum Lengkapi dokumen


lengkap
sudah ada KAK tentang masing-masing program Lengkapi dokumen

Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi


dan koordinasi lintas program (Bukti hasil evaluasi Perbaikan Format
dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

hasil identifikasi sudah dibuat

Penanggung jawab UKM puskesmas dan


hasil analisis resiko baru sebagian pelaksana melakukan analisis resiko ( Hasil
nalisis resiko)

Proses penyusunan rencana pencegahan resiko


rencana pencegahan resiko belum ada (Rencana pencegahan dan minimalisasi resiko)

Penanggung jawab UKM puskesmas dan


pelaksana menyusun rencan upaya
pencegahan resiko dan minimalisasi resiko dan
kegiatan pencegahan resiko belum ada bukti pelaksanaan (Rencana paya pencegahan
resiko dan minimalisasi resiko dengan bukti
pelaksanaan)

Penanggung jawab UKM puskesmas dan


pelaksana. Melakukan evaluasi terhadap upaya
evaaluasi hasil pencegahan belum ada pencegahan dan minimalisasi resiko (Hasil
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi resiko).

Penanggung jawab UKM puskesmas


melaporkan kepada Ka Puskesmas kalau ada
minimalisasi kejadian resiko belum ada kejadian akibat resiko (Bukti pelaporan dan
tindak lanjut)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


SK Sudah Ada

KAK sudah dibuat

sudah ada SOP tentang mawas diri tapi


dokumentasi blum dibuat

SOP tentang SMD sudah ada tapi bukti sasaran bukti sasaran harus ada
masih dalam proses

Pelaksanaan UKM puskesmas yang bersumber


dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta
(Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM lengkapi dokumen
puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

RUK program sudah ada tapi belum tersusun rapih

RUK sudah berjalan terintegrasi dalam RPK


puskesmas

Sudah dibuat tetapi belum Terpisah

KAK sudah ada, belum lengkap Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.

jadwal kegiatan sudah ada

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


kajian kebutuhan masyarakat sudah dilakukan

sudah dilakukan akan tetapi belum dianalisis harus dianalisis

pembahasan sudah ada tapi belum ada hasil hasil harus sudah ada

RPK PKM sudah ada tapi tidak harus ada ususlan masyarakat
mempertimbangkan hasil kajian

Rapat membahas jadwal kegiatan, disesuaikan


jadwalsudah ada tapi belum ada usulan dengan ususlan masyarakat (Jadwal
masyarakat apelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
usulan masyarakat/sasaran)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

monitoring sudah dilakukan tapi hasil monitoring pendokumentasian hasil monitoring


belum di dokumentasikan

Pelaksanaan monitoring, SOP monitoring,


SOP sudah ada jadwal (Bukti pelaksanaan monitoring)

SOP pembahasan sudah ada tapi bukti Lengkapi dokumen


pembahasan belum ada

sop perubahan rencana sudah ada


SOP sudah ada tetapi rapat perubahan rencana Pertemuan membahas perubahan rencana
kegiatan belum dilakukan kegiatan, SOP perubahan rencana kegiatan.

hasil monitoring belum didokumentasikan Dokumentasi hasil monitoring dilengkapi


seluruhnya

hasil monitoring belum didokumentasikan Dokumentasi hasil monitoring dilengkapi


seluruhnya

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

dokumentasi uraian tugas penanggung jawab


sudah ada

SK uraian tugas sudah ada

SK uraian tugas sudah ada

SK uraian tugas sudah ada

dokumen uraian tugas sudah ada tetapi belum sosialisasikan kembali


semua petugas mengetahui
dokumen uraian tugas sudah ada tetapi belum Bukti pendistribusian uraian tugas
didistribusikan
dokumen uraian tugas sudah ada tetapi belum Lakukan sosialisasi
disosialisasikan ke petugas lain

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

monitoring sudah dilakukan tapi hasil monitoring Lengkapi dokumen


belum didokumentasikan dengan lengkap

monitoring sudah dilakukan tapi hasil monitoring Lengkapi dokumen


belum didokumentasikan dengan lengkap

Kepala puskesmas melakukan tindak lanjut Bukti tindaklanjut di dokumentasikan


terhadap hasil monitoring (Bukti tindak lanjut)
Kepala puskesmas melakukan tindak lanjut Bukti tindaklanjut di dokumentasikan
terhadap hasil monitoring (Bukti tindak lanjut)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

sudah ada SK dan SOP tentang kajian ulang

sudah ada SK dan SOP sudah ada

uraian tugas sudah ada tetapi belun dilakukan Proses dan pelqaksanaan revisi uraian tugas
repisi (Uraian tugas yang direvisi)

uraian tugas sudah ada tetapi belun dilakukan Ketetapan hasil revisi uraian tugas
repisi

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

sudah melakukan identifikasi tetapi hasil belum


ada

uraian peran lintas program sudah dibuat

sudah melakukan identifikasi tetapi hasil belum Melakukan identifikasi peran lintas sektor
dalam pertemuan lokakarya mini (Uraian peran
ada lintas sektor untuk tiap program puskesmas)

KAK sudah ada

komunikasi lintas program sudah dilakukan tetapi Lengkapi dokumen


dokumen belum lengkap
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SK dan SOP sudah ada

komunikasi sudah dilakukan

komunikasi sudah dilakukan

hasil evaluasi sudah dilakukan tetapi bukti


evaluasi sudah ada

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SK dan SOP sudah ada perlu diperbaiki SK dan SOP Diperbaiki

SK dan SOP sudah ada perlu diperbaiki SK dan SOP Diperbaiki

SK dan SOP sudah ada perlu diperbaiki SK dan SOP Diperbaiki

SK dan SOP sudah ada perlu diperbaiki SK dan SOP Diperbaiki

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


sudah ada SK

SOP sudah ada dan jadwal monitoring sudah ada

PJ UKM memahi kebijakan tetapi hasil monitoring Sosialisasi Kebijakan dan monitoring
belum ada

monitoring sudah dilakukan tapi hasilm Pelaksanaan monitoring (Hasil Monitoring)


monitoring belum ada

evaluasi sudah dilakukan tetapi hasil evaluasi Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring (Hasil evaluasi terhadap kebijakan
belum ada dan prosedur monitoring)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SK sudah ada

SOP sudah ada

PJ UKM memahi kebijakan dan prosedur evaluasi Lengkapi dokumen


tetapi bukti sosialisasi belum ada

Bukti evaluasi belum lengkap Lengkapi dokumen

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur


evaluasi UKM puskesmas belum Buat dokumentasi evaluasi
terdokumentasikan

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SOP sudah ada

hasil monitoring ada belum lengkap Dilengkapi


hasil monitoring belum di dokumentasikan Dokumen hasil monitoring dan tindak lanjut

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

pertemuan pengarahan sudah dilakukan tetapi


bukti pelaksanaan belum lengkap

kajian pencapaian kenerja sudah ada tetapi bukti


pelaksanaan belum lengkap

Membuat rencana tindak lanjut hasil


tindak lanjut belum ada penialaian kinerja (Bukti pelaksanaan tindak
lanjut)

hasil kajian tindak lanjut dokumentasi belum ada Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut

Pertemuan membahas hasil penilaian kinerja


pembahasan belum dilakukan (Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
kinerja)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Melakukan penilaian kinerja (Hasil penilain


kak penilaian kinerja sudah ada kinerja)

Pertemuan membahas penilaian kinerja,


sop bukti pelaksanaan pertemuan belum ada kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian
kinerja (Bukti pelaksanaan pertemuan)

hasil PKP dan penilaian SPM sudah ada tapi bukti Melaporkan hasil penilaian kinerja ke dinas
kesehatan (Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas
belum ada Kesehatan Kabupaten)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SK sudah ada
sop sosialisasi hak dan kewajiban sudah ada

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SK sudah ada

penanggung jawab sudah memahami aturan

penanggung jawab sudah melaksanakan aturan

bukti tindak lanjut sudah ada tapi harus di


perbaiki
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM

Puskesmas : UPTD Puskesmas Cibeureum


Kab./Kota : Tasikmalaya
Tanggal : 1 Agustus 2017
Surveior :

KRITERIA 6.1.1.
ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung 10 10


jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 10 10


peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 10 10


pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 5 10


Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 10 10
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 5 10


memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 6.1.2.
ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 10 10 5.00%
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan 5 10
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 5 10


Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 5 10
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 5 10
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 6.1.3.
ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 10 10
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait 10 10
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait 5 10
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait 5 10


berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.

Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 6.1.4.
ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan 5 10
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 5 10
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 5 10


swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 5 10


swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 6.1.5.
ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 10 10
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 5 10


sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan 5 10
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 6.1.6.
ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 10 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 10 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 5 10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 5 10
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 5 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10


melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 35 70 50.00%

Total Skor 185


Total EP 290
CAPAIAN 63.79%
a dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

adanya komitmen bersama tentang peningkatan bukti adanya peryataan komitmen bersama
kinerja, pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan untuk meningkatkan kinerja
UKM puskesmas secara berkesinambungan

Sudah di buatkannya SK kepala puskesmas tentang pembuatan SK tentang peningkatan kinerja


kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
dan pelaksanaan UKM puskesmas puskesmas

sudah di buatkannya SK kepala puskesmas tentang pembuatan SK tentang tata nilai dalam
tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
kegiatan

Pendokumentasian belum lengkap Dokumentasi dilengkapi

Penyusunana rencana perbaikan kinerja sudah


dilaksanakan

peluang inovasi baru didokumentasikan kepada Diadakan pertemuan lintas sektor untuk
pelaksana, lintas program untuk perbaikan kinerja membahas peluang inovasi untuk perbaikan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM
tetapi belum tersosialisasi dengan baik Puskesmas.

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


pertemuan tentang pembahasan kinerja dan upaya
perbaikan sudah di laksanakan
penilaian kinerja sudah mengacu kepada standar Bukti indikator, Daftar indikator, SK puskesmas
pelayanan minimal kabupaten/kota, dan kebijakan
dinas kesehatan kabupaten kota

belum adanya bukti komitmen untuk peningkatan lengkapi dokumen


kinerja secara berkesinambungan dokumen belum
lengkap

rencana perbaikan kinerja sudah di buat tetapi Bukti rencana perbaikan secara tertulis,
belum berdasarkan hasil monitoring Diadakannya rencana perbaikan

Pelaksanaan perbaikan sedang berlangsung dan Bukti hasil pelaksanaan secara tertulis
akan dilaksanakan tetapi belum ada bukti tertulis

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


sudah ada pertemuan yang melibatkan lintas
ptogram dalam pertemuan monitoring evaluasi
kenerja

saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja sudah Notulen, Daftar saran / masukan
sudah di peroleh, tapi belum setiap program.

lintas program belum sepenuhnya berperan aktif Rencana tindak lanjut


dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, dan
untuk lintas sektor belum dilibatkan.

lintas program belum sepenuhnya berperan aktif Perbaikan tindak lanjut


dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, dan
untuk lintas sektor belum dilibatkan.

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


Survei masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat untuk segera di analisis.
Ada pertemuan untuk memperoleh masukan dari Lengkapi dokumen
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan
kinerja namun dokumen belum lengkap.

sudah mulai ada keterlibatan tokoh masyarakat,


lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam perencanaan perbaikan kinerja.

belum adanya keterlibatan tokoh masyarakat,


lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam perencanaan perbaikan kinerja.

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


sudah adanyanya SK kepala puskesmas tentang
kebijakan dan prosedur pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja, dan SOP
pendokumentasian perbaikan kinerja.

pendokumentasian perbaikan kinerja belum sesuai Sesuaikan dokumentasi dengan prosedur yang
dengan prosedur yang di tetapkan. ditetapkan
sosialisasi perbaikan kinerja sudah di sampaika lengkapi dokumen dengan notulensi
kepada pelaksana lintas program, tetapi belum
disampaikan kepada lintas sektor.

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


elemen sudah lengkap

elemen sudah lengkap

kaji banding sudah dilaksanakan tapi Bukti kaji banding

belum dilakukannya identifikasi peluang perbaikan Bukti pertemuan ( Daftar hadir ), Rencana
berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan perbaikan hasil kaji banding
dalam rencana perbaikan kinerja oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana
UKM.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Daftar perbaikan
dengan Pelaksana belum sepenuhnya melakukan
perbaikan kinerja.

