Anda di halaman 1dari 10

Referat

ANGINA LUDOVICI

Oleh:
WITRI WULANDARI
NIM.1308113607

Pembimbing :
dr. ARIMAN SYUKRI, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN TELINGA, HIDUNG,


TENGGOROKAN
DAN BEDAH KEPALA-LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2017

1
ANGINA LUDOVICI

I. DEFINISI

Angina Ludovici atau dikenal sebagai Angina Ludwig merupakan selulitis


pada daerah submandibular (ruang submandibula ,sublingual bilateral dan ruang
submental) antara membran mukosa dasar mulut bagian atas dan otot milohioid
inferior akibat infeksi bakteri.1,2

II. EPIDEMIOLOGI

Infeksi ini sangat berpotensi mengancam jiwa. Angina Ludovici ditemukan


oleh Wilhelm Friedrich von Ludwig yang berasal dari jerman. Kondisi ini diamati
dapat memburuk secara progresif bahkan dapat berakhir dalam kematian pada 10-
12 hari.3
Kata Angina diawal nama penyakit ini dimaksudkan bukan untuk
menggambarkan perasaan nyeri dada seperti pada angina pectoris. Pengertian ini
justru menggambarkan rasa mencekik yang timbul akibat infeksi pada jaringan
ikat, otot-otot milohioid pada region submandibular tersebut. Penyakit ini dikenal
pula dengan sebutan angina maligna atau morbus strangularis.4 Pada angina
Ludovici ini seringkali terjadi kompartemen otot-otot milohioid yaitu
kompartemen sublingual diatas otot milohioid dan kompartemen submaxillari dan
submental dibawah otot milohioid.2
Penderita terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun. Penyakit ini dominan
terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan sekitar 3:1 atau 4:1. 95% kasus
melibatkan submandibular bilateral dan gangguan jalan nafas. Sebelum
ditemukannya antibiotik angka morbilitas mencapai diatas 50%. Namun, sejak
ditemukannya antibiotik dan perawatan bedah yang baik, maka angka mortalitas
angina Ludovici hanya berkisar 8%.5,6

2
III. ANATOMI

Ruang-ruang pada leher yang berhubungan dengan berbagai fascia perlu


dipahami untuk mendiagnosis dan mengobati infeksi. Invasi dari bakteri dapat
menyebabkan terjadinya selulitis yang kemudian berkembang menjadi fasciitis,
dapat menjadi abses dan menyebar melalui berbagai jalan termasuk saluran
limfe.1,6
Ruang submandibular berada pada superior os hyoid (Suprahyoid) dan
m.mylohyoid. m.mylohyoid dibagian anterior memisahkan ruang menjadi dua
bagian yaitu :
1. Ruang sublingual di superior
2. Ruang submaksilar di inferior
Beberapa sumber juga ada yang menambahkan ruang submental kedalam
pembagian ruang ini. Infeksi pada gigi molar dan premolar pertama sering
berhubungan dengan ruang submandibular karena ujung akar gigi tersebut berada
diatas dari otot mylohioid.6
Ruang submaksilar dipisahkan dengan ruang sublingual di bagian atasnya
oleh m.mylohyoid dan m.hypoglossus, bagian medial oleh m.styloglossus dan
bagian lateral oleh corpus mandibular. Batas lateral berupa kulit, fascia superfisial
dan m.platysma superfasialis pada fascia servikal bagian dalam. Bagian inferior
dibentuk oleh m.digastrikus. Pada bagian anterior ruang ini berhubungan secara
bebas dengan ruang submental dan dibagian posterior berhubungan dengan ruang
faringeal. Ruang submandibula terdiri dari kelenjar submaksila, duktus Wharton,
n.lingualis dan hypoglossus, a.fascialis, sebagian nodus limfe dan lemak. 6

3
Gambar 1. Anatomi Ruang Submandibula7

Ruang submental berbentuk segitiga yang terletak di garis tengah bawah


mandibular. Batas superior dan lateral oleh bagian depan m.digastricus. Bagian
superior atau atas dari ruang submental terdiri dari kulit, fascia superfisial dan
m.platysma sedangkan bagian inferior atau dasar nya yaitu m.mylohyoid. Ruang
ini mengandung beberapa nodus limfe dan jaringan.6,7

