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NO. RM : ..................................................................

RJ/RI (diisi oleh petugas)


NAMA LENGKAP PASIEN : ................................................................................................................................
TEMPAT TGL. LAHIR : ................................................................................................................................
UMUR : ............................................. Th / Bln / hr
JENIS KELAMIN : L/P
AGAMA : ................................................................................................................................
ALAMAT LENGKAP : ................................................................................................................................
........................................................................................................... RT.... RW....
NO. TELP / HP : ................................................................................................................................
PEKERJAAN : ................................................................................................................................
ALAMAT KANTOR : ................................................................................................................................
STATUS PERKAWINAN : ................................................................................................................................
NAMA SUAMI / ISTRI : .........................................................................................................................
NAMA AYAH : ................................................................................................................................
NAMA IBU : ................................................................................................................................
KELUARGA TERDEKAT : ................................................................................................................................
ALMT. KEL. TERDEKAT : ................................................................................................................................

DIISI BAGI POLRI / PNS POLRI


PANGKAT : ........................................................... NRP/NIP ...............................
KESATUAN : ...........................................................................................................

MRS : ...................................................
DX : ....................................................

NO. RM : ..................................................................RJ/RI (diisi oleh petugas)


NAMA LENGKAP PASIEN : ................................................................................................................................
TEMPAT TGL. LAHIR : ................................................................................................................................
UMUR : ............................................. Th / Bln / hr
JENIS KELAMIN : L/P
AGAMA : ................................................................................................................................
ALAMAT LENGKAP : ................................................................................................................................
........................................................................................................... RT.... RW....
NO. TELP / HP : ................................................................................................................................
PEKERJAAN : ................................................................................................................................
ALAMAT KANTOR : ................................................................................................................................
STATUS PERKAWINAN : ................................................................................................................................
NAMA SUAMI / ISTRI : .........................................................................................................................
NAMA AYAH : ................................................................................................................................
NAMA IBU : ................................................................................................................................
KELUARGA TERDEKAT : ................................................................................................................................
ALMT. KEL. TERDEKAT : ................................................................................................................................

DIISI BAGI POLRI / PNS POLRI


PANGKAT : ........................................................... NRP/NIP ...............................
KESATUAN : ...........................................................................................................
MRS : ...................................................
DX : ....................................................
NO. RM : ...................................................................................RJ/RI (diisi oleh petugas)
NAMA LENGKAP PASIEN : ................................................................................................................................
TEMPAT TGL. LAHIR : ......................................................................... AGAMA : .......................
UMUR : ............................................. Th / Bln / hr. JENIS KELAMIN : L/P
ALAMAT LENGKAP : Jl./Dsn............................................... Desa............................................................
RT.........RW...........Kec...........................................Kab.........................................
NO. TELP / HP : ................................................................................................................................
PEKERJAAN : ................................................................................................................................
ALAMAT KANTOR : ................................................................................................................................
STATUS PERKAWINAN : ................................................................................................................................
NAMA SUAMI / ISTRI : ................................................................................................................................
NAMA AYAH : ................................................................................................................................
NAMA IBU : ................................................................................................................................
KELUARGA TERDEKAT : ................................................................................................................................
ALMT. KEL. TERDEKAT : ................................................................................................................................

DIISI BAGI POLRI / PNS POLRI


PANGKAT : ........................................................... NRP/NIP ...............................
KESATUAN : ...........................................................................................................

MRS : ...................................................
DX : ....................................................

NO. RM : ...................................................................................RJ/RI (diisi oleh petugas)


NAMA LENGKAP PASIEN : ................................................................................................................................
TEMPAT TGL. LAHIR : ......................................................................... AGAMA : .......................
UMUR : ............................................. Th / Bln / hr. JENIS KELAMIN : L/P
ALAMAT LENGKAP : Jl./Dsn............................................... Desa............................................................
RT.........RW...........Kec...........................................Kab.........................................
NO. TELP / HP : ................................................................................................................................
PEKERJAAN : ..............................................................................................................................
ALAMAT KANTOR : ................................................................................................................................
STATUS PERKAWINAN : ................................................................................................................................
NAMA SUAMI / ISTRI : ................................................................................................................................
NAMA AYAH : ................................................................................................................................
NAMA IBU : ................................................................................................................................
KELUARGA TERDEKAT : ................................................................................................................................
ALMT. KEL. TERDEKAT : ................................................................................................................................

DIISI BAGI POLRI / PNS POLRI


PANGKAT : ........................................................... NRP/NIP ...............................
KESATUAN : ...........................................................................................................

MRS : ...................................................
DX : ....................................................