Anda di halaman 1dari 29

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Leukorea (flour albus, white discharge, duh tubuh vagina, keputi-
han) adalah suatu gejala berupa cairan yang keluar dari alat genital tidak
berupa darah. Ditandai dengan keluarnya sekret yang mengotori celana,
dan terdapat perubahan bau, warna, dan atau jumlah yang tidak normal
dari sekret tersebut. Gejala pada umumnya berupa gatal, edema genital,
disuria, nyeri abdomen bagian bawah, atau nyeri pinggang. Leukorea pa-
tologis merupakan salah satu gejala dari beberapa penyakit Infeksi Menu-
lar Seksual (IMS).
Infeksi menular seksual (IMS) adalah infeksi yang ditularkan
melalui kontak seksual. IMS dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau
protozoa. Di negara-negara maju, IMS yang disebabkan oleh virus menja-
di kasus terbesar, sedangkan IMS yang disebabkan oleh bakteri lebih ser-
ing terjadi di negara-negara berkembang.
Menurut data yang didapatkan dari WHO, telah dilaporkan disetiap
tahun terdapat kurang lebih 340juta kasus infeksi menular seksual (IMS)
dan mayoritas kasus berada di negara-negara maju. Di RSU Dr. Kariadi
Semarang pernah dilakukan penelitian secara prospektif eksploratif pada
92 penderita dengan flour albus, 14 penderita (15,21%) mengalami infek-
si, penyebab terbanyak karena N. gonorrhoeae (87,51%) dan G. vaginalis
(71,53%), serta C.albicans (37,18%) pada tahun 1994-1995. Kemudian
dilakukan penelitian kembali di RSU Dr. Kariadi Semarang (1 Januari
1998 - 31 Desember 2002) didapatkan etiologi flour albus patologis ter-
banyak disebabkan oleh C. albicans (31,6%).
2

1.2 Tujuan
a. Tujuan Umum
Mengetahui penyakit-penyakit yang memiliki gejala leukorea atau duh
tubuh
b. Tujuan Khusus
Mengetahui etiologi, patogenesis, gejala klinis, laboratorium, penata-
laksanaan, dan prognosis penyakit sindroma leukorea dan duh tubuh
1.3 Manfaat
Memberikan wawasan dan pengetahuan kepada mahasiswa dan penulis.
Setelah mempelajari referat ini agar mahasiswa dan penulis mampu
mengetahui dan memahami berbagai macam peyakit yang termasuk dalam
sindrom duh tubuh dan leukorea
3

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Leukorea
2.1.1 Definisi

Leukorea (flour albus, white discharge, duh tubuh vagina, keputihan)


adalah suatu gejala berupa cairan yang keluar dari alat genital tidak berupa darah.
Ditandai dengan keluarnya sekret yang mengotori celana, dan terdapat perubahan
bau, warna, dan atau jumlah yang tidak normal dari sekret tersebut. Gejala pada
umumnya berupa gatal, edema genital, disuria, nyeri abdomen bagian bawah, atau
nyeri pinggang. Leukorea patologis merupakan salah satu gejala dari Infeksi
Menular Seksual (IMS).
2.1.2. Sinonim
Fluor albus, white discharge, duh tubuh/genital, keputihan.

2.1.3. Epidemiologi
Menurut data yang didapatkan dari WHO, telah dilaporkan disetiap
tahun terdapat kurang lebih 340 juta kasus infeksi menular seksual (IMS)
dan mayoritas kasus berada di negara-negara maju. Di RSU Dr. Kariadi
Semarang pernah dilakukan penelitian secara prospektif eksploratif pada 92
penderita dengan flour albus, 14 penderita (15,21%) mengalami infeksi,
penyebab terbanyak karena N. gonorrhoeae (87,51%) dan G. vaginalis
(71,53%), serta C.albicans (37,18%) pada tahun 1994-1995. Kemudian di-
lakukan penelitian kembali di RSU Dr. Kariadi Semarang (1 Januari 1998 -
31 Desember 2002) didapatkan etiologi flour albus patologis terbanyak
disebabkan oleh C. albicans (31,6%).2,3,4
4

2.1.4. Klasifikasi

1. Fluor albus fisiologis5


a. Bayi baru lahir sampai kira-kira berumur 10 hari, disebabkan pengaruh
esterogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin.
b. Waktu di sekitar menarche, timbul karena pengaruh esterogen. Fluor
albus ini akan hilang sendiri.
c. Wanita dewasa jika dirangsang sebelum atau saat koitus, karena pen-
geluaran transudasi dari dinding vagina
d. Waktu sekitar ovulasi, karena sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri
menjadi lebih encer.
e. Wanita dengan penyakit kronik, neurosis, dan penderita ektropion por-
sionis uteri, pengeluaran sekret kelenjar serviks uteri juga bertambah.
2. Fluor albus patologis5
Disebabkan karena infeksi oleh mikroorganisme, diantaranya:
a. Trichomonas vaginalis
b. Candida albicans
c. Infeksi campuran dari Gardnerella vaginalis dan vaginal anaerobs
(vaginosis bakterial).
d. N. gonorrhoeae dan C. trachomatis menyebabkan fluor albus secara
tidak langsung melalui duh tubuh serviks pada servisitis.
2.1.5. Etiologi
Leukorea paling sering diakibatkan oleh salah satu atau lebih dari tiga infek-
si umum berikut6:
1. Vaginosis bacterial (penyebab tersering duh tubuh vagina pada wanita
usia subur). Vaginosis ini disebabkan oleh deplesi laktobaksilus pada
vagina yang menyebabkan penigkatan pH vagina dan pertumbuhan
berlebih bakteri anaerob dan bakteri lainnya.
5