Perbaikan kinerja belum dapat di evaluasi

Perbaikan kinerja belum dapat di evaluasi


BAB.VII. Layanan Klinis yang Be
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cibeureum
Kab./Kota : Tasikmalaya
Tanggal : 1 Agustus 2017
Surveior :

SKOR
KRITERIA 7.1.1. SKOR Maksimal

EP 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10

EP 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10

EP 3. Petugas mengetahui dan mengikuti 10 10


prosedur tersebut.

EP 4. Pelanggan mengetahui dan 10 10


mengikuti alur yang ditetapkan.

EP 5. Terdapat cara mengetahui bahwa


pelanggan puas terhadap proses 10 10
pendaftaran.

EP 6. Terdapat tindak lanjut jika 10 10


pelanggan tidak puas

EP 7. Keselamatan pelanggan terjamin di 10 10


tempat pendaftaran.
Jumlah 70 70 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.1.2. SKOR Maksimal

EP 1. Tersedia media informasi tentang 10 10


pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2. Semua pihak yang membutuhkan


informasi pendaftaran memperoleh 10 10
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3. Pelanggan dapat memperoleh
informasi lain tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, 10 10
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan

EP 4. Pelanggan mendapat tanggapan


sesuai yang dibutuhkan ketika meminta 10 10
informasi kepada petugas

EP 5. Tersedia informasi tentang 10 10


kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

EP 6. Tersedia informasi tentang bentuk 10 10


kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah 60 60 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.1.3. SKOR Maksimal

EP 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga


diinformasikan selama proses 10 10
pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga

EP 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga


diperhatikan oleh petugas selama proses 10 10
pendaftaran

EP 3. Terdapat upaya agar


pasien/keluarga dan petugas memahami 10 10
hak dan kewajiban masing-masing

EP 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas


yang terlatih dengan memperhatikan hak- 10 10
hak pasien/ keluarga pasien
EP 5. Terdapat kriteria petugas yang 10 10
bertugas di ruang pendaftaran

EP 6. Petugas tersebut bekerja dengan


efisien, ramah, dan responsif terhadap 10 10
kebutuhan pelanggan

EP 7. Terdapat mekanisme koordinasi


petugas di ruang pendaftaran dengan 10 10
unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan

EP 8. Terdapat upaya Puskemas


memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam 10 10
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah 80 80 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.1.4. SKOR Maksimal
1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami oleh 10 10
petugas

2. Sejak awal pasien/keluarga


memperoleh informasi dan paham 10 10
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di 10 10
Puskesmas berserta jadwal pelayanan

4. Terdapat kerjasama dengan sarana


kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan 10 10
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.1.5. SKOR Maksimal
EP 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang 5 10
paling sering terjadi pada masyarakat
yang dilayani

EP 2. Ada upaya tindak lanjut untuk


mengatasi atau membatasi hambatan 5 10
pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.

EP 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 5 10

Jumlah 15 30 50.00%

SKOR
KRITERIA 7.2.1. SKOR Maksimal

EP 1. Terdapat prosedur pengkajian awal


yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi 10 10
berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan
keperawatan

EP 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga 5 10


yang kompeten untuk melakukan kajian

EP 3. Pemeriksaan dan diagnosis


mengacu pada standar profesi dan 10 10
standar asuhan

EP 4. Prosedur pengkajian yang ada


menjamin tidak terjadi pengulangan yang 10 10
tidak perlu

Jumlah 35 40 87.50%
SKOR
KRITERIA 7.2.2. SKOR Maksimal

EP 1. Dilakukan identifikasi informasi apa


saja yang dibutuhkan dalam pengkajian 5 10
dan harus dicatat dalam rekam medis

EP 2. Informasi tersebut meliputi


informasi yang dibutuhkan untuk kajian 10 10
medis, kajian keperawatan, dan kajian
lain yang diperlukan

EP 3. Dilakukan koordinasi dengan


petugas kesehatan yang lain untuk 5 10
menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu

Jumlah 20 30 66.67%

SKOR
KRITERIA 7.2.3. SKOR Maksimal

EP 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas


melaksanakan proses triase untuk 10 10
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.

EP 2. Petugas tersebut dilatih 10 10


menggunakan kriteria ini.

EP 3. Pasien diprioritaskan atas dasar 10 10


urgensi kebutuhan.

EP 4. Pasien emergensi diperiksa dan


dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk 10 10
ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi

Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.3.1. SKOR Maksimal
EP 1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan 5 10
kompeten

EP 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi


yang profesional untuk melakukan kajian 5 10
jika diperlukan penanganan secara tim

EP 3. Terdapat kejelasan proses


pendelegasian wewenang secara tertulis 10 10
(apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)

EP 4. Petugas yang diberi kewenangan


telah mengikuti pelatihan yang memadai, 5 10
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan

Jumlah 25 40 62.50%

SKOR
KRITERIA 7.3.2. SKOR Maksimal

EP 1. Tersedia peralatan dan tempat


pemeriksaan yang memadai untuk 10 10
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna

EP 2. Ada jaminan kualitas terhadap 10 10


peralatan di tempat pelayanan

EP 3. Peralatan dan sarana pelayanan


yang digunakan menjamin keamanan 10 10
pasien dan petugas

Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.4.1. SKOR Maksimal

EP 1. Terdapat kebijakan dan prosedur


yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan 10 10
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.

EP 2. Setiap petugas yang terkait dalam


pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta menerapkan 10 10
dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu

EP 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian


pelaksanaan rencana terapi dan/atau 10 10
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur

EP 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi


ketidaksesuaian antara rencana layanan 10 10
dengan kebijakan dan prosedur

EP 5. Dilakukan evaluasi terhadap 5 10


pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 45 50 90.00%

SKOR
KRITERIA 7.4.2. SKOR Maksimal

EP 1. Petugas kesehatan dan/atau tim


kesehatan melibatkan pasien dalam 10 10
menyusun rencana layanan

EP 2. Rencana layanan disusun untuk


setiap pasien dengan kejelasan tujuan 10 10
yang ingin dicapai

EP 3. Penyusunan rencana layanan


tersebut mempertimbangkan kebutuhan 10 10
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien
EP 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan 10 10
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan

Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.4.3. SKOR Maksimal

EP 1. Layanan dilakukan secara paripurna


untuk mencapai hasil yang diinginkan 10 10
oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien

EP 2. Rencana layanan tersebut disusun 10 10


dengan tahapan waktu yang jelas

EP 3. Rencana layanan tersebut


dilaksanakan dengan mempertimbangkan 5 10
efisiensi pemanfaatan sumber daya
manusia

EP 4. Risiko yang mungkin terjadi pada


pasien dipertimbangkan sejak awal dalam 5 10
menyusun rencana layanan

EP 5. Efek samping dan risiko pengobatan 5 10


diinformasikan

EP 6. Rencana layanan tersebut 5 10


didokumentasikan dalam rekam medis

EP 7. Rencana layanan yang disusun juga 10 10


memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah 50 70 71.43%

SKOR
KRITERIA 7.4.4. SKOR Maksimal

EP 1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai 10 10
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan

EP 2. Tersedia formulir persetujuan


tindakan medis/pengobatan tertentu 10 10
yang berisiko
EP 3. Tersedia prosedur untuk 10 10
memperoleh persetujuan tersebut
EP 4. Pelaksanaan informed consent 10 10
didokumentasikan.

EP 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5 10


terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah 45 50 90.00%

SKOR
KRITERIA 7.5.1. SKOR Maksimal
EP 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas 10 10
serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2. Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien untuk 10 10
menjamin kelangsungan layanan

EP 3. Tersedia prosedur mempersiapkan 10 10


pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk

EP 4. Dilakukan komunikasi dengan


fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan kesiapan 10 10
fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.5.2. SKOR Maksimal
EP 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang mudah 10 10
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan 10 10
kapan rujukan harus dilakukan
EP 3. Dilakukan kerjasama dengan
fasilitas kesehatan lain untuk menjamin 10 10
kelangsungan asuhan
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.5.3. SKOR Maksimal

EP 1. Informasi klinis pasien atau resume


klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan 10 10
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2. Resume klinis memuat kondisi 10 10
pasien.

EP 3. Resume klinis memuat prosedur


dan tindakan-tindakan lain yang telah 10 10
dilakukan

EP 4. Resume klinis memuat kebutuhan 10 10


pasien akan pelayanan lebih lanjut

Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.5.4. SKOR Maksimal

EP 1. Selama proses rujukan secara


langsung semua pasien selalu dimonitor 10 10
oleh staf yang kompeten.

EP 2. Kompetensi staf yang melakukan 10 10


monitor sesuai dengan kondisi pasien.

Jumlah 20 20 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.6.1. SKOR Maksimal
EP 1. Tersedia pedoman dan prosedur 10 10
pelayanan klinis
EP 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan 5 10
prosedur yang berlaku

EP 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 5 10


pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4. Layanan diberikan sesuai dengan 5 10


rencana layanan
EP 5. Layanan yang diberikan kepada 5 10
pasien didokumentasikan
EP 6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan perkembangan 5 10
pasien.
EP 7. Perubahan tersebut dicatat dalam 5 10
rekam medis

EP 8. Jika diperlukan tindakan medis,


pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan 5 10
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.

Jumlah 45 80 56.25%

SKOR
KRITERIA 7.6.2. SKOR Maksimal
EP 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi 10 10
diidentifikasi
EP 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat 10 10
(emergensi)
EP 3. Tersedia kebijakan dan prosedur 10 10
penanganan pasien berisiko tinggi

EP 4. Terdapat kerjasama dengan sarana


kesehatan yang lain, apabila tidak 10 10
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam

EP 5. Tersedia prosedur pencegahan


(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh 5 10
akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.

Jumlah 45 50 90.00%

SKOR
KRITERIA 7.6.3. SKOR Maksimal

EP 1. Penanganan, penggunaan dan


pemberian obat/cairan intravena 10 10
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang baku

EP 2. Obat/cairan intravena diberikan 10 10


sesuai kebijakan dan prosedur
Jumlah 20 20 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.6.4. SKOR Maksimal

EP 1. Ditetapkan indikator untuk


memantau dan menilai pelaksanaan 10 10
layanan klinis.

EP 2. Pemantauan dan penilaian terhadap


layanan klinis dilakukan secara kuantitatif 10 10
maupun kualitatif

EP 3. Tersedia data yang dibutuhkan


untuk mengetahui pencapaian tujuan dan 10 10
hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4. Dilakukan analisis terhadap 10 10
indikator yang dikumpulkan
EP 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil analisis tersebut untuk perbaikan 5 10
layanan klinis
Jumlah 45 50 90.00%

SKOR
KRITERIA 7.6.5. SKOR Maksimal

EP 1. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan 10 10
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan

EP 2. Tersedia prosedur untuk menangani 10 10


dan menindaklanjuti keluhan tersebut

EP 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 5 10


ditindaklanjuti
EP 4. Dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan 5 10
pasien/keluarga pasien.
Jumlah 30 40 75.00%

SKOR
KRITERIA 7.6.6. SKOR Maksimal
EP 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan yang 10 10
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

EP 2. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk menjamin kesinambungan 10 10
pelayanan

EP 3. Layanan klinis dan pelayanan


penunjang yang dibutuhkan dipadukan 10 10
dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.6.7. SKOR Maksimal

EP 1. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya 5 10
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
EP 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya 10 10
tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.

EP 3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya 10 10
tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut.

EP 4. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya 5 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
Jumlah 30 40 75.00%

SKOR
KRITERIA 7.7.1. SKOR Maksimal
EP 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal
dan sedasi sesuai kebutuhan di 10 10
Puskesmas
EP 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 10 10
kompeten
EP 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan
sedasi dipandu dengan kebijakan dan 5 10
prosedur yang jelas
EP 4. Selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi petugas melakukan 5 10
monitoring status fisiologi pasien
EP 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam 10 10
rekam medis pasien
Jumlah 40 50 80.00%

SKOR
KRITERIA 7.7.2. SKOR Maksimal

EP 1. Dokter atau dokter gigi yang akan


melakukan pembedahan minor 10 10
melakukan kajian sebelum melaksanakan
pembedahan

EP 2. Dokter atau dokter gigi yang akan


melakukan pembedahan minor 10 10
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi 5 10
potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

EP 4. Sebelum melakukan tindakan harus


mendapatkan persetujuan dari 10 10
pasien/keluarga pasien
EP 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 10 10
prosedur yang ditetapkan
EP 6. Laporan/catatan operasi dituliskan 5 10
dalam rekam medis
EP 7. Status fisiologi pasien dimonitor
terus menerus selama dan segera setelah 5 10
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 55 70 78.57%

SKOR
KRITERIA 7.8.1. SKOR Maksimal
EP 1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek penyuluhan 5 10
kesehatan pasien/keluarga pasien

EP 2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat, peralatan 5 10
medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS.