IV. ETIOLOGI

Penyebab angina Ludovici adalah infeksi bakteri aerob dan anaerob.1


Bakteri-bakteri yang umum terdapat pada penyakit ini yakni spesies
staphylococcus, streptococcus dan bacteroides.1,9 Infeksi ini biasanya berasal dari
gigi atau dasar mulut. 50 - 90% berasal dari molar 2 atau 3 bawah. Hal ini terjadi
karena ujung akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea
mylohyoidea (tempat melekatnya m. mylohyoideus) yang terletak di daerah dalam
mandibula, sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses,
pusnya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang
parafaring. 2
Penyebab lain angina Ludovici yaitu fraktur submandibular, salivari calculi
dan cedera pada mukosa mulut. Pada pasien imunokompromais umumnya terjadi
infeksi oleh organisme atipik yakni pseudomonas, E.Coli, candida atau
clostridium. Pasien yang memiliki HIV, diabetes mellitus, malnutrisi, anemia
aplastik dan alkohol lebih berisiko terkena penyakit ini. Selain itu, merokok juga
merupakan predisposisi terjadinya angina ludocivi.2

4
V. PATOLOGI

Angina Ludovici merupakan penyakit dengan tingkat progresifitas yang


tinggi. Lebih dari 70% kasus ini didahului oleh infeksi odontogenik terutama pada
molar dua dan tiga bawah. Infeksi yang sering terjadi yaitu karies profunda yang
menyebabkan terjadinya nekrosis pulpa, deep periodontal pocket dan infeksi gigi
abses karena pericoronitits yaitu infeksi gusi yang disebabkan erupsi molar tiga
yang tidak sempurna. Invasi bakteri pada bagian gigi dan mulut tersebut dapat
menyebar bebas pada ruang submandibula yang dapat pula mengenai beberapa
ruang seperti subligual dan submental karena masing-masing ruang tersebut saling
berhubungan. Infeksi ini kemudian dapat menyebar ke leher dalam lainnya seperti
ruang faringomaxilaris dan retrofaring.5
Ujung akar molar dua dan tiga bawah berada diatas otot milohioid dan abses
didaerah ini akan dengan cepat menyebar ke ruang submandibular. Peradangan
pada ruang tersebut akan menyebabkan kekerasan yang berlebihan yang akan
mendorong lidah ke belakang sehingga terjadi sumbatan jalan napas. Penyebaran
infeksi berakhir di bagien anterior (mandibular) dan inferior (m.mylohyoid).
Proses infeksi kemudian berjalan ke daerah superior inferior dan menyebar ke
daerah dasar lantai mulut dan lidah. Os.hyoid membatasi terjadinya proses
didaerah inferior sehingga pembengkakan hanya terjadi pada daerah depan leher
(gambaran bull neck).1,6
Penyebaran keruang-ruang tersebut disebut penyebaran melalui
perkontinuitatum. Jenis penyebaran ini paling sering terjadi karena ruang tersebut
berpotensi untuk berkumpulnya pus atau kuman. Penyebaran infeksi odontogen
dapat juga melalui hematogen dan limfogen.

VI. GEJALA DAN TANDA

Gejala yang ditemukan pada angina Ludovici berupa nyeri tenggorokan dan
leher.1 Gejala yang dikeluhkan pasien biasanya merupakan gejala umum pada
penyakit leher dalam seperti demam, kelemahan dan malaise. Udem pada regio
submandibular dan leher menyebabkan terjadinya trismus (sukar membuka mulut)
dan nyeri saat menelan (odinofagia).2,5,8,9

5
Adanya drooling dan disfagia juga turut menyertai gejala yang dikeluhkan
pasien. Pembengkakan juga menyebabkan disfonia yaitu suara terdengar seperti
adanya hot potato didalam mulut pasien. Perkembangan penyakit menjadi
fasciitis dapat terjadi seperti cervicofascial necrotizing fasciitis yang kadang
ditemukan menyertai angina Ludovici.8,9
Keparahan dan pembengkakan yang progresif dapat mendorong lidah ke
atas belakang sehingga terjadi sumbatan jalan napas. Jalan napas yang tersumbat
menimbulkan respiratory distress syndrome sehingga seringkali pasien tampak
sesak.1,2 Penyebaran infeksi ke kanalis auditori terjadi pada 10% kasus sehingga
ditemukan pasien merasa nyeri telinga, nyeri kepala dan gangguan pendengaran.4