2. C. albicans paling sering menyebabkan kandidiasis, namun dapat juga


disebabkan oleh spesies lain. Spesies lain tersebut adalah C. glabrata
dan C. tropicalis. Kandidiasis menyerang 75% wanita pada waktu terten-
tu dalam hidupnya dan 10-20% wanita merupakan karier asimtomatik
untuk Candida.
3. Trichomonas vaginalis,sspesies ini adalah protozoa berflagelata.
2.1.6. Gambaran Klinis
Gambaran klinis dari leukorea terdapat perbedaan, berikut ini perbe-
daan umumnya akan disajikan dalam tabel di bawah ini7:

Tabel 1. Gambaran Klinis Leukorea

!
2. Infeksi Yang Dapat Menyebabkan Leukorea

A. Gonore
1. Definisi
Gonore adalah penyakit yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae.
Pada permulaan ditandai dengan keluarnya nanah dari OUE (orifisium ure-
tra eksternum) sesudah melakukan hubungan seksual.1
2. Etiologi
Gonokokus ditemukan oleh Neisser pada tahun 1879 dan baru diu-
mumkan pada tahun 1882. Neisseria gonorrhoeae merupakan bakteri
diplokokus (selalu berpasangan 2 buah) gram negatif (bakteri tahan asam)
6

biasanya disingkat BTA. Bentuknya seperti biji kopi dengan panjang 1,6
m, lebar 0,8m, dan diameter 0,6-1,0 m. Biasanya terlihat berpasangan
dengan sisi datar yang berdekatan. Membelah secara binary-fision setiap 20
30 menit, oxidasepositive, catalase-positive. Fermentasi glukosa, namun
tidak laktosa, sukrosa, maltosa. Tumbuh baik pada media selektif Thayer-
Martin, pada suhu 36C, serta lingkungan dengan kadar CO2 3-5%. Plasmid
dalam gonokokus berperan dalam menghasilkan beta-laktamase, sehingga
bakteri ini resisten terhadap pensilin.1

Gambar 1. Morfologi Neisseria gonorrhoeae

Secara morfologik terdiri atas 4 tipe. Untuk kelompok 1 dan 2 memili-


ki pili yang bersifat virulen. Sedangkan kelompok 3 dan 4 tidak mempunyai
pili dan bersifat nonvirulen. Pili tersebut akan menempel pada mukosa epitel
dan akan menimbulkan reaksi inflamasi. Sering ditemukan di intraseluler
dalam leukosit polimorfonuklear (PMN) leukosit yang diserang yaitu neu-
trofil. Mempunyai membran luar yang khas tersusun dari protein, fosfolipid
dan lipopolisakarida. N. gonorrhoeae mempunyai lipopolisakarida yang
disebut sebagai lipooligosakarida (LOS). Bakteri ini secara khas melepaskan
fragmen membran luar yang dinamakan blebs yang berisi LOS selama
pertumbuhannya. N. gonorrhoeae memiliki sifat tidak tahan lama di udara
7

bebas, cepat mati dalam keadaan kering, tidak tahan zat desinfektan, tidak
tahan suhu >39C. Sasarannya adalah sel epitel kuboid atau lapis gepeng
yang belum berkembang (imatur).1,7
3. Patogenesis
Bakteri melekat pada sel target, kemudian gonokokus berpenetrasi ke
dalam sel epitel dan melalui jaringan subepitel di mana gonokokus ini terpa-
jan ke system imun (serum, komplemen, IgA, dll), juga fagositosis oleh neu-
trofil. Virulensi bergantung pada tipe dari N.gonorrhoeae, selain itu juga ter-
gantung pada resistensi terhadap serum, fagositosis, dan pemusnahan in-
traseluler oleh leukosit PMN. Selain pili, faktor yang mendukung virulensi
adalah perotein membran bagian luar, lipopolisakarida (untuk N. gonor-
rhoeae disebut lipooligosakarida), dan protease IgA.1
4. Gejala Klinik
Masa tunas gonore sangat singktat pada pria, sekitar 2-5 hari. Sedan-
gkan pada wanita masa tunasnya sulit untuk ditentukan karena pada umum-
nya asimtomatik, dan dapat timbul flour albus. Berikut ini beberapa gejala
gonore pada wanita1:
a. Gejala utama meliputi duh tubuh vagina yang berasal dari en-
doservisitis, di mana purulent, tipis, dan agak berbau. Beberapa
pasien dengan servisitis gonore, kadang mempunyai gejala yang
minimal.
b. Disuria atau keluar sedikit duh tubuh dari uretra yang mungkin
disebabkan oleh uretritis yang menyertai servisitis.
c. Dispareunia dan nyeri perut bagian bawah. Jika servisitis gonore
asimtomatis, maka dapat berkembang menjadi PID (pelvic inflam-
matory disease). Nyeri ini bisa merupakan akibat dari menjalarnya
infeksi ke endometrium, tuba fallopi, ovarium dan peritoneum. Ny-
8

eri bisa bilateral, unilateral, dan tepat di garis tengah tubuh. Dapat
disertai panas badan, mual, dan muntah.
d. Nyeri perut bagian kanan atas dari perihepatitis (Fitz-HughCurtis
syndrome) bisa terjadi melalui penyebaran bakteri ke atas lewat
peritoneum.1

Pada laki-laki keluhan bersifat subjektif, yang paling sering timbul

adalah rasa gatal, disuria, polakisuria, keluar duh tubuh mukopurulen dari

ujung uretra yang kadang-kadang dapat disertai darah dan rasa nyeri pada

saat ereksi. Pada pemeriksaan orifisium uretra eksternum tampak kemer-

ahan, edema, ekstropion dan pasien merasa panas. Pada beberapa kasus

didapati pula pembesaran kelenjar getah bening inguinal unilateral

maupun bilateral.8

Gambar 2. Gejala Klinis Gonore pada laki-laki dan wanita.