EP 3. Tersedia metode dan media


penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan 5 10
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca

EP 4. Dilakukan penilaian terhadap


efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar 5 10
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan

Jumlah 20 40 50.00%

SKOR
KRITERIA 7.9.1. SKOR Maksimal
EP 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai 5 10
untuk pasien tersedia secara reguler

EP 2. Sebelum makanan diberikan pada


pasien, makanan telah dipesan dan 5 10
dicatat untuk semua pasien rawat inap.

EP 3. Pemesanan makanan didasarkan 5 10


atas status gizi dan kebutuhan pasien

EP 4. Bila disediakan variasi pilihan


makanan, maka makanan yang diberikan 5 10
konsisten dengan kondisi dan kebutuhan
pasien

EP 5. Diberikan edukasi pada keluarga


tentang pembatasan diit pasien, bila 5 10
keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien.
Jumlah 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 7.9.2 SKOR Maksimal

EP 1. Makanan disiapkan dengan cara


yang baku mengurangi risiko kontaminasi 5 10
dan pembusukan

EP 2. Makanan disimpan dengan cara


yang baku mengurangi risiko kontaminasi 5 10
dan pembusukan

EP 3. Distribusi makanan secara tepat


waktu, dan memenuhi permintaan 5 10
dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah 15 30 50.00%

SKOR
KRITERIA 7.9.3. SKOR Maksimal

EP 1. Pasien yang pada kajian awal berada 5 10


pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

EP 2. Suatu proses kerjasama dipakai


untuk merencanakan, memberikan dan 5 10
memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3. Respons pasien terhadap asuhan 5 10
gizi dimonitor

EP 4. Respons pasien terhadap asuhan 5 10


gizi dicatat dalam rekam medis

Jumlah 20 40 50.00%

SKOR
KRITERIA 7.10.1. SKOR Maksimal
EP 1. Tersedia prosedur pemulangan 10 10
dan/tindak lanjut pasien
EP 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan 10 10
dan/tindak lanjut tersebut
EP 3. Tersedia kriteria yang digunakan
untuk menetapkan saat pemulangan 10 10
dan/tindak lanjut pasien

EP 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap


umpan balik pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan prosedur yang 5 10
berlaku, dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik.

EP 5. Tersedia prosedur dan alternatif


penanganan bagi pasien yang 10 10
memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah 45 50 90.00%

SKOR
KRITERIA 7.10.2. SKOR Maksimal

EP 1. Informasi yang dibutuhkan


mengenai tindak lanjut layanan diberikan
oleh petugas kepada pasien/keluarga 10 10
pasien pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain

EP 2. Petugas mengetahui bahwa


informasi yang disampaikan dipahami 5 10
oleh pasien/keluarga pasien

EP 3. Dilakukan evaluasi periodik


terhadap prosedur pelaksanaan 5 10
penyampaian informasi tersebut
Jumlah 20 30 66.67%
SKOR
KRITERIA 7.10.3. SKOR Maksimal

EP 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan


dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang 5 10
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2. Apabila tersedia lebih dari satu


sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi 5 10
yang memadai dan diberi kesempatan
untuk memilih sarana pelayanan yang
diinginkan

EP 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai 5 10


dengan SOP rujukan
EP 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 5 10
pasien/keluarga pasien
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 1210


Total EP 1510
CAPAIAN 80.13%
VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
SK kebijakan pelayanan klinis ada (admin), SOP pendaftaran ada
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan dan rujukan), SOP
Pendaftaran
Bagan alur pendaftaran ada, di tempat pendaftaran belum ada
Bagan alur pendaftaran

Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti SOP pendaftaran ada, bukti pelaksanaan sosialisasi & monitoring ada
(perbaikan)
pelaksanaan monitoring kepatuhan thd
prosedur pendaftaran, SOP pendaftaran
Papan alur pasien, brosur/leaflet/poster/banner belum ada, bukti
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang sosialisasi ada
ditetapkan(banner,pamflet,brosur,tv media)
SOP penilaian kepuasan blm lengkap, kotak saran ada, hasil survey (bln
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan juli ) (perbaikan)
puas terhadap proses pendaftaran: SOP survey
kepuasan pelanggan,form survey kepuasan
pelanggan,kotak saran,sms center,

Hasil survey dan tindak lanjut ada, bukti pelaksanaan survey ada
Terdapat hasil survey kepuasan pelanggan dan
tindak lanjutnya,papan informasi hasil survey
dan tindak ljt hasil survey kepuasan pelanggan.

Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP identifikasi pasien ada


pendaftaran, SOP identifikasi pasien

FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
Banner/leaflet/brosur ada
Media informasi di pendaftaran :
banner,leaflet,brosur.
Form hasil evaluasi penyampaian informasi ada
Form hasil evaluasi penyampaian informasi di
tempat pendaftaran serta dokumentasi (contoh
:qoisener)
SOP penyampaian informasi ada, informasi berisi sarana yan
ralan/ranap (perbaikan)
SOP penyampain informasi, Brosur, leaflet,
poster, ketersediaan informasi tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan

Dokumentasi proses pemberian informasi di log book tanggapan petugas ada (perbaikan)
tempat pendaftaran (contoh : log book,
foto,media informasinya, banner,brosur dll)
Ketersediaan informasi tmpt rujukan (ada), MOU dengan tempat
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan blm ada (di fasilitasi o/ dinas)
rujukan( Brosur, banner, leaflet, TV media),
MOU dengan tempat rujukan ( ex : RS Rujukan,
Laboratorium Rujukan)

Ketersediaan informasi tentang bentuk Informasi MOU dengan rujukan lain blm ada
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain( Brosur,
banner, leaflet, TV media)

FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien ada

Informasi tentang hak dan kewajiban


pasien/keluarga dalam bentuk flyer, papan
pengumuman, poster, dsb

Bukti pelaksanaan sosialisasi ttg hak & kewajiban pasien pada karyawan
Sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada (notulensi lokbul, dftr hadir) (perbaikan)
karyawan. Pelaksanaan penyampaian informasi
tentang hak dan kewajiban pasien (flyer, papan
pengumuman, poster, dsb)
SOP penyampaian hak dan kewajiban ada (perbaikan), Bukti
Bukti penyampaian hak dan kewajiban pasien pelaksanaan penyampaian ttg hak & kewajiban pasien ada
kepada pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
(dokumentasi, flyer, poster )
Bukti kompetensi petugas (admen) (perbaikan)

Bukti kompetensi petugas ( Ijazah, Sertifikat dll)


Persyaratan kompetensi petugas (admen) (perbaikan)
Persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran( Ijazah, Sertifikat,nota dinas dan
bukti usulan/surat tugas/ surat keterangan
telah magang di Puskesmas yang mempunyai
tenaga kompeten di bidang rekam medik)

SOP Pendaftaran ada

SOP pendaftaran

SOP mekanisme koordinasi dg unit lain ada, SOP transfer pasien ada

SOP mekanisme koordinasi petugas


pendaftaran dengan unit lainnya

Bukti sosialiasasi hak & kewajiban pasien blm ada (koordinasi admen)
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)
maupun karyawan (misal melalui rapat)

Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil SOP alur pelayanan ada, alur pelayanan ada (koordinasi admen)
evaluasi pemahaman petugas tentang alur
pelayanan.
SOP alur pelayanan ada
SOP alur pelayanan pasien, tersedia media
informasi terkait alur pelayanan( brosur, leaflet,
TV media dsb)

Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan Brosur, papan jenis dan jadwal pelayanan ada
jadwal pelayanan
MOU kerjasama rujukan blm ada, reg rujukan ada, ekspedisi rujukan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan ada
untuk rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujukan konsultatif( MOU tentang kerjasama
rujukan), Buku Register Rujukan, Buku Ekspedisi
Rujukan.
Bukti pelaksanaan (rapat) ada (perbaikan)

Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil


identifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan dan penghalang lain.

hasil evaluasi tindak lanjut ada (perbaikan)


Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika
ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam
pelayanan( pemisahan loket pendaftaran
LANSIA , Disabilitas dll)
Pertemuan membahas identifikasi, hambatan ada (perbaikan )
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.

SOP pengkajian awal klinis ada

SOP pengkajian awal klinis (screening).

Bukti persyaratan kompetensi (admen)


Bukti hasil evaluasi/analisis kesesuaian tenaga
yang ada dengan persyaratan kompetensi
(tenaga klinis melangkapi dgn ijasah,str dan
membubuhkan ttd di rekam medis)

SOP asuhan keperawatan & yan medis ada, hasil monitoring kepatuhan
SOP Pelayanan medis, SOP asuhan (blm ada)
keperawatan. Hasil monitoring kepatuhan
pada SOP medis/standar asuhan medis (form
evaluasi,daftar tilik )
SOP pelayanan medis, SK layanan klinis, catatan RM
SOP pelayanan medis,Catatan rekam medis
menunjukkan tidak adanya pengulangan yang
tidak perlu. (bukti evaluasi/audit rekam medis
untuk menganalisis adanya pengulangan yang
tidak perlu)
SOP kajian awal ada, pertemuan medis (blm ada)
SOP kajian awal,bukti pelaksanaan pertemuan
dan kesepakatan isi rekam medis

SOP kajian awal ada, RM


SOP kajian awal yang memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian

SK layanan klinis ada


Proses koordinasi dan komunikasi dalam
pelayanan klinis ,koordinasi pada kasus yang
memerlukan penanganan terintegrasi. Tercatat
di dalam rekam medis.

SOP triase ada

Pedoman/SOP Triase

Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat Bukti pelaksanaan pelatihan & Sertifikat ada
kompetensi petugas yang melayani di gawat
darurat

Prioritas pasien dilakukan sesuai dengan triase


(pemberian warna kepada pasien(gelang)
sesuai tingkat emergensinya.

SOP rujukan pasien emergensi ada, resume rujukan klinis ada

SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat


proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan),
Pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang Kompetensi (minta ke admen)
memberikan pelayanan klinis (standar
kompetensi:ijazah, str, sertifikat pelatihan)
SOP penanganan kasus secara tim antar profesi (ada), SK Ka.Pus ttg
kebijakan yanis (admen), RM
Pembentukan tim antar profesi, SOP
pembentukan tim antar profesi,Dalam SK Ka
Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis
memuat :jika diperlukan pananganan secara
tim wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi
SOP penangan kasus yang membutuhkan
penanganan secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home care)

SOP pendelegasian wewenang klinis ada

SOP pendelegasian wewenang klinis

Pola ketenagaan (admen), usulan pelatihan blm ada (admen)


Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan kompetensi,
usulan pelatihan,bukti pelatihan (sertifikat
pelatihan)

Dokumen eksternal ada, bukti evaluasi kelengkapan peralatan


ada(perbaikan)
Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen
eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas

SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi SOP pemeliharaan, SOP sterilisasi alat ada, jadwal pemeliharaan alat
ada
peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana, SK pemeliharaan saran & peralatan, SK
keamanan peralatan (tdk menggunakan peralatan disposable)
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan. Kebijakan pemeliharaan
sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang digunakan termasuk
tidak boleh menggunakan ulang (reuse)
peralatan yang disposable.
SK pelayanan klinis (admen), SK layanan rencana layanan (admen), SOP
penyusunan rencana layanan medis ada, SOP penyusunan rencana
Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan layanan terpadu ada
penyusunan rencana layanan. SOP penyusunan
rencana layanan medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

Bukti Sosialisasi SOP & SK ada d notulensi (Lokbul)

Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis,


dan prosedur penyusunan rencana layanan
medis, dan layanan terpadu

SOP audit klinis ada (perbaikan)

SOP audit klinis

Bukti monitoring hasil audit klinis, evaluasi, tindak lanjut ada (admen)
Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi/audit klinis

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak Bukti evaluasi tindak lanjut audit klinis blm ada (admen)
lanjut

Proses penyusunan rencana layanan: apakah


melibatkan pasien, menjelaskan, menerima
reaksi pasien, memutuskan bersama pasien,
tercatat dlm rekam medik contoh pada bagian
KIE
SOAP pada RM ada (perbaikan)