VII. DIAGNOSIS

Diagnosis pada penyakit ini ditegakkan berdasarkan anamnesis,pemeriksaan


fisik, dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Informasi dari pasien sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis angina
Ludovici. Adanya riwayat mengorek atau mencabut gigi dan riwayat sakit gigi
merupakan salah satu yang mendukung terjadinya angina Ludovici.1
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien menemukan yakni pada
inspeksi terlihat pembengkakan di daerah submandibular yang tampak hiperemis
dengan perabaan yang keras. Struktur dalam dasar mulut yang membengkak dan
terlihat lidah yang terdorong keatas belakang.1,2 Sumbatan jalan napas yang terjadi
pada pasien dapat menimbulkan takipnea dan stridor. Ada 4 kriteria utama untuk
menegakkan angina Ludwig atau angina Ludovici yaitu, keterlibatan bilateral
ruang jaringan dalam, gangrene yang disertai pus serosanguinus, tetapi sedikit
atau tanpa pus, keterlibatan jaringan ikat, fasia dan otot tapi tidak mengenai
struktur kelenjar. Penyebaran melalui ruang fasial lebih jarang daripada sistem
limfatik.6

6
Gambar 2. Pasien dengan angina Ludovici10

3. Pemeriksaan Penunjang
CT Scan dan MRI direkomendasikan untuk menilai drainable collection,
tingkat infeksi jaringan atau nekrosis, dan pendekatan untuk intervensi bedah.
Berdasarkan penelitian, drainable collection dapat mengidentifikasi dengan
akurasi 89%, sensitivitas 95% dan spesifisitas 80% dengan menggabungkan
keadaan klinis dan temuan CT.2 CT scan juga dapat menentukan luasnya abses,
mengidentifikasi pembengkakan, dan gangguan jalan nafas.6 USG juga dapat
digunakan sebagai pemeriksaan penunjang dalam membantu menegakkan
diagnosis penyakit ini. Dari segi biaya USG juga merupakan pemeriksaan yang
efektif untuk membedakan selulitits dengan udem dari penumpukan abses. pada
infeksi yang sudah meluas hingga mediastinum, pemeriksaan konfirmasi yang
bisa dilakukan yakni foto rontgen thorax.2

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Pseudo angina Ludovici terdapat fluktuasi pada submandila.1 Diagnosis


banding untuk penyakit ini adalah penyakit abses leher lainnya. Hal ini karena
pada semua penyakit abses leher dalam ditemukan nyeri tenggorok, demam, serta
terbatasnya gerakan membuka mulut yang merupakan keluhan paling umum.
Untuk itu perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan yang cermat. Diagnosis

7
banding lainnya seperti edema angioneuretik, karsinoma lingual, hematoma
sublingual, abses kelenjar saliva dan limfadenitis.6

IX. PENATALAKSANAAN

Pasien dirawat inap untuk diberikan antibiotik dosis tinggi terhadap bakteri
aerob dan anaerob secara parenteral.1 Antibiotik yang dapat diberikan seperti
vancomisin dan imipenem/cilastatin.8 Pilihan antibiotik spektrum luas lainnya
yakni ceftriaxone, amikasin, levofloksasin dan klindamisin. Antibiotik tersebut
sensitif untuk bakteri Staphylococcus aureus.2 Pada pasien dengan kecurigaan
menderita penyakit ini perlu dilakukan pemberian antibiotic klindamisin 600-
900mg/iv setiap 8 jam atau kombinasi penisilin dengan metronidazole.6,11,12
Beberapa intervensi medis perlu dilakukan dalam penatalaksanaan angina
Ludovici yaitu trakeostomi untuk menjaga patensi jalan napas, eksplorasi dengan
tujuan mengurangi ketegangan atau dekompresi, evakuasi pus atau jaringan
nekrosis atau debridement (evakuasi pus jarang dilakukan karena pada angina
Ludovici biasanya tidak terdapat pus), dan pengobatan sumber infeksi lain seperti
infeksi gigi dan mulut untuk mencegah kekambuhan. Insisi dilakukan pada garis
tengah setinggi os hyoid (3-4 jari di bawah mandibula).1
Pemantauan terhadap jalan nafas, drainase yang efisien, antimikrobial yang
sesuai dan adekuat serta peningkatan status imun pasien merupakan dasar
penatalaksanaan penyakit ini.8 Pasien-pasien dengan diagnosis angina Ludovici
ini perlu dilakukan konsultasi segera pada spesialis THT untuk dilakukan
trakeostomi, mengingat adanya ancaman sumbatan jalan napas. Pasien dengan
keadaan jalan napas masih adekuat perlu dilakukan monitor terus menerus.13

