Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASANUDDIN, S.Pd


NIP : 19551230 197803 1 006
Tempat & Tgl Lahir : Maroanging, 30 Desember 1955
Unit Kerja / Instansi : SMPNegeri 2 Dinas Pendidikan Kota Parepare
Alamat : Jl. Lahalede Parepare

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Anak Kami :

NO. NAMA TGL. LAHIR


1. ANDI SHOLIHIN 21 Mei 1996
2.
3.

Adalah anak kandung saya dengan istri yang bernama : ANDI PATIMA MAHMUD sesuai
dengan surat / akte nikah No. : 093/2/VII/95, Tgl / Bulan / Tahun : 10 Juli 1995.

2. Semua surat-surat, data dan keterangan persyaratan pengurusan pensiun adalah


sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

3. Apabila surat-surat, data dan keterangan yang kami berikan TIDAK BENAR maka
sesuai Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1969 pasal 29 ayat (1) dan (2) tentang
HAPUSNYA PENSIUN PEGAWAI / PENSIUN JANDA / DUDA, kami bersedia Surat
Keputusan tersebut DICABUT dan tidak akan menuntut perbaikan Surat Keputusan
pensiun dimaksud.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parepare,

Saksi Yang membuat pernyataan


1. :
Materai
2. : Rp. 6000

( )
NAMA : Hj. MASRIANA, SE

NIP : 19691122 199003 2 006

PANGKAT / GOL : PENATA MUDA TK. I III/b TMT. 1- OKROBER 2010

JABATAN : STAF SUB BIDANG PENSIUN DAN KESEJAHTERAA N


PEGAWAI PADA KANTOR BADAN KEPEGAWAIAN DAN
DIKLAT DAERAH KOTA PAREPARE.

NAMA : Hj. MASRIANA, SE

NIP : 19691122 199003 2 006

PANGKAT / GOL : PENATA MUDA TK. I III/b TMT. 1- OKROBER 2010

JABATAN : STAF SUB BIDANG PENSIUN DAN KESEJAHTERAA N


PEGAWAI PADA KANTOR BADAN KEPEGAWAIAN DAN
DIKLAT DAERAH KOTA