Bukti SOAP pada rekam medis

Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, tata nilai


blm ada
Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam
medis pasien
SK Ka.Pus ttg hak & kewajiban pasien u/ memilih nakes (admen), form
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan informed choice
kewajiban pasien yang di dalamnya memuat
hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan,form informed choice

SOP layanan terpadu ada, SOAP di RM ada

SOP layanan terpadu

Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin SOAP di RM ada


praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis,
beserta tahapan waktu yg jelas.
Dokumentasi asuhan di RM ada
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai
dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang
terkait dalam rekam medis

Bukti Identifikasi risiko ada

Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien

Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam Rm ada


medis (riwayat alergi.KIE tentang efek samping
dan resiko pengobatan )
Dokumentasi rencana layanan di RM ada
Dokumentasi dalam Rekam medis
Rm ada
Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam
medis, catatan KIE kpd pasien)

SOP informed consent ada

SOP informed consent

Form Informed consent ada


Form informed consent

SOP informed consent ada


SOP informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pd RM ada
pada rekam medis
Bukti elvaluasi dan tindak lanjut ada, SOP evaluasi informed concent
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap ada
pelaksanaan informed consent

SOP rujukan ada, MOU rujukan ada


SOP rujukan dan MOU Rujukan
SOP rujukan ada
SOP Rujukan

SOP persiapan rujukan ada


SOP Persiapan pasien rujukan

PKS rujukan (Dinas), no kontak fasilitas rujukan ada

PKS Rujukan dan nomer Kontak Fasilitas


Rujukan

Bukti catatan rujukan dlm RM ada, SOP rujukan ada


Bukti catatan rujukan dalam rekam medis dan
SOP Rujukan
SOP rujukan dan bukti rujukan dlm RM ada, format surat rujukan ada
SOP Rujukan dan Bukti catatan rujukan dalam
rekam medis serta format surat Rujukan
PKS (Dinas)
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas
kesehatan rujukan

SOP rujukan ada, format surat rujukan dan resume klinis ada
SOP rujukan, Format surat Rujukan dan
resume klinis pasien yang dirujuk
SOP rujukan ada, format surat rujukan dan resume klinis ada
SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis
dan isi resume klinis yang berisi kondisi pasien,
prosedur dan tindakan yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut

SOP rujukan ada


SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis
dan isi resume klinis yang berisi kondisi pasien,
prosedur dan tindakan yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut

SOP rujukan ada


SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis
dan isi resume klinis yang berisi kondisi pasien,
prosedur dan tindakan yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut

SOP rujukan ada, bukti monitoring ada


SOP Rujukan dan Bukti dilakukannya
monitoring pasien selama proses rujukan yang
dimasukkan dalam rekam medis pasien

Persyaratan kompetensi ada


Persyaratan kompetensi petugas yang
mendampingi pasien ketika dirujuk untuk
melakukan monitoring kondisi pasien selama
pelaksanaan rujukan( sertifikat BCLS , APN,PRN
dll)

SOP pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis SOP pelayanan klinis ada, pedoman pelayanan klinis dari organisasi
dari organisasi profesi profesi

perencanan, undangan, notulensi dan Perencanaan ada, undangan ada, notulensi ada,
dokumentasi proses penyusunan dan
penerapan rencana layanan
Sosialisasi dan dokumentasi proses layanan ada
Sosialisasi dan dokumentasi proses
pelaksanaan layanan
Dokumentasi layanan ada
dokumentasi pelaksanaan layanan
Rekam Medis ada
Rekam medis
Rekam Medis ada
Rekam medis

Rekam Medis ada


Rekam medis
Rekam Medis ada, form informed concent ada

Rekam medis, form informed consent

Daftar kasus gawat darurat/resiko tinggi ada


Daftar kasus-kasus gawat darurat atau beresiko
tinggi yang biasanya ditangani

SK penanganan pasien gawat darurat SK penanganan pasien (admen), SOP penanganan pasien gawat darurat
ada
(emergency), SOP penanganan pasien gawat
darurat
SK penanganan pasien beresiko tinggi, SOP SK penanganan pasien beresiko tinggi (SK), SOP penanganan
penaganan pasien beresiko tinggi pasien beresiko tinggi
MOU kerjasama rujukan (dinas), form & resume rujukan
MoU kerjasama rujukan, form rujukan dan
resume rujukan, daftar tilik

panduan kewaspadaan universal blm ada, SOP kewaspadaan universal


ada

panduan kewaspadaan universal, SOP


kewaspadaan universal

SK kepala puskesmas (admin), SOP penggunaan pemberian obat ada


SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan
dan pemberian obat dan/atau cairan intravena

Pencatatan pemberian obat dlm RM ada


EP.2 Pencatatan pemberian obat atau cairan
intravena di dalam rekam medis pasien .
SK mutu layanan klinis dan indikator (admen), evaluasi ada
Ketetapan tentang indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
layanan klinis( SK mutu layanan klinis dan
indikator)

Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan


menggunakan indikator yang
ditetapkan( jadwal untuk melakukan audit
internal berdasarkan indikator klinis)
Data hasil monitoring dan evaluasi audit internal
Data hasil monitoring dan evaluasi audit
internal

Data analisis hasil monitoring dan evaluasi Data analisis hasil monitoring ada, evaluasi capaian indikator yanis
terhadap capaian indicator layanan klinis ada

data tindak lanjut terhadap hasil monitoring Tindak lanjut monitoring ada, evaluasi ada
dan evaluasi indikator layanan klinis yang masih
rendah.

SK (admen) ada, SOP identifikasi dan SOP penanganan keluhan pasien


ada (perbaikan)

Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien


dan penanganan keluhan

SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan ada


SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut ada
lanjut
Form identifikasi ada
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut keluhan
SK layanan klinis (admen), SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan

SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan


pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu,
antara lain melalui: penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.

SK (admen), SOP layanan klinis berisi alur yanis ada


SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis
juga memuat kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam pelayanan. SOP
layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan
dan rujukan yang menjamin kesinambungan
layanan

Melakukan integrasi (keterpaduan) dalam


pelayanan klinis dan penunjang sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu

SK & SOP penolakan pasien untuk menolak pengobatan blm


Jika ada pasien yang menolak untuk
melanjutkan pengobatan, maka petugas
memberikan informasi tentang konsekuensi
dan tanggung jawab terkait dengan keputusan
untuk menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan, SOP penolakan pasien untuk tidak
melanjutkan pengobatan
Bukti pelaksanaan konsekuensi
bukti pelaksanaan pemberian informasi
tentang konsekwensi keputusan untuk menolak
dan tidak melanjutkan pengobatan

Bukti pelaksanaan pemberian informasi


tentang tanggungjawab berkaitan ttng
keputusan untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan

PR
bukti tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan

SK sedasi (admin) ada


SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas. (diazepam rectal)
SK nakes yang melakukan sedasi ad
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi

Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal SK & SOP pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas, bukti laporan
pemberian anatesi lokal
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi Bukti pelaksanaan monitoring anestesi dan sedasi ada (perbaikan)
pasien selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi
Bukti pencatatan dlm RM
Bukti pencatatan dalam rekam medis

Catatan RM
Proses kajian sebelum melakukan tindakan
pembedahan, catatan pada rekam medis yang
membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan.
SOP tindakan pembedahan ada

SOP tindakan pembedahan


SOP tindakan pembedahan ada

bukti Penjelasan pada pasien sebelum


melakukan pembedahan

SOP informed consent


bukti inform consent dan SOP inform consent

SOP tindakan pembedahan, bukti pelaksanaan SOP tindakan pembedahan ada


pembedahan sesuai SOP
Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam Bukti di RM blm ada
medis
Blm ada
Bukti catatan monitoring status fisiologis pasien
pada saat dan sesudah pembadahan dan
anestesi

SK layanan klinis dan bukti penyuluhan pada pasien


SOP dan bukti pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada pasien
Materi penyuluhan dan bukti panduan
bukti Panduan penyuluhan pada pasien,
Materi serta catatan pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam medis

Materi penyuluhan dan bukti panduan

Panduan penyuluhan pada pasien. Media


pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada
rekam medis penyuluhan

Hasil evaluasi penyampaian penyuluhan

Hasil evaluasi terhadap efektivitas


penyampaian informasi/edukasi pada pasien,
catatan pada rekam medis.
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan
pemberian makanan pada pasien rawat inap,
bukti jadual pemberian makanan secara regular

SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan


pemberian makanan pada pasien rawat inap,
bukti pemesanan makanan

SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan


pemberian makanan pada pasien rawat inap,
bukti penyusunan rencana asuhan gizi pasien
rawat inap

Variasi pilihan makanan, Daftar menu

SOP pemberian edukasi bila keluarga


menyediakan makanan

SOP penyiapan makanan dan distribusi


makanan mencerminkan upaya mengurangi
risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan

SOP penyimpanan makanan dan bahan


makanan mencerminkan upaya mengurangi
risko terhadap kontaminasi dan pembusukan

Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan


pelaksanaan kegiatan distribusi makanan

Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan


risiko nutrisi, SOP asuhan gizi

Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian


nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi,SOP
asuhan gizi
Bukti Pelaksanaan monitoring respons pasien
terhadap terapi gizi

Pencatatan respons pasien terhadap asuhan


gizi dalam rekam medis

Elemen Penilaian

SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut ada
pasien
SK ada
SK tentang penetapan penanggungjawab dalam
pemulangan pasien
Kriteria ada (perbaikan)
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

Bukti umpan balik, SOP tindak lanjut terhadap


umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik

ada
SOP alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan

elemen penilaian

Bukti pemberian informasi tentang tindak


lanjut layanan pada saat pemulangan atau
rujuak

Bukti bahwa pasien paham tentang informasi


yang diberikan (dapat berupa paraf pada form
informasi yang disampaikan)

Bukti evaluasi dan tindak lanjut


SOP identifikasi kebutuhan pasien selama
proses rujukan, antara lain tranportasi rujukan

Pemberian informasi tentang alternatif sarana


tujuan rujukan, peluang bagi pasien dan
keluarga untuk memilih tujuan rujukan

Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan

SOP rujukan, form persetujuan rujukan


BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : UPTD Puskesmas Cibeureum


Kab./Kota : Tasikmalaya
Tanggal : 1 Agustus 2017
Surveior :

SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

KRITERIA 8.1.1.
EP 1 1. Ditetapkan jenis-
jenis pemeriksaan
laboratorium yang
dapat dilakukan di sudah ada SK, dan sudah ada SK, dan
Puskesmas 10 10 SOP tentang jenis SOP tentang jenis
jenis pemeriksaan jenis pemeriksaan
laboratorim laboratorim

EP 2 2. Tersedia jenis dan


jumlah petugas
kesehatan yang
petugas ada, SK
kompeten sesuai 10 10 sudah ada SK
sudah ada
kebutuhan dan jam
buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan
laboratorium
dilakukan oleh
analis/petugas yang
terlatih dan
berpengalaman 10 10 sudah dilaksanakan

EP 4 4. Interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium
dilakukan oleh 10 10
petugas yang terlatih
dan berpengalaman

Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
KRITERIA 8.1.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Tersedia
kebijakan dan
prosedur untuk
permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen, sudah ada SK dan
10 10 SOP
pengambilan dan
penyimpan
spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur
pemeriksaan sudah ada SOP sudah ada SOP
laboratorium 10 10 pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium laboratorium

EP 3 3. Dilakukan
pemantauan secara telah dilakukan
berkala terhadap pemantauan secara
pelaksanaan 10 10 berkala terhadap
pelaksanaan
prosedur tersebut prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan
evaluasi terhadap
ketepatan waktu belum dilaksanakan sudah ada SOP
evaluasi terhadap evaluasi terhadap
penyerahan hasil 5 10 ketepatan waktu ketepatan waktu
pemeriksaan penyerahan hasil, penyerahan hasil
laboratorium

EP 5 5. Tersedia
kebijakan dan
prosedur
pemeriksaan di luar
jam kerja (pada
Puskesmas rawat
inap atau pada 10 10 SK sudah ada
Puskesmas yang
menyediakan
pelayanan di luar
jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan
dan prosedur untuk
pemeriksaan yang
berisiko tinggi
10 10 SK, SOP sudah ada
(misalnya spesimen
sputum, darah dan
lainnya)

