Anda di halaman 1dari 10

KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 6 Agustus 2017


KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Budi Zulmi Setiawan


No. BP : 1410111165
No Reg KKN :
Jurusan : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017 dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Olahraga


Nama Kegiatan : Lomba Futsal
Tanggal Pelaksanaan : 4-6 Agustus 2017
Tempat Kegiatan : Lapangan Kubang Tangah

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,


Kubang Tangah, 6 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh


Desa/Dusun
(cap stempel)

Dr. Silvia Rosa, M.Hum Budi Zulmi Setiawan


KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 6 Agustus 2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Budi Zulmi Setiawan


No. BP : 1410111165
No Reg KKN :
Jurusan : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017 dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Olahraga


Nama Kegiatan : Lomba Takraw
Tanggal Pelaksanaan : 4-6 Agustus 2017
Tempat Kegiatan : Lapangan Kubang Tangah

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,


Kubang Tangah, 6 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh


Desa/Dusun
(cap stempel)

Dr. Silvia Rosa, M.Hum Budi Zulmi Setiawan


KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 6 Agustus 2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Budi Zulmi Setiawan


No. BP : 1410111165
No Reg KKN :
Jurusan : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017 dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Olahraga


Nama Kegiatan : Lomba Tarik Tambang
Tanggal Pelaksanaan : 6 Agustus 2017
Tempat Kegiatan : Lapangan Kubang Tangah

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,


Kubang Tangah, 6 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh


Desa/Dusun
(cap stempel)

Dr. Silvia Rosa, M.Hum Budi Zulmi Setiawan


KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 6 Agustus 2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Budi Zulmi Setiawan


No. BP : 1410111165
No Reg KKN :
Jurusan : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017 dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Hiburan


Nama Kegiatan : Lomba Makan Kerupuk
Tanggal Pelaksanaan : 6 Agustus 2017
Tempat Kegiatan : Lapangan Kubang Tangah

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,


Kubang Tangah, 6 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh


Desa/Dusun
(cap stempel)

Dr. Silvia Rosa, M.Hum Budi Zulmi Setiawan


KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 6 Agustus 2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Budi Zulmi Setiawan


No. BP : 1410111165
No Reg KKN :
Jurusan : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017 dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Olahraga


Nama Kegiatan : Lomba Balap Karung
Tanggal Pelaksanaan : 6 Agustus 2017
Tempat Kegiatan : Lapangan Kubang Tangah

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,


Kubang Tangah, 6 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh


Desa/Dusun
(cap stempel)

Dr. Silvia Rosa, M.Hum Budi Zulmi Setiawan


KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 6 Agustus 2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Budi Zulmi Setiawan


No. BP : 1410111165
No Reg KKN :
Jurusan : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017 dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Olahraga


Nama Kegiatan : Lomba Tenis Meja
Tanggal Pelaksanaan : 4-6 Agustus 2017
Tempat Kegiatan : Lapangan Kubang Tangah

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,


Kubang Tangah, 6 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh


Desa/Dusun
(cap stempel)

Dr. Silvia Rosa, M.Hum Budi Zulmi Setiawan


KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 6 Agustus 2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Budi Zulmi Setiawan


No. BP : 1410111165
No Reg KKN :
Jurusan : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017 dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Hiburan


Nama Kegiatan : Lomba Paku Tali
Tanggal Pelaksanaan : 6 Agustus 2017
Tempat Kegiatan : Lapangan Kubang Tangah

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,


Kubang Tangah, 6 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh


Desa/Dusun
(cap stempel)

Dr. Silvia Rosa, M.Hum Budi Zulmi Setiawan


KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 11 Juli 2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Budi Zulmi Setiawan


No. BP : 1410111165
No Reg KKN :
Jurusan : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017 dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Keagamaan


Nama Kegiatan : Tadarusan
Tanggal Pelaksanaan : 11 Juli 2017
Tempat Kegiatan : Surau Luak Manih

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,


Kubang Tangah, 11 Juli 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh


Desa/Dusun
(cap stempel)

Dr. Silvia Rosa, M.Hum Budi Zulmi Setiawan


KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 15 Juli 2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Budi Zulmi Setiawan


No. BP : 1410111165
No Reg KKN :
Jurusan : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017 dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Ekstrakurikuler


Nama Kegiatan : Pelatihan PBB dan Pramuka
Tanggal Pelaksanaan : 15 Juli 2017
Tempat Kegiatan : SDN 12 Kubang barat dan SMPN 4 Sawahlunto

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,


Kubang Tangah, 15 Juli 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh


Desa/Dusun
(cap stempel)

Dr. Silvia Rosa, M.Hum Budi Zulmi Setiawan


KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 3 Agustus 2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Budi Zulmi Setiawan


No. BP : 1410111165
No Reg KKN :
Jurusan : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017 dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Ekstrakurikuler


Nama Kegiatan : Teknik Dasar Bermain Basket
Tanggal Pelaksanaan : 3 Agustus 2017
Tempat Kegiatan : SMPN 4 Sawahlunto

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,


Kubang Tangah, 3 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh


Desa/Dusun
(cap stempel)

Dr. Silvia Rosa, M.Hum Budi Zulmi Setiawan