9

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Gram dengan menggunakan sediaan langsung dari duh uretra


memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi terutama pada duh uretra
pria, sedangkan duh endoserviks memiliki sensitivitas yang tidak begitu
tinggi. Pemeriksaan ini akan menunjukkan N.gonorrhoeae yang meru-
pakan bakteri gram negatif dan dapat ditemukan baik di dalam maupun
luar sel leukosit. 9

b. Kultur untuk bakteri N.gonorrhoeae umumnya dilakukan pada media per-


tumbuhan Thayer-Martin yang mengandung vankomisin untuk menekan
pertumbuhan kuman gram positif dan kolimestat untuk menekan pertum-
buhan bakteri negatif-gram dan nistatin untuk menekan pertumbuhan ja-
mur. Pemeriksaan kultur ini merupakan pemeriksaan dengan sensitivitas
dan spesifisitas yang tinggi, sehingga sangat dianjurkan dilakukan teruta-
ma pada pasien wanita. 9

Gambar 3. Kultur bakteri N.gonorrhoeae

c. Tes defenitif: dimana pada tes oksidasi akan ditemukan semua Neisseria
akan mengoksidasi dan mengubah warna koloni yang semula bening men-
jadi merah muda hingga merah lembayung. Sedangkan dengan tes fermen-
tasi dapat dibedakan N.gonorrhoeae yang hanya dapat meragikan glukosa
saja. 9

d. Tes beta-laktamase: tes ini menggunakan cefinase TM disc dan akan tam-
pak perubahan warna koloni dari kuning menjadi merah. 9
10

e. Tes Thomson: tes ini dilakukan dengan menampung urine setelah bangun
pagi ke dalam 2 gelas dan tidak boleh menahan kencing dari gelas pertama
ke gelas kedua. Hasil dinyatakan positif jika gelas pertama tampak keruh
sedangkan gelas kedua tampak jernih. 9

6. Komplikasi
a. Pelvic Inflammatory Diesease (PID), 10-20% infeksi gonore akut. Dalam
jangka lama atau kronik, dapat mengakibatkan infertilitas, KET, dan nyeri
panggul yang kronik.
b. Bartholinitis (pembentukan abses).
c. Konjungtivitis neonatal pada janinnya.
d. Disseminated Gonococcal Infection (DGI). 10
7. Penatalaksanaan
A. Non Medikamentosa
a. Periksa dan lakukan pengobatan pada pasangan
b. Anjurkan abstinensia sampai infeksi dinyatakan sembuh secara
laboratorium, bila tidak memungkinkan, anjurkan penggunaan
kondom
c. Kunjungan ulangan untuk tindak lanjut dihari ke-3 dan ke-7
d. Lakukan konseling mengenai infeksi, komplikasi yang dapat ter-
jadi, pentingnya keteraturan berobat
e. Lakukan tes terhadap HIV dan kemungkinan IMS lainnya. 11
B. Medikamentosa
a. Sefiksim 400 mg, dosis tunggal, per oral atau
b. Levofloksasin 500 mg, dosis tunggal, per oral
Pengobatan lain :
a. Kanamisin 2 g, injeksi IM, dosis tunggal atau
b. Tiamfenikol 3,5 g, per oral, dosis tunggal atau
c. Seftriakson 250 mg, injeksi IM, dosis tunggal.11
11

B. Infeksi Genital Non Spesifik (IGNS)

1. Definisi
Infeksi genital non spesifik merupakan peradangan pada uretra, rektum
atau serviks yang disebabkan oleh mikroorganisme nonspesifik, atau infeksi
traktus genital yang disebabkan oleh penyebab yang non spesifik. Uretritis
Non Spesifik (UNS) adalah peradangan pada uretra yang disebabkan oleh
kuman non spesifik, dengan kata lain tidak dapat dipastikan atau diketahui
dengan pemeriksaan laboratorium sederhana. 12
Infeksi Genital Non Gonore (IGNG) adalah peradangan di uretra, rek-
tum atau serviks yang disebabkan oleh mikroorganisme bukan kuman
gonokok. Uretritis Non Gonore (UNG) adalah peradangan di uretra yang
disebabkan oleh mikroorganisme bukan kuman gonokok. Semua UNS
adalah non gonore, tetapi tidak semua UGN adalah non spesifik. Namun
pada umumnya kedua istilah ini sering dianggap sama. 12

2. Etiologi
Penyebabnya paling sering adalah Chlamydia trachomatis (30-50%).
Kemudian disusul oleh Ureaplasma urealyticum (10-40%). Trichomonas
vaginalis, yeast, Virus herpes simplex, Adenovirus, dan Haemophilus sp.
Sekitar (20-30%). Selain itu ada beberapa yang lainnya, tetapi sangat
jarang, antara lain; Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Bac-
teroides ureolyticus, Gardnerella vaginalis.1,12
3. Patogenesis

Patogenesis yang dibahas hanya mengenai Chlamydia trachomatis


karena mikroorganisme ini yang paling sering menyebabkan IGNS.
Chlamydia trachomatis merupakan bakteri obligat intraselular. Menyerupai
bakteri gram (-), mempunyai dua fase perkembangan, yaitu:1,12