EP 7 7. Tersedia prosedur
kesehatan dan
keselamatan kerja,
dan alat pelindung SOP sudah ada, alat
5 10 pelindung diri belum Sudah ada sop
diri bagi petugas lengkap
laboratorium

SKOR
KRITERIA 8.1.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 8 8. Dilakukan
pemantauan
terhadap
penggunaan alat
pelindung diri dan
pelaksanaan 10 10 SOP sudah ada
prosedur kesehatan
dan keselamatan
kerja

EP 9 9. Tersedia prosedur
pengelolaan bahan
berbahaya dan
beracun, dan limbah Sop penanganan SOP penanganan
medis hasil 5 10 limbah berbahaya limbah berbahaya dan
pemeriksaan belum ada beracun
laboratorium

EP 10 10. Tersedia
prosedur SOP pengelolaan SOP pengelolaan
pengelolaan reagen 10 10 reagen sudah ada reagen
di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan
pemantauan dan
tindak lanjut harus dilakukannya
terhadap pemantauan dan
pengelolaan limbah tindak lanjut terhadap
5 10 belum dilakukan pengelolaan limbah
medis apakah sesuai apakah sudah sesuai
dengan prosedur dengan SOP

Jumlah 90 110 81.82%

KRITERIA 8.1.3.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Pimpinan
Puskesmas
menetapkan waktu
yang diharapkan
untuk laporan hasil
pemeriksaan. 10 10 SK sudah ada

EP 2 2. Ketepatan waktu
melaporkan hasil
pemeriksaan yang SK kepala puskesmas
tentang pelayanan
urgen/gawat darurat 10 10 SK sudah ada Llaboratorium
diukur. memuat hasil laporan
laboratorium kritis

KRITERIA 8.1.3.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 3 3. Hasil
laboratorium
dilaporkan dalam dibuatkan belum ada
belum ada formulir formulir hasil dan
kerangka waktu 10 10 hasil dan dokumen dokumen hasil
guna memenuhi hasil laboratorium laboratorium
kebutuhan pasien

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.1.4.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Metode
kolaboratif
digunakan untuk
mengembangkan
prosedur untuk
pelaporan hasil yang 5 10 belum ada
kritis dan
pemeriksaan
diagnostik

EP 2 2. Prosedur tersebut
menetapkan nilai
ambang kritis untuk 10 10 belum ada
setiap tes

EP 3 3. Prosedur tersebut
menetapkan oleh
siapa dan kepada
siapa hasil yang
kritis dari
pemeriksaan 10 10
diagnostik harus
dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut
menetapkan apa
yang dicatat di
dalam rekam medis 5 10 belum ada
pasien

EP 5 5. Proses dimonitor
untuk memenuhi
ketentuan dan
dimodifikasi 5 10 belum ada
berdasarkan hasil
monitoring

Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 8.1.5.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan
reagensia esensial perlu ditetapkannya
dan bahan lain yang 10 10 sudah ditetapkan reagensia esensial
yang harus tersedia
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia
esensial dan bahan
lain tersedia, dan
ada proses untuk
10 10 sudah ditetapkan
menyatakan jika
reagen tidak tersedia

EP 3 3. Semua reagensia
disimpan dan
didistribusi sesuai
pedoman dari
produsen atau ada SOP
instruksi 10 10 penyimpanan dan
didistribusi reagen
penyimpanan dan
distribusi yang ada
pada kemasan

EP 4 4. Tersedia pedoman
tertulis yang
dilaksanakan untuk
mengevaluasi semua dibuatkan dokumen
reagensia agar tertulis untuk
5 10 belum ada mengevaluasi semua
memberikan hasil reagensia
yang akurat dan
presisi

EP 5 5. Semua reagensia
dan larutan diberi ada SOP penyediaan sudah dibuat SOP
label secara lengkap reagensia juga penyediaan reagensia
10 10 memuat pelabelan juga memuat
dan akurat reagesia pelabelan reagensia

Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 8.1.6.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Kepala
Puskesmas
menetapkan sudah ada SK kepala SK kepala peuskesmas
nilai/rentang nilai peuskesmas yang yang menetapkan
menetapkan nilai
rujukan untuk setiap 10 10 rentang nilai rujukan nilai rentang nilai
pemeriksaan yang rujukan untuk setiap
untuk setiap
dilaksanakan pemeriksaan yang
pemeriksaan yang dilaksanakan
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai
rujukan ini harus
disertakan dalam
catatan klinis pada formulir hasil sudah
10 10
waktu hasil ada
pemeriksaan
dilaporkan

KRITERIA 8.1.6.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 3 3. Pemeriksaan yang
dilakukan oleh
laboratorium luar
sudah ada formulir
harus 10 10 hasil
mencantumkan
rentang nilai

EP 4 4. Rentang nilai
dievaluasi dan belum dilakukan , SOP evaluasi terhadap
direvisi berkala 5 10 SOP ada rentang nilai
seperlunya
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.1.7.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Tersedia
kebijakan dan
prosedur sudah ada SK dan SK dan SOP
pengendalian mutu 10 10 SOP pengendalian pengendalian mutu
pelayanan mutu pelayanan pelayanan
laboratorium

EP 2 2. Dilakukan
kalibrasi atau
validasi
instrumen/alat ukur
tepat waktu dan oleh ada SOP kalibrasi dan SOP kalibrasi dan
5 10 validasi instrumen validasi instrumen
pihak yang
kompeten sesuai
prosedur

EP 3 3. Terdapat bukti
dokumentasi
dilakukannya bukti bukti
kalibrasi atau 0 10 belum ada pelksanaan kalibrasi
validasi, dan masih atau validasi
berlaku
EP 4 4. Apabila
ditemukan
penyimpangan belum dilakukan, SOP pelaksanaan
5 10 perbaikan , SOP
dilakukan tindakan sudah ada perbaikan
perbaikan
EP 5 5. Dilakukan
pemantapan mutu
eksternal terhadap perlu dilakukannya
pelayanan pelksanaan mutu
0 10 belum dilakuakan eksternal, bukti
laboratorium oleh pelaksanaan mutu
pihak yang eksternal
kompeten

EP 6 6. Terdapat
mekanisme rujukan
spesimen dan pasien
bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di
Puskesmas, dan
Puskesmas sudah ada SOP SOP rujukan
memastikan bahwa 10 10 rujukan laboratorium laboratorium
pelayanan tersebut
diberikan sesuai
dengan kebutuhan
pasien

EP 7 7. Terdapat bukti
dokumentasi
dilakukannya
pemantapan mutu 0 10 belum ada
internal dan
eksternal

Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 8.1.8.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keaman
an laboratorium
yang mengatur
risiko keselamatan
yang potensial di
laboratorium dan di 5 10
area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium.

EP 2 2. Program ini
adalah bagian dari
program 5 10
keselamatan di
Puskesmas
EP 3 3. Petugas
laboratorium
melaporkan kegiatan
pelaksanaan
program
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di
Puskesmas 5 10
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan
bila terjadi insiden
keselamatan

EP 4 4. Terdapat
kebijakan dan
prosedur tertulis sudah ada SK,SOP SK, SOP tentang
tentang penanganan penanganan dan
tentang penanganan 10 10 dan pembuangan pembuangan bahan
dan pembuangan limmbah berbahaya berbahaya
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan
identifikasi, analisis
dan tindak lanjut belum ada SOP SOP pelaporan
risiko keselamatan pelaporan program program keselamatan
keselamatan dan SOP dan SOP pelaporan
di laboratorium 5 10 pelaporan insiden insiden keselamatan
keselamatan pasien pasien di
di laboratorium laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium
diberikan orientasi
untuk prosedur dan
praktik 5 10 belum dilakukan
keselamatan/keaman
an kerja

EP 7 7. Staf laboratorium
mendapat
pelatihan/pendidikan
untuk prosedur baru
dan penggunaan belum dilakukan pelatihan staf
bahan berbahaya 0 10 pelatihan laboratorium
yang baru, maupun
peralatan yang baru.

Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 8.2.1.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Terdapat metode
yang digunakan kebijakan tentang
untuk menilai dan menilai,
mengendalikan mengendalikan,
penyediaan dan
penyediaan dan 0 10 belum ada penggunaan obat.
penggunaan obat SOP penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat
kejelasan prosedur SOP penyediaan dan
penyediaan dan 10 10 SOP sudah ada penggunaan obat
penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan
siapa yang SK penanggung jawab
5 10 pelyanan obat
bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan
dan prosedur yang kebijakan untuk
menjamin menjamin
SK dan SOP sudah ketersediaan obat.
ketersediaan obat- 10 10 SOP tentang
obat yang ada penyediaan obat yang
seharusnya ada mnjamin ketersediaan
obat

EP 5 5. Tersedia
pelayanan obat-
obatan selama tujuh kebijakan pelayanan
farmasi yang
hari dalam seminggu didalamnya memuat
dan 24 jam pada jam buka pelayanan
Puskesmas yang 0 10 belum ada farmasi, untuk PKm
memberikan dengan pelayanan
pelayanan gawat gawat darurat dan
buka pelayanan obat
darurat 24jam

EP 6 6. Tersedia daftar
formularium obat daftar formularium
5 10 obat puskesmas
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan
evaluasi dan tindak sudah ada SOP
evaluasi ketersediaan SOP evaluasi
lanjut ketersediaan 10 10 ketersediaan obat
obat dibandingkan obat terhadap terhadap formularium
formularium
dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan
evaluasi dan tindak
SOP evaluasi
lanjut kesesuaian 0 10 belum ada kesesuaian peresepan
peresepan dengan dengan formularium
formularium.
Jumlah 40 80 50.00%

KRITERIA 8.2.2.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Terdapat
ketentuan petugas kebijakan kapus yang
yang berhak memuat tentang
10 10 sudah ada SK petugas yang
memberikan resep memberikan resep

KRITERIA 8.2.2.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 2 2. Terdapat
ketentuan petugas
yang menyediakan sudah ada SK kapus kebijakan kapus
tentang petugas yang tentang petugas yang
obat dengan 10 10 berahak berhak menyediakan
persyaratan yang menyediakan obat obat
jelas

EP 3 3. Apabila
persyaratan petugas
yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat
tidak dapat dipenuhi, 0 10
petugas tersebut
mendapat pelatihan
khusus

EP 4 4. Tersedia
kebijakan dan proses kebijakan kapus yang
peresepan, memuat peresepan,
pemesanan, dan pemesanan dan
pengelolaan obat 10 10 sudah ada SK, SOP pengelolaan obat.
SOP peresepan
pemesanan dan
pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur
untuk menjaga tidak
terjadinya
sudah ada SK kapus kebijakan kapus yang
pemberian obat yang memuat larangan memuat larangan
kedaluwarsa kepada memberikan obat memberikan obat
pasien kadaluarsa dan upaya kadaluarsa dan upaya
untuk meminimalkan untuk meminimalkan
10 10 adanya obat adanya obat
kadaluarsa dengan kadaluarsa dengan
sistem FEFO, FIFO. sistem FEFO, FIFO.
SOP menjaga tidak SOP menjaga tidak
terjadinya obat terjadinya obat
kadaluarsa kadaluarsa

EP 6 6. Dilakukan
pengawasan
terhadap
penggunaan dan
pengelolaan obat bukti pelaksanaan
oleh Dinas 0 10 belum ada pengawasan (buku
tamu)
Kesehatan
Kabupaten/Kota
secara teratur
EP 7 7. Terdapat
ketentuan siapa yang
berhak menuliskan sudah SK kapus kebijakan kapus
resep untuk obat- memuat tentang memuat tentang
obat tertentu (misal ketentuan yang ketentuan yang
10 10 berhak meresepkan berhak meresepkan
psikotropika dan obat pisikotropik dan obat pisikotropik dan
narkotika) narkotik. narkotik.

