Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG


KECAMATAN LINGGANG BIGUNG KECAMATAN LINGGANG BIGUNG
Jl. Pelajar .. Kode Pos 75576 Jl. Pelajar .. Kode Pos 75576

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT


NO : 440-001.9/ / PKM-LB/ / 2014 NO : 440-001.9/ / PKM-LB/ / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Linggang Bigung Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Linggang Bigung
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Alamat : Alamat :

Masih dalam keadaan Sakit dan masih dalam pengawasan dan perawatan kami, Masih dalam keadaan Sakit dan masih dalam pengawasan dan perawatan kami,
yang bersangkutan memerlukan istirahat selama (..) hari mulai yang bersangkutan memerlukan istirahat selama ( ) hari mulai
tanggals/d Tanggal tanggals/d Tanggal

Demikian surat keterangan sakit ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Demikian surat keterangan sakit ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : Linggang Bigung Dibuat di : Linggang Bigung


Pada Tanggal : .. Pada Tanggal : ..

...................................................... ...........................................
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG
KECAMATAN LINGGANG BIGUNG KECAMATAN LINGGANG BIGUNG
Jl. Pelajar .. Kode Pos 75576 Jl. Pelajar .. Kode Pos 75576

SURAT KETERANGAN BEROBAT SURAT KETERANGAN BEROBAT


NO : 440-001.9/ / PKM-LB/ /2013 NO : 440-001.9/ / PKM-LB/ / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Perawat Puskesmas Linggang Bigung Yang bertanda tangan dibawah ini, Perawat Puskesmas Linggang Bigung
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Alamat : Alamat :

Masih dalam keadaan Sakit dan masih dalam pengawasan dan perawatan kami, Masih dalam keadaan Sakit dan masih dalam pengawasan dan perawatan kami,
yang bersangkutan memerlukan istirahat selama (.. hari mulai yang bersangkutan memerlukan istirahat selama (.. hari mulai
tanggals/d Tanggal tanggals/d Tanggal

Demikian surat keterangan sakit ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Demikian surat keterangan sakit ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

\\

Dibuat di : Linggang Bigung Dibuat di : Linggang Bigung


Pada Tanggal : Pada Tanggal :


NIP : NIP :
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG
KECAMATAN LINGGANG BIGUNG KECAMATAN LINGGANG BIGUNG
Jl. Pelajar .. Kode Pos 75576 Jl. Pelajar .. Kode Pos 75576

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT


NO : 440-001.9/ / PKM-LB/ / 2013 NO : 440-001.9/ / PKM-LB/ / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Gigi Puskesmas Linggang Bigung Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Gigi Puskesmas Linggang Bigung
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Alamat : Alamat :

Masih dalam keadaan Sakit dan masih dalam pengawasan dan perawatan kami, Masih dalam keadaan Sakit dan masih dalam pengawasan dan perawatan kami,
yang bersangkutan memerlukan istirahat selama (..) hari mulai yang bersangkutan memerlukan istirahat selama ( ) hari mulai
tanggals/d Tanggal tanggals/d Tanggal

Demikian surat keterangan sakit ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Demikian surat keterangan sakit ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : Linggang Bigung Dibuat di : Linggang Bigung


Pada Tanggal : .. Pada Tanggal : ..

drg FAJAR REZANDARU drg FAJAR REZANDARU


NIP : 19840828 201101 1 011 NIP : 19840828 201101 1 011