a. Fase noninfeksiosa: Intraselular, di dalam vakuol, melekat pada inti


sel hospes, disebut badan inklusi.
12

b. Fase penularan: Vakuola pecah keluar dalam bentuk badan elementer


menginfeksi sel hospes yang baru.
4. Gejala Klinik
Tanda dan gejala Uretritis Gonococcal (UG) dan Uretritis Non-Gono-
coccal (UNG) pada dasarnya adalah sama, namun berbeda pada derajat
keparahan gejala yang timbul. Kedua uretritis baik gonococcal maupun
non-gonococcal menyebabkan adanya lendir, dysuria, dan gatal pada uretra.
Lendir yang sangat banyak, dan purulen lebih sering pada gonorrhea,
sedangkan pada kondisi UNG, lendir yang dihasilkan lebih sedikit dan
mukoid. Pada UNG, lendir sering hanya muncul pada pagi hari, atau hanya
terlihat seperti krusta yang melekat di meatus atau terlihat seperti bercak
pada pakaian dalam. frekuensi, hematuria, dan urgensi sering terjadi pada
kedua jenis infeksi. Masa inkubasi jauh lebih pendek pada infeksi gonor-
rhea, yaitu dalam 2-6 hari, sedangkan pada UNG, gejala muncul dalam 1-5
minggu setelah infeksi, dengan masa inkubasi rata-rata 2-3 minggu. 12
Pada penelitian yang dilakukan oleh Kreiger yang membandingkan
manifestasi klinis uretritis gonococcal, chlamydial, dan trichomonal.
Hanya 55% pria dengan trichomoniasis yang mengalami lendir uretra,
dibandingkan pada infeksi Chlamydia 82%, dan 93% pada gonorrhea.
Lendir yang dihasilkan pada infeksi N. gonorrhea, 82% berjumlah sangat
banyak dan purulen. Berbeda dengan
infeksi Chlamydia danTrichomonal dengan sedikit lendir berwarna jernih
atau mukoid.1
Pada wanita umumnya asimtomatik, lebih sering terjadi di serviks, bila
disertai dengan gejala, maka gejala yang ditimbulkan sangat ringan. Apabi-
la ada keluhan, bisanya berupa keluarnya duh tubuh vagina berwarna
kekuningan, disuria ringan & sering berkemih, nyeri daerah pelvis, dis-
pareunia.1
5. Pemeriksaan Penunjang
13

a. Sediaan langsung dengan pewarnaan gram:


1) Tidak terdapat diplokokkus gram (-) intrasel maupun ekstrasel
2) Tidak terdapat blastospora, pseudohifa, trikomonas
3) Jumlah leukosit PMN >5/LPB, pada spesimen duh uretra atau PMN
>30/LPB pada spesimen duh serviks
b. Sitologi dengan pewarnaan Giemsa
c. Kultur : Gold Standard
d. Deteksi antigen Chlamydia 11
6. Komplikasi
a. Bartholinitis
b. Proktitis
c. Salpingitis
d. Sistitis. 12
7. Penatalaksanaan
A. Non Medikamentosa
a. Periksa dan lakukan pengobatan pada pasangan
b. Anjurkan abstinensia sampai infeksi dinyatakan sembuh secara labo-
ratorium, bila tidak memungkinkan, anjurkan penggunaan kondom
c. Kunjungan ulangan untuk tindak lanjut dihari ke-3 dan ke-7
d. Lakukan konseling mengenai infeksi, komplikasi yang dapat terjadi,
pentingnya keteraturan berobat
e. Lakukan tes terhadap HIV dan kemungkinan IMS lainnya. 11
B. Medikamentosa
a. Azitromisin 1 g, dosis tunggal, per oral atau
b. Doksisiklin 2x100 mg, per oral selama 7 hari
Pengobatan lain:
a. Eritromisin 4x500 mg, per oral selama 7 hari. 13
14

C. Kandidiasis Vulvovaginalis (KVV)

1. Definisi
Kandidiasis Vulvovaginalis (KVV) adalah infeksi mukosa vagina dan
vulva (epitel tidak terkait) yang disebabkan oleh spesies Candida. Penyebab
terbanyak (80-90%) adalah Candida albicans, peringkat kedua dan ketiga
adalah C. glabrata (Torulopsis glabrata) dan C. tropicalis. Jika infeksi masih
di vagina, maka disebut vaginitis. Dapat meluas sampai vulva (vulvitis).14
2. Klasifikasi
A. Tanpa komplikasi
a. Episode Sporadis atau jarang (infrequent)
b. Gejala ringan-sampai sedang
c. Infeksi karena C. albicans
d. Normal pada wanita hamil.14
B. Dengan komplikasi
a. KVV berulang
b. KVV berat
c. Nonalbicans candidiasis
d. Pada perempuan yang tidak normal (misalnya, diabetes yang tidak
terkendali, kekurangan tenaga, atau imunosupresi).14
3. Etiologi
Klasifikasi berdasar etiologi, secara umum dapat dibagi menjadi tiga, yaitu:14,15
a. Kandidiasis primer.

b. Kandidiasis yang diinduksi oleh antibiotik.


c. Kandidiasis yang diinduksi oleh keadaan sistemik tubuh.
Penyebab terbanyak KVV adalah spesies Candida Albicans (80-90%).
Sedangkan urutan kedua adalah T. glabrata (10%), (3%) lainnya oleh spesies
C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, dan C. stellatoidea.14,15
15

4. Patogenesis

Epitel cornifies pada vagina yang normal, berkembang menjadi lapisan


sel epitel yang tebal. Untuk melindungi vagina dari infeksi, di bawah pengaruh
hormone esterogen. Cairan vagina normal terdiri dari 1-4 mL cairan yang
berwarna putih atau transparan, tebal, dan tidak berbau. Cairan fisiologis yang
dibentuk oleh pengelupasan sel epitel, bakteri normal, dan transudat vagina.
Jumlahnya dapat bertambah selama kehamilan, penggunaan pil kontrasepsi
oral, atau pada pertengahan siklus haid, dan pada saat dekat dengan waktu ovu-
lasi.15