KRITERIA 8.2.2.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 8 8. Ada kebijakan
dan prosedur
penggunaan obat- sudah ada SK dan kebijakan kapus yang
obatan pasien rawat SOP prosedur didalamnya memuat
penggunaan obat- ketentuan tentang
inap, yang dibawa 10 10 obatan pasien rawat rekonsilisasi obat. SOP
sendiri oleh pasien/ inap, yang dibawa penggunaan obat
keluarga pasien sendiri oleh pasien/ yang dibawa sendiri
keluarga pasien oleh keluarga pasien

EP 9 9. Penggunaan obat-
obatan
psikotropika/narkoti SOP pengawasan dan
ka dan obat-obatan pengendalian dan
lain yang berbahaya 0 10 belum ada penggunaan obat
diawasi dan pisikotropik dan
dikendalikan secara narkotik.
ketat

Jumlah 60 90 66.67%

KRITERIA 8.2.3.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Terdapat
persyaratan sudah ada SK, SOP kebijakan kapus
kapus tentang
penyimpanan obat tentang persyaratan
persyaratan
10 10 penyimpanan obat .
penyimpanan obat . SOP penyimpanan
SOP penyimpanan obat
obat

EP 2 2. Penyimpanan
dilakukan sesuai 0 10 belum ada
dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat
kepada pasien
disertai dengan label
obat yang jelas
(mencakup nama, sudah ada SOP
dosis, cara 10 10 SOP pelabelan obat
pelabelan obat
pemakaian obat dan
frekuensi
penggunaannya)

EP 4 4. Pemberian obat
disertai dengan
informasi
penggunaan obat
yang memadai sudah ada SOP SOP pemberian
dengan bahasa yang 10 10 pemberian informasi informasi penggunaan
penggunaan obat obat
dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga
pasien

EP 5 5. Petugas
memberikan
penjelasan tentang SOP pemberian
kemungkinan terjadi informasi penggunaan
obat yang didalamnya
efek samping obat 10 10 SOP sudah ada memuat informasi
atau efek yang tidak efek samping/efek
diharapkan yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas
menjelaskan sudah ada SOP SOP pemberian
petunjuk tentang pemberian informasi ibnformasi obat
penyimpanan obat di 10 10 obat didalamnya cara didalamnya cara
penyimpanan obat penyimpanan obat
rumah dirumah dirumah

EP 7 7. Tersedia
kebijakan dan kebijakan kapus yang
prosedur didalamnya memuat
penanganan obat penanganan obat
0 10 belum ada kadaluarsa. SOP
yang
penanganan obat
kedaluwarsa/rusak kadaluarsa

EP 8 8. Obat
kedaluwarsa/rusak
dikelola sesuai 0 10 belum ada
kebijakan dan
prosedur.
Jumlah 50 80 62.50%
KRITERIA 8.2.4.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur
pelaporan efek SOP pelaporan efek
0 10 samping obat
samping obat
EP 2 2. Efek samping
obat
didokumentasikan 0 10
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia
kebijakan dan
prosedur untuk
sudah ada SK kapus kebijakan kapus yang
mencatat, yang didalamnya didalamnya memuat
memantau, dan memuat ketentuan ketentuan tentang
melaporkan bila tentang pencatatan, pencatatan,
terjadi efek samping pemantauan, pemantauan,
penggunaan obat 10 10 pelaporan efek pelaporan efek
samping obat dan samping obat dan
dan KTD, termasuk KTD. SOP pencatatan KTD. SOP pencatatan
kesalahan pemberian pemantauan, pemantauan,
obat pelaporan, efek pelaporan, efek
samping obat, KTD. samping obat, KTD.

EP 4 4. Kejadian efek
samping obat dan
SOP tindak lanjut dan
KTD ditindaklanjuti 10 10 SOP sudah ada efek samping obat
dan dan KTD
didokumentasikan
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.5.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Terdapat prosedur
untuk
mengidentifikasi dan SOP identifikasi dan
melaporkan pelaporan kesalahan
10 10 SOP sudah ada pemberian obat dan
kesalahan pemberian
obat dan KNC KNC
EP 2 2. Kesalahan
pemberian obat dan
KNC dilaporkan laporan kesalahan
tepat waktu 0 10 belum ada pemberian obat dan
menggunakan KNC
prosedur baku

EP 3 3. Ditetapkan
petugas kesehatan
yang bertanggung sudah ada SK SK penanggung jawab
jawab mengambil penanggung jawab terhadap pelaporan
10 10 terhadap pelaporan
tindakan untuk insiden kesalahan
insiden kesalahan
pelaporan pemberian obat
pemberian obat
diidentifikasi

EP 4 4. Informasi
pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC digunakan
untuk memperbaiki laporan dan bukti
0 10 perbaiakn
proses pengelolaan
dan pelayanan obat.

Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.6.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Obat emergensi
tersedia pada unit-
unit dimana akan sudah ada SK yang kebijakan kapus yang
diperlukan atau didalamnya memuat didalamnya memuat
tentang penyediaan tentang penyediaan
dapat terakses obat emergensi. SOP obat emergensi. SOP
segera untuk 10 10 penyediaan obat- penyediaan obat-obat
memenuhi obat emergensi di emergensi di unit
kebutuhan yang unit kerja, daftar obat kerja, daftar obat
emergensi emergensi
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan
yang menetapkan
bagaimana obat
emergensi disimpan, SOP penyimpanan
0 10 belum ada obat emergensi di
dijaga dan unit pelayanan
dilindungi dari
kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi
dimonitor dan
diganti secara tepat
waktu sesuai SOP monitoring
penyediaan obat
kebijakan emergensi di unit
Puskesmas setelah 0 10 belum ada kerja. Laporan hasil
digunakan atau bila monitoring dan tindak
kedaluwarsa atau lanjut
rusak

Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.3.1.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Pelayanan
radiodiagnostik
memenuhi standar
nasional, undang-
10 10
undang dan
peraturan yang
berlaku.

EP 2 2. Pelayanan
radiodiagnostik
dilakukan secara
adekuat, teratur, dan
10 10
nyaman untuk
memenuhi
kebutuhan pasien.

Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Terdapat program
keamanan radiasi
yang mengatur
risiko keamanan dan
antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di 10 10
dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program
keamanan
merupakan bagian
dari program
keselamatan di
Puskesmas, dan 10 10
wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya
sekali setahun atau
bila ada kejadian

KRITERIA 8.3.2.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 3 3. Kebijakan dan
prosedur tertulis
yang mengatur dan
memenuhi standar
terkait, undang- 10 10
undang dan
peraturan yang
berlaku.

EP 4 4. Kebijakan dan
prosedur tertulis
yang mengatur
penanganan dan
10 10
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya.

EP 5 5. Risiko keamanan
radiasi yang
diidentifikasi
diimbangi dengan
prosedur atau
peralatan khusus 10 10
untuk mengurangi
risiko (seperti apron
timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi
pelayanan
radiodiagnostik
diberi orientasi
10 10
tentang prosedur dan
praktik keselamatan

EP 7 7. Petugas pemberi
pelayanan
radiodiagnostik
mendapat
10 10
pendidikan untuk
prosedur baru dan
bahan berbahaya

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan
petugas yang
melakukan 10 10
pemeriksaan
diagnostik

SKOR
KRITERIA 8.3.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 2 2. Tersedia petugas
yang kompeten dan
pengalaman yang
memadai
10 10
melaksanakan
pemeriksaan
radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang
kompeten dan
pengalaman yang
memadai 10 10
menginterpretasi
hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang
kompeten yang
memadai,
memverifikasi dan 10 10
membuat laporan
hasil pemeriksaan

EP 5 5. Tersedia staf
dalam jumlah yang
adekuat untuk 10 10
memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Kepala
Puskesmas
menetapkan tentang
harapan waktu 10 10
pelaporan hasil
pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, 10 10
dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil
pemeriksaan
radiologi dilaporkan
dalam kerangka
10 10
waktu untuk
memenuhi
kebutuhan pasien

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Ada program
pemeliharaan
peralatan radiologi 10 10
dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk
inventarisasi
peralatan 10 10

EP 3 3. Program termasuk
inspeksi dan testing
peralatan 10 10

KRITERIA 8.3.5.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 4 4. Program termasuk
kalibrasi dan
perawatan peralatan 10 10

EP 5 5. Program termasuk
monitoring dan 10 10
tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi
yang adekuat untuk
semua testing, 10 10
perawatan dan
kalibrasi peralatan
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. X-ray film,
reagensia dan semua
perbekalan penting 10 10
ditetapkan
EP 2 2. X-ray film,
reagensia dan
perbekalan penting 10 10
lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan
di simpan dan
didistribusi sesuai 10 10
dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan
dievaluasi secara
periodik untuk
akurasi dan 10 10
hasilnya.

EP 5 5. Semua perbekalan
diberi label secara
lengkap dan akurat 10 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Pelayanan
radiologi dibawah
pimpinan seseorang 10 10
yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan
radiologi
dilaksanakan oleh 10 10
petugas yang
kompeten.

KRITERIA 8.3.7.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 3 3. Penanggung
jawab pelayanan
radiologi
mengembangkan,
melaksanakan,
mempertahankan 10 10
kebijakan dan
prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung
jawab pelayanan
radiologi melakukan
pengawasan
10 10
administrasi
ditetapkan dan
dilaksanakan.

EP 5 5. Penanggung
jawab pelayanan
radiologi
mempertahankan
10 10
program kontrol
mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.

EP 6 6. Penanggung
jawab pelayanan
memantau dan me-
review pelayanan 10 10
radiologi yang
disediakan

Jumlah 60 60 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.8. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Ada program
kontrol mutu untuk
pelayanan 10 10
radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.

SKOR
KRITERIA 8.3.8. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 2 2. Program kontrol
mutu termasuk 10 10
validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol
mutu termasuk
pengawasan harian 10 10
hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol
mutu termasuk
perbaikan cepat bila 10 10
ditemukan
kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol
mutu termasuk
pendokumentasian 10 10
hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Terdapat
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
sudah terdapat kode
dan terminologi lain 10 10 klasifikasi diagnosis
yang konsisten dan
sistematis

EP 2 2. Terdapat
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi sudah terdapat kode
10 10
yang disusun oleh klasifikasi diagnosis
Puskesmas (minimal
10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan
pembakuan
singkatan-singkatan
yang digunakan Membuat pembakuan
sudah ada
dalam pelayanan singkatan-singkatan
5 10 pembakuan yang sesuai dengan
sesuai dengan singkatan standar standar
standar nasional atau
lokal

Jumlah 25 30 83.33%

SKOR
KRITERIA 8.4.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan
kebijakan dan
prosedur akses 10 10 sk dan sopsudah ada Dibuatkan Sk dan SOP
petugas terhadap
informasi medis

SKOR
KRITERIA 8.4.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 2 2. Akses petugas
terhadap informasi dibuatkan SOP
yang dibutuhkan
SOP akses petugas tentang akses petugas
dilaksanakan sesuai 10 10 terhadap informasi
sudah ada
dengan tugas dan medis yang
dibutuhkan
tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas
terhadap informasi dibuatkan SOP
SOP akses petugas tentang akses petugas
dilaksanakan sesuai 10 10 terhadap informasi
dengan kebijakan sudah ada medis yang
dan prosedur dibutuhkan

EP 4 4. Hak untuk
mengakses
informasi tersebut setiap petugas
mempertimbangkan mempunyai hak
5 10
tingkat kerahasiaan untuk mengakses
dan keamanan informasi
informasi

Jumlah 35 40 87.50%

SKOR
KRITERIA 8.4.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Puskesmas
mempunyai rekam
medis bagi setiap
pasien dengan 10 10 sudah ada
metoda identifikasi
yang baku

EP 2 2. Sistem
pengkodean,
penyimpanan, dan
dokumentasi
memudahkan
petugas untuk
menemukan rekam 10 10 pengkodean sudah
pasien tepat waktu dilakukan
maupun untuk
mencatat pelayanan
yang diberikan
kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan
dan prosedur
penyimpanan berkas
rekam medis dengan
kejelasan masa SK dan SOP sudah
retensi sesuai 10 10 ada
peraturan
perundangan yang
berlaku.

Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.4.4. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Isi rekam medis


mencakup diagnosis, didalam rekam medis
pengobatan, hasil sudah tedarapat
pengobatan, dan diagnosis,
kontinuitas asuhan 5 10 pengobatan, hasil
yang diberikan pengobatan dan
asuhan yang
diberikan

EP 2 2. Dilakukan
penilaian dan tindak
lanjut kelengkapan sudah ada penilaian
dan tindak lanjut
mengenai isi rekam membuat
dan ketepatan isi penilaian
5 10
rekam medis dan rencana
medis tetapi belum
lengkap

EP 3 3. Tersedia prosedur
menjaga kerahasiaan Membuat SOP untuk
rekam medis 10 10 sudah ada SOP menjaga keahasiaan
isi rekam medis

Jumlah 20 30 66.67%

SKOR
KRITERIA 8.5.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Kondisi fisik
sudah dilakukan
lingkungan pemantauan kodisi
Puskesmas dipantau 5 10 fisik lingkungan
secara rutin. puskesmas tetapi
belum rutin
EP 2 2. Instalasi listrik,
kualitas air,
ventilasi, gas dan sudah dilakukan
sistem lain yang pemantauan kodisi
digunakan dipantau 5 10 fisik lingkungan
secara periodik oleh puskesmas oleh
petugas yang diberi petugas secara rutin
tanggung jawab

EP 3 3. Tersedia sarana
untuk menangani
masalah listrik/api 5 10 sudah ada
apabila terjadi
kebakaran
EP 4 4. Tersedia
kebijakan dan
prosedur inspeksi,
SK dan SOP sudah
pemantauan, 10 10 ada
pemeliharaan dan
perbaikan

SKOR
KRITERIA 8.5.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 5 5. Inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat
dilakukan sesuai 10 10 SOP sudah ada
dengan prosedur dan
jadwal yang
ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan
dokumentasi
pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut
inspeksi, sudah ada tetapi
pemantauan, 5 10 belum lengkap
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan.

Jumlah 40 60 66.67%

SKOR
KRITERIA 8.5.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan
kebijakan dan
prosedur
inventarisasi,
pengelolaan, sudah ada Sk dan
10 10 SOP
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan
kebijakan dan
prosedur
sudah ada Sk dan
pengendalian dan 10 10 SOP
pembuangan limbah
berbahaya

EP 3 3. Dilakukan
pemantauan,
evaluasi dan tindak selalu dilakukan
lanjut terhadap pemantauan,
evaluasi dan tindak melengkapi dokumen
pelaksanaan lanjut dari
5 10 penanganan bahan evaluasi
kebijakan dan dan tindak
lanjut
prosedur berbahaya tetapi
penanganan bahan dokumen belum
lengkap
berbahaya

SKOR
KRITERIA 8.5.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 4 4. Dilakukan
pemantauan,
evaluasi dan tindak selalu dilakukan
lanjut terhadap pemantauan,
evaluasi dan tindak melengkapi dokumen
pelaksanaan lanjut dari
5 10 penanganan bahan evaluasi
kebijakan dan dan tindak
lanjut
prosedur berbahaya tetapi
penanganan limbah dokumen belum
lengkap
berbahaya

Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.5.3.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Ada rencana
program untuk
Dibuat program untuk
menjamin 5 10 Tidak ada menjamin lingkungan
lingkungan fisik fisik yang aman
yang aman
EP 2 2. Ditetapkan
petugas yang
bertanggung jawab
dalam perencanaan
dan pelaksanaan
program untuk 10 10 sudah ada
menjamin
lingkungan fisik
yang aman

EP 3 3. Program tersebut
mencakup
perencanaan, pembuatan program
untuk menjamin
pelaksanaan, lingkungan fisik
pendidikan dan meliputi
pelatihan petugas, 5 10 sudah ada perencanaan,
pemantauan, dan [elaksanaan,
evaluasi pelatihan,
pemantauan dan
evaluasi

EP 4 4. Dilakukan
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap 0 10 Belum ada Dilakukan monitoring
pelaksanaan
program tersebut.

Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.6.1.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan
kebijakan dan
prosedur untuk
memisahkan alat
yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang
memerlukan
sterilisasi, alat yang
membutuhkan sudah ada SK dan
perawatan lebih 10 10 SOP
lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur
sterilisasi alat-alat
yang perlu 10 10 SOP sudah ada
disterilkan
EP 3 3. Dilakukan
pemantauan
terhadap Dibuatkan daftar
ceklis untuk
pelaksanaan 5 10 sudah ada memantau
prosedur secara pelaksanaan prosedur
berkala

EP 4 4. Apabila
memperoleh bantuan
peralatan,
persyaratan-
persyaratan fisik,
tehnis, maupun
petugas yang 5 10
berkaitan dengan
operasionalisasi alat
tersebut dapat
dipenuhi

Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.6.2.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan
inventarisasi inventaris selalu
peralatan yang ada 5 10 dilakukan
di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan
Penanggung jawab
pengelola alat ukur
dan dilakukan penanggung jawab
kalibrasi atau yang 5 10 sudah ada, SK sudah
sejenis secara ada
teratur, dan ada
buktinya

EP 3 3. Ada sistem untuk


kontrol peralatan, dibuat daftar ceklis
testing, dan untuk mengontrol
5 10 sudah ada
perawatan secara peralatan, testing dan
perawatan
rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan
tersebut sudah ada ada tetapi
5 10 belum rutin
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan
kebijakan dan
prosedur dibuat SK dan SOP
penggantian dan penggantian dan
perbaikan alat yang perbaikan alat yang
5 10 sudah ada rusak agar tidak
rusak agar tidak mengganggu
mengganggu pelayanan
pelayanan

Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 8.7.1.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Ada penghitungan
kebutuhan tenaga Dilakukan
klinis di Puskesmas penghitungan
dengan persyaratan kebutuhan tenaga
5 10 sudah ada
kompetensi dan klinis yang sesuai
kualifikasi. dengan kompetensi
dan kualifikasi
EP 2 2. Ada cara menilai
kualifikasi tenaga membuat penilaian
untuk memberikan cara kualifikasi
pelayanan yang petugas dalam
5 10 sudah ada
sesuai dengan memberikan pelyanan
kewenangan yang sesuai dengan
kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses
kredensial yang
mencakup sertifikasi 5 10 sudah ada
dan lisensi
KRITERIA 8.7.1.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 4 4. Ada upaya untuk


meningkatkan
kompetensi tenaga membuat upaya
untuk meningkatkan
klinis agar sesuai 0 10 belum ada kompetensi tenaga
persyaratan dan klinis
kualifikasi

Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.7.2.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Dilakukan
evaluasi kinerja melakukan evaluasi
tenaga kesehatan secara berala
yang memberikan 5 10 sudah ada terhadap petugas
pelayanan klinis yang memberikan
pelayanan klinis
secara berkala

EP 2 2. Dilakukan
analisis dan tindak membuat analisis dan
lanjut terhadap hasil 5 10 sudah ada rencana tindak lanjut
evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis memberikan
berperan aktif dalam penyuluhan kepada
meningkatkan mutu 5 10 sudah ada petugas kesehatan
pelayanan klinis agar berperan aktif
dalam meningkatkan
mutu peayanan klinis

Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
KRITERIA 8.7.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 1 1. Tersedia
informasi mengenai
peluang pendidikan menyediakan
dan pelatihan bagi informasi mengenai
5 10 sudah ada peluang pendidikan
tenaga kesehatan dan pelatihan bagi
yang memberikan tenaga kesehatan
pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan
dari manajemen
Puskesmas bagi
tenaga kesehatan
5 10 sudah ada
untuk memanfaatkan
peluang tersebut

SKOR
KRITERIA 8.7.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 3 3. Jika ada tenaga


kesehatan yang
mengikuti
pendidikan atau melakukan evaluasi
pelatihan, dilakukan 0 10 tidak ada terhadap hasil dari
evaluasi penerapan pelatihan
hasil pelatihan di
tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan
pendokumentasian
pelaksanaan membuat hasil
kegiatan pendidikan dokumentasi dari
0 10 tidak ada pelatihan yang
dan pelatihan yang dilakukan oleh
dilakukan oleh petugas
tenaga kesehatan.

Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.7.4.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Setiap tenaga
kesehatan yang
memberikan
pelayanan klinis setiap petugas
mempunyai uraian mempunyai buku membuat buku visum
tugas dan wewenang 5 10 visum masing-masing yang sesuai dengan
tetapi belum sesuai standar
yang dengan standar
didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia


tenaga kesehatan
yang memenuhi
persyaratan untuk
menjalankan
kewenangan dalam
pelayanan klinis, Membuat SK tentang
ditetapkan petugas petugas yang
0 10 belum ada mempunyai
kesehatan dengan kewenangan khusus
persyaratan tertentu
untuk diberi
kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga
kesehatan tersebut
diberi kewenangan
khusus, dilakukan
penilaian terhadap melakukan penilaian
terhadap kinerja
pengetahuan dan 0 10 belum ada petugas yang
keterampilan yang mempunyai
terkait dengan kewenangan khusus
kewenangan khusus
yang diberikan

KRITERIA 8.7.4.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal

EP 4 4. Dilakukan
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap membuat evaluasi
pelaksanaan uraian dan rencana tindak
tugas dan wewenang 0 10 belum ada lanjut bagi setiap
bagi setiap tenaga uraian tugas tenaga
kesehatan kesehatan

Jumlah 5 40 12.50%
Total Skor 1030
Total EP 1720
CAPAIAN 59.88%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : UPTD Puskesmas Cibeureum


Kab./Kota : Tasikmalaya
Tanggal : 1 Agustus 2017
Surveior :
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
KRITERIA 9.1.1.
EP 1 1. Adanya peran
aktif tenaga klinis
dalam
merencanakan dan
mengevaluasi mutu
layanan klinis dan 10 10 SK sudah ada
upaya peningkatan
keselamatan
pasien.

EP 2 2. Ditetapkan
indikator dan
standar mutu klinis
untuk monitoring 10 10 Sk sudah ada
dan penilaian mutu
klinis.

EP 3 3. Dilakukan
pengumpulan data,
analisis, dan Pengumpulan data
pelaporan mutu 10 10 dilakuka setiap bulan
klinis dilakukan dan hasil analisis ada
secara berkala.

EP 4 4. Pimpinan
Puskesmas
bersama tenaga Dilakukan lokbul
klinis melakukan setiap bulannya, agar evaluasi dan tindak
evaluasi dan tindak kepala puskesmas lanjut hasil
lanjut terhadap 10 10 beserta petugas monitoring dan
mengevaluasi
hasil monitoring penilaian mutu klinis
terhadap hasil
dan penilaian mutu kinerja pegawai
klinis.
EP 5 5. Dilakukan
identifikasi dan
dokumentasi
terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan Belum adanya dibutuhkan data
(KTD), Kejadian catatan yang lengkap lengkap dalam
Tidak Cedera terhadap suatu pendokumentasian
5 10 kejadian dalam suatu kejadian
(KTC), Kondisi pelayanan klinis atau terhadap
Potensial Cedera tidak sesuai dengan KTD,KTC,KPC, dan
(KPC), maupun juknis KNC
Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan
kebijakan dan
prosedur
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC, SK dan SOP sudah
10 10 ada
dan risiko dalam
pelayanan klinis.

EP 7 7. Jika terjadi
KTD, KTC, dan Adanya buku visum
KNC dilakukan mengenai KTD, KNC,
analisis dan tindak 10 10 KPC dan KTC, analisis
masalah dan tindak
lanjut. lanjut ada

EP 8 8. Risiko-risiko
yang mungkin Buku pedoman
terjadi dalam manajemen risiko
pelayanan klinis klinis sudah ada dan
10 10 Dokumentasi dan
diidentifikasi, buku panduan
dianalisis dan manajemen resiko
ditindaklanjuti. klinis

EP 9 9. Dilakukan
analisis risiko dan
upaya-upaya untuk Belum dilakukan dbuatkan bukti
analisis dan upaya-
meminimalkan 0 10 analisis resiko upaya meminimalkan
risiko pelayanan pelayanan klinis resiko playanan klinis
klinis
EP 10 10. Berdasarkan
hasil analisis risiko,
adanya kejadian
KTD, KTC, KPC,
dan KNC, upaya
peningkatan
keselamatan pasien
direncanakan,
dilaksanakan, Belum dilakukan
dievaluasi, dan 0 10 analisis, evaluasi dan
tindak lanjut
ditindaklanjuti

Jumlah 75 100 75.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR


Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan
evaluasi dan
perbaikan perilaku
dalam pelayanan
klinis oleh tenaga
klinis dalam
pelayanan klinis bukti pelaksanaan
yang evaluasi perilaku
mencerminkan 10 10 petugas dalam
pelayanan klinis dan
budaya tindak lanjutnya
keselamatan dan
budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu
dan keselamatan pelaksanaan
pasien diterapkan pelayanan harus
10 10
dalam pelayanan dilakukan sesuai
dengan SOP
klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan
peningkatan mutu
yang ditunjukkan
dalam penyusunan bukti keterlibatan
indikator untuk 5 10 Belum ada praktisi klinis dalam
menilai perilaku menyusun indikator
dalam pemberian perilaku petugas klinis
pelayanan klinis
dan ide-ide
perbaikan

Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 9.1.3. SKOR


Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Dialokasikan
sumber daya yang
cukup untuk
kegiatan perbaikan rencana peningkatan
mutu layanan klinis mutu dan
5 10 keselamatan pasien
dan upaya sudah dibuat
keselamatan
pasien.