X. KOMPLIKASI

Asfiksia yang disebabkan oleh sumbatan jalan napas akibat edema pada
jaringan ikat daerah leher merupakan komplikasi yang paling mengancam jiwa.
Jika tidak diobati, infeksi dapat menyebar hingga parafaring, retrofaring dan
mediastinum.1,2 Komplikasi lainnya yang telah dilaporkan yakni infeksi pada
dinding karotis dan ruptur arteri tromboplebitis supuratif vena jugularis, empiema,
efusi pleura, osteomielitis mandibula, abses subfrenikus dan aspirasi pneumonia. .

8
Septikemia akibat sebaran infeksi bakterial yang progresif seringkali menjadi
komplikasi yang dapat menyebabkan kematian.6

XI. PROGNOSIS
Status sistem imun pasien sangat menentukan prognosis dari penyakit ini.
Angina Ludovici dengan cervicofascial necrotizing fasciitis memiliki angka
mortalitas yang cukup tinggi yakni >50%.8

9
DAFTAR PUSTAKA

1. Darnila F. 6th ed. Efiaty AS, Nurbaiti I, Jenny B, Ratna DR, editors. Abses
leher dalam. In : Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala &
leher. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2007; p.230.

2. Mohammad S, Rajeev KG. Non responding ludwigs angina due to starvation


and PEM: Review of literature and a case report. Int J Otorhinolaryngology
and Head and Neck Surg; 2017. 2017.

3. Von Ludwig WF. Uber eine in neuerer zeit wiederholt hier vorgekommene
form von Halsentzundung. Medicinisches correspondenzblatt des
Wurttembergisishen arztlichen vereins. Stuttgart.1836; 6:21-5.

4. Aishwarya B. Ludwigs angina: cause symptoms and treatment. J pharm sci


&res. 2014; 6(10). p.328-30.

5. Nicholas C, Thomas JM. Ludwigs Angina. The American journal of


medicine. 2011.

6. Leiminick M, David MD. Ludwigs angina: diagnosis and treatment. 2013


[cited 10 Maret 2017] Available from: http://www.turner-white.com/

7. Hartmann WR. Ludwigs angina in children. J American academy of family


physician. [cited 10 maret 2017]. Available from: http://www.aafp.org/

8. Chueng K, Clinkard DJ, Enepekides D, Peerbaye Y, Lin VY. An unusual


presentation of ludwigs angina complicated by cervical necrotizing fasciitis:
a case report and review of the literature. Case Rep Otolaryngol 2012; 2012.

9. Anthony M, Nagendra YM, Adel BM, John O, Roppa KS. Case report of
Ludwigs Angina complicated by fatal cervicofascial and mediastinal
necrotizing fasciitis. Elsevier 2016; 2015. p.32-33.

10. Anonym. Cervicofascial infection & Ludwigs Angina. [cited 10 Maret


2017]. Available from: http://www.exodontia.info/2011.

11. Maran AGD. Gaze M. Stell & Marans Benign disease in head an neck
surgery. United kingdom: Butter Heined. 2012. p.75

12. Lalwani A. Antibacterial agent in current diagnosis & treatment in


otolaryngolongy head & neck surgery. 2nd Ed. Newyork; 2007.

13. Charles WC. Lee HC. Otolaryngology: head and neck surgery. 4th ed.
Newyork: Saunder Elsevier. 2007

10