PH normal sekret vagina adalah 4,0-4,5, pH ini dipertahankan oleh lac-


tobacillus yang menghasilkan hidrogen peroksida dan asam laktat. Diphtheroid
dan Staphylococcus epidermidis Lactobacillus ditemukan pada (62-88%) wani-
ta. PH vagina dapat meningkat dengan umur, fase siklus menstruasi, aktivitas
seksual, pilihan kontrasepsi, kehamilan, adanya jaringan nekrotik atau benda
asing, dan penggunaan produk higienis atau antibiotik.16,17
Vaginosis bakteri sekunder disebabkan karena pertumbuhan bakteri yang
berlebihan, bukan karena peradangan jaringan. Organisme yang berhubungan
dengan vaginosis bakteri adalah G. vaginalis, M. hominis, dan Mobiluncus
(bakteri anaerob fakultatif). Hampir setiap kondisi pada perubahan lingkungan
vagina, dapat menyebabkan vulvovaginitis.16,17
5. Gambaran Klinik
Pada KVV akut, pruritus vulva dan rasa merupakan gejala utama. Pasien
sering mengeluh dari kedua gejala tersebut, setelah melakukan hubungan sek-
sual atau pada saat buang air kecil. Pada pemeriksaan fisik ditemukan eritema
dan edema di ruang depan dan labia mayor dan minor. Ruam dapat menjalar
ke paha dan perineum. Patch Thrush biasanya ditemukan longgar dan lembek
pada vulva. Cairan putih kental (keputihan curdlike) biasanya muncul.12
Gambaran klinis kandidiasis kronis persisten berbeda dalam hal ini,
meliputi edema ditandai dan lichenifikasi vulva dengan tepi yang kurang jelas.
16

Seringkali berwarna abu-abu mengkilat, terdiri dari sel epitel dan organisme
yang ada di daerah tersebut. Gejala lainnya termasuk pruritus berat, rasa ter-
bakar, iritasi, dan rasa sakit. Kelompok pasien ini biasanya lebih tua, gemuk,
dan telah lama menderita diabetes mellitus.12

Gambar 3. fluor albus pada Kandidosis Vulvo Vaginitis.

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan langsung dengan larutan KOH 10%. Gambaran mikroskopis:
sel ragi, blastospora atau pseudohifa
b. Pemeriksaan biakan dengan saboraud dextrose agar.11
7. Komplikasi
Jarang menimbulkan komplikasi, karena yang diserang oleh Candida
adalah daerah mukokutaneus, sifatnya ringan. Hal yang paling sering meng-
ganggu penderita adalah terjadinya infeksi rekuren (KVVR) terutama pada
pasien yang mempunyai faktor predisposisi tejadinya infeksi14
17

8. Penatalaksanaan
a. Mikonazol atau klotrimazol 200 mg intravagina, setiap hari, selama 3 hari
atau
b. Klotrimazol 500 mg intravagina dosis tunggal atau
c. Flukonazol 150 mg, per oral dosis tunggal, atau
d. Itrakonazol 200 mg, per oral dosis tunggal.13

Pengobatan lain :
a. Nistatin 100.000 IU, intravagina, setiap hari selama 7 hari.13

D. Trikomoniasis Vaginalis
1. Definisi
Trikomoniasis merupakan penyakit infeksi protozoa yang disebabkan oleh Tri-
chomonas vaginalis, biasanya ditularkan melalui hubungan seksual dan sering
menyerang traktus urogenital bagian bawah pada wanita maupun pria, namun
pada pria peranannya sebagai penyebab penyakit masih diragukan.18
2. Etiologi

T. vaginalis merupakan protozoa flagellata, jumlah flagelnya ada 4, tiga


di depan dan satu axostyle menonjol pada ujung badan. Bentuknya ovoid
(menyerupai oval) atau firiformis berukuran 15-18 mikron (kurang lebih sebe-
sar leukosit), ukuran bervariasi tergantung dari lingkungan vagina ataupun kul-
tur. Inti mengandung 5 kromosom. Bergerak seperti gelombang, dan tumbuh
serta bermultiplikasa secara optimal pada lingkungan lembab dengan tempera-
ture 35-37C dan pH 4,9-7,5. Reproduksi secara mitosis dengan pembelahan
longitudinal, terjadi setiap 8-12 di bawah kondisi optimal. Membentuk koloni
trofozoid pada permukaan sel epitel vagina dan uretra pada wanita. T. vaginalis
mudah mati bila mengering, terkena sinar matahari dan terpapar air selama 35-
40 menit, terkena suhu 50C mati dalam beberapa menit. Sedangkan pada suhu
0C dapat hidup dalam 5 hari.19
18

3. Patogenesis

T. vaginalis mempunyai flagel yang memungkinkan untuk bergerak di


sekitar jaringan vagina dan uretra. T. vaginalis merusak epitel secara langsung,
menyebabkan microulcerations jaringan yang dirusak, dapat meningkatkan
risiko penularan HIV. Gejala trikomoniasis biasanya terjadi setelah masa
inkubasi 4-28 hari. Pada wanita, T vaginalis terisolasi dalam vagina, leher
rahim, uretra, kandung kemih, dan kelenjar Bartholini dan Skene. Penularannya
terutama melalui hubungan seksual. Invasi pada jaringan epitel dan subepitel.
Dalam vagina dan uretra parasit hidup dari sisa-sisa sel, kuman-kuman, dan
benda lain dalam duh tubuh.19
4. Gambaran Klinik
Karena yang diserang oleh T. vaginalis adalah sel epitel, maka kerusakan
yang ditimbulkan terutama pada dinding vagina. Ditandai dengan dinding
vagina yang edema, eritema, dan abses kecil, hal ini memberikan gambaran
yang disebut strawberry cervix terlihat melalui pemeriksaan dengan menggu-
nakan spekulum. Duh tubuh vagina seropurulen, kekuningan, kuning-kehi-
jauan, bau tidak enak (malodorous), berbusa. Duh banyak, iritasi lipat paha
atau sekitar genitalia. Keluhan penyerta, disuria, dispareuni, perdarahan setelah
koitus atau antar masa haid. Pada kasus kronik, gejala ringan, duh tubuh tidak
berbusa. Dapat mengenai duktus Skene dan uretra. Pada (50%) wanita yang
terinfeksi tetap asimtomatik, (30%) diantaranya akan menjadi simtomatik
dalam waktu 6 bulan.20
19

