Anda di halaman 1dari 10

September 2016 OSCE BLOK 11

ANAMNESIS DAN VITAL SIGN

DIVISI SKILL LAB ALPHOENIX15


R-S-R
ANAMNESIS
Prosedur:
1. Sapa dan perkenalkan diri Anda ke pasien
2. Konfirmasi nama dan alamat pasien
3. Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan ke pasien. Beritahu pasien bahwa dia mungin merasa
sedikit tidak nyaman karena kita akan bertanya beberapa hal. Lakukan tindakan informed
consent.
4. Tanyakan keluhan utama pasien (Ingat jembatan keledai)
OLD CARTS
Onset: Sejak kapan terjadinya
Location/radiation: apakah menjalar atau tidak
Duration: frekuensi
Characterisic
Agrevating factor
Releaving factor
Timing
Severity
Misalnya keluhan utamanya demam, yang harus ditanyakan adalah:
a. Sejak kapan demam mulai terjadi
b. Bagaimana tipe demamnya (intermitten, remitten, kontinyu)
c. Apakah demam tinggi pada malam hari
d. Apakah demam menggigil atau tidak menggigil
e. Apa sajakah faktor pencetus demam
f. Apa saja faktor yang memperberat dan meringankan demam
g. Pernahkah bepergian ke riwayat endemis beberapa waktu ini

5. Tanyakan keluhan tambahan


apakah Bapak/Ibu ada keluhan lain?. Jika pasien menjawab iya, tanyakan tentang keluhan
lain itu, namun tidak serinci keluhan utama.
6. Tanyakan riwayat penyakit dahulu
Pernahkah Bapak/Ibu demam sebelumnya?

7. Tanyakan riwayat penyakit keluarga dan penyakit keturunan


Kira-kira, adakah di keluarga Bapak/Ibu yang mempunyai penyakit yang sama seperti ini?

8. Tanyakan riwayat kebiasaan


Mohon maaf Pak/Bu sebelumnya, apakah Bapak/Ibu merokok?
Bagaimana makanan Bapak/Ibu sehari-hari? Buat sendiri atau membeli?
Apakah Bapak/Ibu sering berolahraga?

9. Tanyakan riwayat sosial ekonomi


a. Kebersihan rumah
b. Keadaan MCK

10. Tanyakan riwayat pengobatan.


Sebelumnya apa Bapak/Ibu pernah berobat ke dokter?
Jika pasien menjawab iya, tanyakan jenis pengobatan apa yang diterima.

11. Jangan lupa simpulkan hasil anamnesis dan tanyakan pada pasien apakah ada yang tidak dia
mengerti.
VITAL SIGN
Sebelum memulai
1. Sapa dan perkenalkan diri Anda ke pasien
2. Konfirmasi nama dan alamat pasien
3. Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan ke pasien dan terima persetujuannya
4. Beritahu pasien bahwa dia mungin merasa sedikit tidak nyaman saat manset dipompa, dan
juga bahwa pengukuran tekanan darah dapat diulang
5. Cuci tangan sebelum mengukur tekanan darah pada pasien dengan langkah sebagai berikut:

Ingat:
1. Gulung lengan baju, lepaskan semua aksesoris dari tangan baik itu jam tangan,
gelang, dll. Kuku harus dipotong pendek.
Prosedur
1. Pemeriksa berada di samping kanan pasien dan memposisikan pasien dalam keadaan
nyaman yaitu dalam posisi duduk. Istirahatkan pasien selama 5-15 menit
2. Minta izin pada pasien untuk menggulung lengan bajunya karena dapat menganggu
pengukuran atau dapat meminta pasien melakukannya sendiri (Jika pasien memiliki lengan
panjang)
3. Lingkarkan manset di tengah arteri brachialis dengan batas bawah manset berada sekitar 2
cm atau setara dengan 2 jari tangan diatas fossa antecubiti. Posisikan lengan pasien
sehingga sedikit flexi