EP 2 2. Ada
program/kegiatan
peningkatan mutu
bukti
layanan klinis dan pelaksanaan,evaluasi
keselamatan pasien dan tindak lanjut
yang disusun dan 10 10 harus sesuai dengan
direncanakan oleh peningkatan program
tenaga klinis. mutu klinis dan
keselamatan pasien

KRITERIA 9.1.3. SKOR


Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 3 3.
Program/kegiatan
tersebut bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai evaluasi,tindak lanjut
5 10 Belum ada program program peningkatan
rencana, dievaluasi, mutu klinis dan
dan ditindak lanjuti keselamatan pasien

Jumlah 20 30 66.67%
SKOR
KRITERIA 9.2.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan
identifikasi fungsi
dan proses
pelayanan yang SK dan bukti
prioritas untuk 10 10 penghitungan sudah
diperbaiki dengan ada
kriteria yang
ditetapkan

EP 2 2. Terdapat
dokumentasi
tentang komitmen
dokumentasi
dan pemahaman penggalangan
terhadap komitmen dan
peningkatan mutu pelaksanaan
dan keselamatan 10 10 sosialisasi mutu klinis
secara dan keselamatan
pasien yg
berkesinambungan dlaksanakan secara
ditingkatkan dalam periode
organisasi

EP 3 3. Setiap tenaga
klinis dan
manajemen
memahami bukti sosialisasi dan
pentingnya pelatihan
peningkatan mutu 10 10 peningkatan mutu
klinis dan
dan keselamatan keselamatan pasien
dalam layanan
klinis

EP 4 4. Kepala
Puskesmas
bersama dengan
tenaga klinis SK area prioritas dan
menetapkan bukti opelksanaan
10 10 SK sudah ada pertemuan oemilihan
pelayanan prioritas area prioritas
yang akan
diperbaiki
EP 5 5. Kepala
Puskesmas
bersama dengan
tenaga klinis
menyusun rencana perencanaan
perbaikan perbaikan pelayanan
5 10
pelayanan prioritas prioritas sudah
dibuat
yang ditetapkan
dengan sasaran
yang jelas

EP 6 6. Kepala
Puskesmas
bersama dengan
tenaga klinis kegiatan perbaikan
melaksanakan pelayanan klinis
kegiatan perbaikan 5 10 sudah dilakukan
pelayanan klinis sesuai dengan PDCA
sesuai dengan
rencana

EP 7 7. Dilakukan
evaluasi terhadap
pelaksanaan bukti evaluasi
kegiatan perbaikan terhadap
pelayanan klinis pelaksanaan program
mutu klinis dan
10 10 keselamatan pasien
dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA d
tiap unit pelayanan

Jumlah 60 70 85.71%

SKOR
KRITERIA 9.2.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Standar/prosedur
layanan klinis
disusun dan
dibakukan
didasarkan atas SK dan SOP sudah
10 10 ada
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut
disusun referensi SOP sudah
berdasarkan acuan 5 10 ada
yang jelas
EP 3 3. Tersedia
dokumen yang
referensi untuk
menjadi acuan 5 10 menyusun SOP
dalam penyusunan sudah ada
standar
EP 4 4. Ditetapkan
prosedur
penyusunan 5 10 SOP sudah ada
standar/prosedur
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan
standar/prosedur
dibutuhkan dokumen
layanan klinis atau bukti proses
sesuai dengan 5 10 Belum ada pnyusunan prosedur
prosedur playanan klinis

Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR


Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Disusun dan
ditetapkan
indikator mutu
layanan klinis yang 10 10 SK sudah ada
telah disepakati
bersama

EP 2 2. Ditetapkan
sasaran-sasaran SK tentang sasaran
keselamatan pasien sasaran keselamatan
sebagaimana pasien dan bukti
tertulis dalam 10 10 SK sudah ada pengukuran mutu
Pokok Pikiran. layanan klinis yg
mencakup aspek
penilaian pasien
EP 3 3. Dilakukan
pengukuran mutu
layanan klinis
mencakup aspek
penilaian pasien, bukti dan monitoring
pelayanan pengukuran sasaran
penunjang 5 10 Belum ada keselamatan pasien
diagnosis, dan tindak lanjut
penggunaan obat pengukuran mutu
layanan klinis
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi nosokomial

EP 4 4. Dilakukan
pengukuran
terhadap indikator- bukti pengukuran
indikator sasaran keselamatan
keselamatan pasien pasien bukti
5 10 Belum ada monitoring dan tindak
sebagaimana lanjut pengukuran
tertulis dalam mutu layanan klinis
Pokok Pikiran

Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR


Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Ada penetapan
target mutu layanan
klinis dan 10 10 SK sudah ada
keselamatan pasien
yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut
ditetapkan dengan
mempertimbangka
n pencapaian mutu
klinis sebelumnya,
pencapaian optimal
pada sarana 10 10 SK sudah ada
kesehatan yang
serupa, dan sumber
daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan
target tersebut
bukti keterlibatan
melibatkan tenaga Semua bukti yang tenaga pemberi
profesi kesehatan melibatkan petugas layanan klinis dalam
yang terkait 0 10 pemberi layanan menetapkan tingkat
klinis belum lengkap. pencapain mutu klinis
Pencapaian belum untuk playanan yg
sesuai dengan target perioritas untuk
diperbaiki

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.3.3. SKOR


Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Data mutu
layanan klinis dan sudah ada bukti
keselamatan pasien pengumpulan data
dikumpulkan mutu playanan klinis
10 10
secara periodik dan keselamatan
pasien secara
preriodik

EP 2 2. Data mutu
sudah ada bukti
layanan klinis dan dokumentasi
keselamatan pasien 10 10 pengumpulan data
didokumentasikan layanan klinis
EP 3 3. Data mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
dianalisis untuk Belum dilakukan bukti
menentukan analiasis terhadap analisis,penyusunan
pasien untuk
rencana dan strategi dan rencana
0 10 menentukan
langkah-langkah peningkatan mutu
langkah-langkah layanan klinis dan
perbaikan mutu untuk perbaikan keselamatan pasien
layanan klinis dan layanan klinis
keselamatan pasien

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.4.1. SKOR


Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan
siapa yang
bertanggung jawab
untuk peningkatan
10 10 sudah ada
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
EP 2 2. Terdapat tim
peningkatan mutu SK pembentukan tim
layanan klinis dan peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien 5 10 sudah ada keselamatan
yang berfungsi pasien.uraian
dengan baik tugas,program kerja
tim

EP 3 3. Ada kejelasan Dibuatkan SOP uraian


uraian tugas dan tugas dan tanggung
5 10 SOPsudahada
tanggung jawab tim jawab masing-masing
tim
EP 4 4. Ada rencana dan
program
peningkatan mutu
layanan klinis dan Rencana dan
program peningkatan Buat rencana dan
keselamatan pasien pelayanan pasien program sesuai yang
yang dilaksanakan 0 10 belum sesuai disusun
sesuai dengan rencana yang
rencana yang disusun
disusun

Jumlah 20 40 50.00%

SKOR
KRITERIA 9.4.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Data monitoring
mutu layanan klinis Tiap data mutu Dokumentasi data
dan keselamatan pelayanan harus indikator mutu klinis
0 10
dikumpulkan dikumpulkan secara dan keselamatan
teratur pasien
secara teratur
EP 2 2. Dilakukan
analisis dan
diambil kesimpulan tindak lanjuti
untuk menetapkan setiap lokbul atau permasalahan yang
masalah mutu lokmin harus selalu terjadi dan di evaluasi
0 10 ada masalah secara bersama-sama
layanan klinis dan pelayanan klinis oleh petugas
masalah kesehatan
keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan
analisis penyebab Analisis penyebab
masalah Dilakukan analisis masalah dan
hambatan
0 10 masalah tapi belum peningkatan mutu
sesuai dengan SOP layanan klinis dan
keselamatan pasien
SKOR
KRITERIA 9.4.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 4 4. Ditetapkan
program-program Penyusunan rencana
perbaikan mutu program perbaikan
yang dituangkan 0 10 Belum ada mutu layanan klinis
dalam rencana dan keselamatan
pasien
perbaikan mutu

EP 5 5. Rencana
perbaikan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Perbaikan mutu dan Evaluasi
disusun dengan rencana
PMKP sesuai dengan
mempertimbangka pelayanan klinis peluang keberhasilan
0 10
n peluang pasien sudah disusun dan ketersediaan
tetapi SDM terbatas SDM
keberhasilan, dan
ketersediaan
sumber daya

EP 6 6. Ada kejelasan
Penanggung jawab
untuk
melaksanakan 5 10 SK sudah ada
kegiatan perbaikan
yang direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan
Penanggung jawab
untuk memantau 5 10 SKsudah ada
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut
terhadap hasil
pemantauan upaya Bukti pelaksanaan
peningkatan mutu monitoring analisis
dan tindak lanjut Dievaluasi setiap
layanan klinis dan 0 10 PMKP dilakukan
keselamatan pasien setelah mengetahui diadakan lokbul
hasil pemantauan
upaya PMKP

Jumlah 10 80 12.50%

SKOR
KRITERIA 9.4.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Petugas mencatat
peningkatan setelah
pelaksanaan
kegiatan Setiap ada kegiatan
peningkatan mutu lokbul atau lokmin
layanan klinis dan 10 10 selalu didokumentasi
notulen dan lengkap
keselamatan pasien dengan

EP 2 2. Dilakukan
evaluasi terhadap
hasil penilaian
dengan
menggunakan Dilakukan evaluasi Evaluasi penilaian
indikator-indikator setiap bulan dengan menggunakan
terhadap hasil
mutu layanan klinis 0 10 indikator mutu
penilaian dengan
dan keselamatan layanan klinis dan
menggunakan keselamatan pasien
pasien untuk indikator PMKP
menilai adanya
perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan
ditindak lanjuti
Bila ada perubahan Evaluasi dan tindak
untuk perubahan lanjut hasil perbaikan
standar/prosedur 0 10 prosedur pelayanan bila ada perubahan
selalu disosialisasikan prosedur pelayanan
pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan
pendokumentasian
terhadap Setelah diadakan Notulen melengkapi
keseluruhan upaya staff meeting notulen pendokumentasian
0 10 selalu mencatat apa hasil pertemuan,
peningkatan mutu yang diampaikan dievaluasi dan di
layanan klinis dan narasumeber tindak lanjuti
keselamatan pasien

Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR


Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan
kebijakan dan
prosedur distribusi
informasi dan
komunikasi hasil- SK dan SOPsudah
hasil peningkatan 10 10 ada
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien

KRITERIA 9.4.4. SKOR


Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 2 2. Proses dan hasil
kegiatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan sudah ada
keselamatan pasien dokumen/laporan
disosialisasikan kegiatan peningkatan
dan mutu klinis dan
keselamatan pasien,
dikomunikasikan evaluasi kegiatan dan
kepada semua 10 10 hasil-hasil kegiatan
petugas kesehatan peningkatan mutu
yang memberikan klinis dan
pelayanan klinis keselamatan pasien
dan disosialisasikan
ke petugas

EP 3 3. Dilakukan
evaluasi terhadap
pelaksanaan Evaluasi, sosialisasi,
sosialisasi dan dan komunikasi hasil
komunikasi 10 10 yang dicapai dalam
tersebut pelaksanaan program
layanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 4 4. Dilakukan
pelaporan hasil
peningkatan mutu Telah dilakukan
layanan klinis dan pelaporan kegiatan
pelayanan mutu
keselamatan pasien 10 10 layanan klinis dan
ke Dinas Kesehatan keselamatan pasien
Kabupaten/Kota ke dinas kesehatan
kabupaten

Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 360
Total EP 580
CAPAIAN 62.07%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 460 590 77.97%


2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 935 1210 77.27%
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 200 320 62.50%
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 400 530 75.47%
5 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 795 1010 78.71%
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 185 290 63.79%
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 1210 1510 80.13%
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 1030 1720 59.88%
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 360 580 62.07%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 5575 7760
CAPAIAN Puskesmas 71.84%

Puskesmas : UPTD Puskesmas Cibeureum


Kota : Tasikmalaya
Tanggal : 1 Agustus 2017
Surveior :

1
2
3
4
5
6
7