!
Gambar 4. Gambaran Strawberry Appearance pada serviks
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium sederhana untuk menemukan parasit trikomonas
pada sediaan basah
b. Pewarnaan Giemsa, Gram dan Papanicolau
c. Biakan11
6. Komplikasi

Pada wanita, komplikasi yang mungkin terjadi adalah, sistisis, skenitis


dan abses bartholini, dapat menyebabkan kelahiran prematur, dan bayinya lahir
dengan berat badan kurang serta dapat terjadi limfadenopati, endometritis, dan
salpingitis sehingga menyebabkan infertilitas.26 Infertilitas biasaya didahului
dengan PID, bila T.vaginalis ditularkan melalui koitus pada vagina atau serviks
dan terjadi infeksi secara asenden endometrium, tuba falopii dan struktur yang
berdekatan dan menimbulkan PID. Setelah itu meninggalkan bekas berupa skar
atau perlekatan dan infertilitas sebagai akibatnya.21

7. Penatalaksanaan
Terapi yang diberikan bertujuan untuk mencegah penularan penyakit
melalui seksual, terapi pada pasangan yang terinfeksi dapat mencegah muncul-
nya infeksi berulang, sedangkan terapi pada ibu hamil dapat mencegah penu-
laran C. Trachomatis kepada bayi saat proses persalinan.
Azitromicin merupakan terapi lini-pertama dan telah terbukti aman dan
20

manjur dalam kehamilan. Azithromycin lebih ekonomis dalam terapi klamidia-


sis karena dapat diberikan dengan dosis tunggal. Eritromisin mungkin kurang
efektif daripada baik azitromisin atau doksisiklin, terutama karena sering ter-
jadinya efek samping gastrointestinal yang dapat menyebabkan ketidakpatuhan
dalam konsumsi obat. Levofloxacin dan ofloxacin merupakan terapi klamidia-
sis yang efektif, tetapi dengan harga yang lebih mahal. Doxycycline, ofloxacin,
and levofloxacin merupakan kontraindikasi bagi wanita hamil. Sebagai follow-
up, Dianjurkan pemeriksaan klamidia ulang 3 sampai 4 minggu setelah terapi
selesai.22
Tabel 2: terapi infeksi C. Trachomatis yang direkomendaikan oleh Centre for
disease control and prevention (CDC).

Tabel 2. Penatalaksanaan Trikomoniasis.


21

E. Vaginosis Bakterial (VB)

1. Definisi
Vaginosis bacterial (VB) adalah suatu sindrom klinis akibat perubahan
ekosistem vagina, di mana terjadi pergantian flora normal Lactobacillus sp. Se-
bagai penghasil H2O2 (hidrogen peroksida) di vagina, dengan bakteri anaerob
(misalnya; Bactroides sp., Mobiluncus sp., Prevotella sp., Gardnerella vagi-
nalis, Mycoplasma hominis) yang menyebabkan peningkatan pH dengan nilai
<4,5 menjadi 7,0. Bisa terjadi pada wanita seksual aktif dan bukan seksual ak-
tif7

2. Etiologi
Pada dasarnya penyebab VB sangat banyak, tetapi yang paling sering ada 4 jenis
bakteri, yaitu:
a. Gardnerella vaginalis
b. Bakteri anaerob (Baceroides sp., Peptostreptococcus, dll)

c. Mobiluncus sp.
d. Mycoplasma hominis.8
3. Patogenensis
VB adalah hasil dari penggantian flora normal vagina (Lactobacillus)
dengan flora campuran yang terdiri dari G. vaginalis, bakteri anaerob, dan M.
hominis. Dengan demikian, kebanyakan studi tentang patogenesis VB berfokus
pada bagaimana ekosistem mikroba vagina menjadi berubah. Data epidemiolo-
gi menjelaskan bahwa penularan organisme tertentu melalui hubungan seksual
dapat memulai perubahan flora vagina pada karakteristik VB.22
Lactobacillus sp. dapat membantu wanita normal untuk melawan infeksi
di vagina dan serviks. Laktobasilus vagina menghambat G. vaginalis, Mobilun-
cus, dan bakteri anaerob Gram negatif batang in vitro. Beberapa strain Lacto-
bacillus menghasilkan H2O2, dari studi telah menunjukkan bahwa strain yang
22

memproduksi H2O2. Laktobasilus lebih sering dominan pada vagina wanita


normal, dibandingkan dengan wanita dengan VB.12
Wanita dengan H2O2-laktobasilus positif jarang ditemukan pada VB,
daripada wanita dengan H2O2-negatif laktobasilus. H2O2 yang dihasilkan oleh
laktobasilus vagina dapat menghambat pertumbuhan bakteri anaerob bentuk
batang, Gardnerella, Mobiluncus, dan Mycoplasma pada vagina, baik secara
langsung melalui aktivitas toksik H2O2 atau bereaksi dengan ion halida per-
oksidase di serviks sebagai bagian dari H2O2 -halida-peroksidase antibakteri
sistem.12

Sejauh ini, tidak ada faktor endogen yang telah diidentifikasi dapat
meningkatkan kerentanan terhadap VB. Mungkin kerentanan terhadap VB
disebabakan karena pemakain IUD, tetapi mekanisme tentang AKDR yang da-
pat meningkatkan risiko VB belum dapat diketahui, pada jenis AKDR yang
lebih baru dengan mekanisme pelepasan progestin dan Cu belum dievaluasi
tentang hubungannya dengan kerentanan terhadap VB. Potensial redoks (Eh)
pada permukaan epitel vagina lebih rendah pada wanita dengan VB diband-
ingkan pada wanita normal.12
Setelah wanita dengan VB diobati dengan metronidazol, potensial redoks
dari epitel vagina kembali ke kisaran normal, hasil menunjukkan bahwa vagina
yang rendah Eh bukan faktor endogen yang selalu mendasari terjadinya VB. 29
Diperkirakan bahwa flora mikroba mungkin menghasilkan decarboxylases
mikroba, sebagai penyebab bau amis duh tubuh vagina, ketika cairan vagina
dicampur dengan KOH 10%. Ini disebut "test bau", diperkirakan karena volatil-
isasi rantai amin aromatik termasuk putresin, cadaverine, dan trimetilamin pada
pH basa.14
Mobiluncus menghasilkan trimetilamina, tapi mikroba lain yang meng-
hasilkan amin masih belum diketahui.Trimetilamina dapat dideteksi pada kon-
sentrasi yang relatif tinggi dalam cairan vagina dari VB, dengan konsentrasi
ratarata 5 mm. Kehadiran trimetilamina dalam cairan vagina dianggap sebagian
23

faktor utama penyebab gejala malodor yang dialami oleh wanita dengan VB.
Cairan vagina pada perempuan dengan VB akan meningkatkan kadar endo-
toksin, sialidase, dan glikosidase, yang menurunkan musin dan menurunkan
viskositasnya.19
Pada perempuan dengan VB terjadi peningkatan kadar sitokin dan
kemokin dalam lendir serviks pada wanita hamil maupun yang tidak hamil
dengan VB. Selain itu, terjadi pula penurunan sekret leukosit dalam cairan
vagina pada perempuan dengan VB. Efek dari VB pada epitel vagina dan pada
pergantian sel epitel masih belum diketahui. Meskipun demikian, konsentrasi
cairan vagina yang meningkat pada VB dapat meningkatkan risiko infeksi
asenden pada alat kelamin, termasuk servisitis dan endometritis.15
4. Gambaran Klinik
Dalam sebuah penelitian cross-sectional terhadap penderita VB dengan
kriteria pengecatan Gram bermakna dengan gejala malodor vaginitis (49% dari
pasien dengan VB dibandingkan 20% bukan BV) dan sekret vagina (50% dari
pasien dengan BV dibandingkan 37 % bukan BV), dengan tanda-tanda sekret
vagina non-viscous homogeneous bewarna keputihan (69% perempuan dengan
BV dibandingkan 3% bukan BV)1

Seperti disebutkan di atas, malodor adalah disebabkan adanya senyawa


amin yang tidak normal, khususnya trimetilamin. Melekat pada dinding vagina,
seringkali tampak pada labia dan fourchette sebelum spekulum vagina dima-
sukkan. Meskipun sepertiga dari wanita penderita VB mengeluh sekret vagina
berwarna kuning, kebanyakan studi menemukan peningkatan leukosit PMN
(polymorphonuclear) yang terjadi pada VB mempunyai arti yang tidak
bermakna.1,2
Hampir semua vanita dengan VB mempunyai pH sekret vagina 4,5 keti-
ka diukur dengan kertas indicator pH, namun tidak spesifik untuk pemeriksaan
VB. Terjadi fishy odor (bau amis) ketika dilakukan pengetesan dengan KOH
10% pada cairan vagina (whiff test). Pemeriksaan mikroskopis cairan vagina
24

dengan perbesaran (400x) memperlihatkan clue cell pada 81% sebesar 6%.
Clue cell merupakan sel epitel yang ditempeli bakteri sehingga tepinya tidak
rata. Bakteri yang menutupi cule cell adalah G. vaginalis dan Mobiluncus sp.18
VB tidak menimbulkan inflamasi vagina atau vulva. Tetapi jika pasien
menderita VB disertai dengan infeksi yang lain, seperti trikomoniasis atau
servisitis, maka selain gambaran VB terdapat juga gambaran dari infeksi yang
menyertainya.28 Gejala VB rekuren sama dengan waktu pertama kali terkena
VB. Penderita VB rekuren bisa asimtomatik atau mempunyai bau vagina
seperti bau ikan yang khas dan baunya menigkat ketika melakukan hubungan
seksual.18

Gambar 5. fluor albus pada vaginitis bakterialis.

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pewarnaan gram usapan vagina : ditemukan adanya clue cells
b. Tes sniff atau tes amin : bau amin (+) saat diteteskan larutan KOH 10%
pada sekret vagina
c. Pemeriksaan kromatografi
d. Pemeriksaan biakan : dapat dilakukan pada media agar Casman dan Pro-
tease peptone starch agar, dibutuhkan suhu 37C selama 48-72jam dengan
ditambah CO2 5%
25

e. Tes Biokimia : reaksi oksidase, indol dan urea negatif.23


6. Komplikasi
Dengan meningkatnya konsentrasi bakteri intravaginal dan flora virulen,
merupakan predisposisi komplikasi obstetrik dan ginekologi tertentu seperti
korioaminionitis, infeksi cairan amnion, infeksi pada masa nifas, PID, kelahi-
ran prematur, dan his prematur. Dapat juga terjadi endometritis dan PID post-
partum.1,2
7. Penatalaksanaan
a. Metronidazol 2 g per oral dosis tunggal

Pengobatan lain :
a. Metronidazol 2x500 mg, selama 7 hari
b. Klindamisin 2x300 mg/hari per oral, selama 7 hari.13

Tabel 3. Penatalaksanaan Trikomoniasis, Vaginosis Bakterialis, Kandidiasis


Vaginitis menurut KEMENKES 2011.13
26

BAB 3

SIMPULAN
Sindrom Duh Tubuh dan Leukore adalah kumpulan suatu gejala berupa
cairan yang keluar dari alat genital tidak berupa darah. Ditandai dengan keluarnya
sekret yang mengotori celana, dan terdapat perubahan bau, warna, dan atau jum-
lah yang tidak normal dari sekret tersebut. Gejala pada umumnya berupa gatal,
edema genital, disuria, nyeri abdomen bagian bawah, atau nyeri pinggang.
Beberapa contoh penyakit yang disertai dengan adanya Leukore atau duh
tubuh yaitu, Gonore, Infeksi Genital Non Spesifik, Kandidosis Vulvo Vaginitis,
Trikomoniasis dan Bakterial Vaginitis.
27

BAB 4

DAFTAR PUSTAKA

1. Hutabarat H, Radang dan beberapa penyakit lain pada alat-alat genital


wanita,Dalam: Ilmu Kandungan, Ed ke-2, Cet ke-3, Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, 1999: 272-297

2. Murtiastutik D, Penyakit dengan gejala flour albus atau duh tubuh vagina,
buku ajar Infeksi Menular Seksual, Cet-ke1, Surabaya: Airlangga Univer-
sity press, 2008: 45-89

3. Arif M, Kuspuji T, Rakhmi S, Wahyu I W, Wiwiek S, Keputihan, Kapita


Selekta Kedokteran, Ed ke- 3, Jilid 1, Jakarta: Media Aesculapius F.K.U.I,
2001: 376-378

4. Barus G I, Karakteristik dan penyebab keputihan di RSUD Dr Pirngadi


Medan, Dalam : Karya tulis ilmiah, 1997

5. Ramayanti, Pola mikroorganisme flour albus patologis yang disebabkan


oleh infeksi pada penderita rawat jalan di klinik Ginekologi RSU Dr Kari-
adi Semarang, Dalam: Karya tulis ilmiah, 2004

6. Korenek P, et all, Differentiation of The Vaginoses-Bacterial Vaginosis,


Lactobacillos, And Cytolytic Vaginosis : The Internet Journal of Advanced
Nursing Practice, Vol 6, 2003

7. Ghotbi Sh, Beheshti M, Amirizade S, Causes of Leukorrhea in Fasa,


Southern Iran, Shiraz E-Medical Journal, 2007

8. Krisnadi R S, et all, Uji Diagnostik untuk menentukan penyebab flour al-


bus pada penderita di Poliklinik Obstetri Ginekologi RS Dr. Hasan Sadikin
: MKB, Vol .37 no 2, 2005
28

9. Behrman, A.J. & Shoff, W.H., 2009. Gonorrhea, University of Pennsylva-


nia. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/782913-over-
view (diakses pada 23 september 2017)

10. Daili, S.F., 2007. Tinjauan penyakit menular seksual (PMS). In: Djuanda,
A,. Hamzah, M., and Aisah, S., Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th ed.
Jakarta : Balai Penerbitan FKUI, 363-365.

11. Goldsmith, LA dkk. 2012. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine


Eight Edition Volume 1 & 2. USA : Mc Graw Hill

12. Michele M, Hakakha , et all, Leukorrhea and Bacterial Vaginosis as In-Of-


fice Predictors of Cervical Infection in High-Risk Women, The American
Collage of Obstetricians and Gynecologists : Elsevier Science Inc, 2002

13. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Pedoman Nasional


Penanganan Infeksi Menular Seksual. Jakarta : Direktorak Jenderal Pen-
gendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

14. Vandepitte J, Engbaek K, Rohner P, Piot P, Heuck C C, Genital spesimen


from women, Dalam: Basic Laboratory procedures in clinical bacteriology
sexually transmitted disease: World Health Organization, 2003, 79-85

15. Judanarso J, Vaginosis bakterial, Dalam: Ilmu penyakit kulit dan kelamin,
Ed ke-3, Cetakan ke-4, Jakarta, FKUI, 2002: 364-170

16. Daili SF, Infeksi genital non spesifik, Dalam: Ilmu penyakit kulit dan ke-
lamin, Ed ke-3, Cetakan ke-4, Jakarta, FKUI, 2002: 344-346 24. Daili S F,
Gonore, Dalam: Ilmu penyakit kulit dan kelamin, Ed ke-3, Cetakan ke-4,
Jakarta, FKUI, 2002: 347-353

17. Luis M, Marie T P, Ellen Jo B, Color Atlas of diagnostic Microbiology:


Mosby, 1997: 72-74
29

18. Josephine A M, Paul A G, Helen E M, Laboratory Manual and Workbook


in Microbiology aplication to patient care, Ed ke-7: ISBN, 2002 : 213-216

19. Indah P S, Suroso A N, Patogenesis infeksi gonore genital, Dalam: Media


Dermato-Venereologica Indonesiana, volume 36, Jakarta: ISSN, 2009:
136-143

20. Kathleen D Pagana, Timothy J Pagana, Sexual Assault Testing,Dalam:


Manual of Diagnostic and Laboratory tests, Ed ke-3, Pennsylvania : Mos-
by Elsevier, 2006: 702-703

21. Stephen H G, Peter M H,Treponemes, Dalam: Principles and Practice of


clinical Bacteriologi, Ed ke-2 : John Wiley & sons,Ltd ,2006: 501-502:

22. Frederick S S, Genitourinary tract infectious and Sexually Transmitted


Disease, Dalam: Infectious diseases a clinical short course, Ed ke-2 : Mc
Graw-Hill, 2007 : 240-246

23. Graham-Brown, R., Burns, T., 2005.Infeksi Bakteri dan Virus. Dalam:
Lecture Notes Dermatologi. Edisi 8. Jakarta: Erlangga. 28-29.Sunday,
September 24, 2017