4. Tentukan tekanan sistolik palpasi pasien dengan cara meraba arteri radialis (sejajar dengan
jempol) dengan dua atau tiga jari. Lalu pompa manset sampai arteri radialis menghilang.
Itulah tekanan sistolik pasien
5. Untuk mengukur tekanan darah (sistol/diastol), letakkan diafragma stetoskop diatas arteri
brachialis. Pompa manset sampai diatas 30 mmHg dari tekanan sistolik palpasi yang telah
ditentukan tadi.
6. Kempiskan manset dengan perlahan-lahan (2-3mmHg per detik). Akan terdengar bunyi
pertama yang disebut dengan Korotkoff I yang merupakan tekanan sistol. Lalu akan
terdengar bunyi menghilang (Korotkoff V) yang menandakan tekanan diastol.
7. Jangan mencoba membulatkan hasil pengukuran. Jika tekanan yang didapat adalah 119/80
maka nyatakanlah sebagai 119/80. Kepada penguji, 119/80 lebih dapat dipercayai daripada
120/80.
Setelah prosedur
1. Lepaskan manset dan kembalikan lengan pakaian pasien yang tadi digulung
2. Nyatakan tekanan darah pada pasien
3. Cuci tangan dan catatlah hasil
Catatan:
1. Berlatih di rumah untuk pengukuran tekanan darah. Latihlah bagaimana
melingkarkan manset agar tidak terbalik saat dilingkarkan di lengan pasien.
Berlatihlah dengan sfigmomanometer raksa juga
2. Usahakan tidak ada periode diam dalam melakukan prosedur. Komunikasikan apa
yang akan anda lakukan ke pasien

Pengukuran temperatur
Sebelum memulai:
1. Sapa dan perkenalkan diri Anda ke pasien
2. Konfirmasi nama dan alamat pasien
3. Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan ke pasien dan terima persetujuannya
4. Mencuci tangan sebelum memeriksa pasien (lihat halaman 1)

Prosedur:
1. Kondisikan pasien dengan posisi nyaman dan istirahatkan selama 5-15 menit
2. Siapkan termometer dan cek apakah suhu pada termometer dibawah 35oC. Jika belum
goyang-goyangkan termometer sampai turun
3. Pasang termometer pada bagian axilla selama kurang lebih 10 menit. Beritahu pasien untuk
melipat lengannya ke arah dada. Pastikan daerah putih di termometer tertutupi semuanya
Sesudah prosedur:
1. Beritahukan temperatur pada pasien dan interpretasinya.
2. Desinfeksi termometer dengan alkohol atau klorin
Keterangan:
Seperti yang telah dikatakan sebelumnya, usahakan tidak ada periode diam dalam pemeriksaan.
Periode diam pada pemeriksaan ini kemungkinan besar terjadi saat menunggu hasil pengukuran
suhu selama 10 menit. Ajak pasien bicara.
Pengukuran denyut nadi
Sebelum prosedur:
1. Sapa dan perkenalkan diri Anda ke pasien
2. Konfirmasi nama dan alamat pasien
3. Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan ke pasien dan terima persetujuannya
4. Mencuci tangan sebelum memeriksa pasien
Prosedur:
1. Raba arteri radialis (berada di arah jempol) dengan dua jari (jari telunjuk dan tengah)
atau dengan tiga jari (jari telunjuk, manis dan jari tengah)
2. Perhatikan frekuensi, irama dan pengisian nadi. Hitung frekuensi nadi per menit
3. Beritahukan hasil kepada pasien

A. Frekuensi denyut nadi


a. Takikardia (pulsus frequent) : denyut nadi di atas 100 kali per menit.
b. Bradikardia (pulsus rasus) : denyut nadi di bawah 60 kali per menit.

B. Irama denyut nadi


Irama denyut nadi ada yang teratur (regular) dan tidak teratur (irregular). Berikut ini
merupakan beberapa hal yang dapat menyebabkan denyut nadi irregular
a. Sinus aritmia
Keadaan normal dimana denyut nadi lebih cepat saat inspirasi daripada ekspirasi
b. Eksrasistolik
Keadaan dimana terdapat sesekali denyut nadi yang datang lebih cepat (prematur) diselingi
periode istirahat yang panjang. Kadang-kadang tidak teraba pada arteri radialis, dan teraba
seolah-olah hilang sesaat
c. Fibrilasi atrial
Keadaan dimana denyut nadi tidak teratur sama sekali
d. Blok atrioventrikular
Keadaan dimana rangsangan dari nodus SA tidak semuanya tersampaikan ke ventrikel
sehingga ventrikel tidak berkontraksi. Biasanya terdapat bradikardia.

C. Pengisian nadi
a. Pulsus parvus
Nadi dengan isi kecil (amplitudo kecil)
b. Pulsus magnus
Nadi dengan isi besar

Pengukuran frekuensi napas


Sebelum prosedur:
1. Sapa dan perkenalkan diri Anda ke pasien
2. Konfirmasi nama dan alamat pasien
3. Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan ke pasien dan terima persetujuannya
4. Mencuci tangan sebelum memeriksa pasien
Prosedur:
1. Hitunglah frekuensi napas pasien dengan metode inspeksi dinding dada,palpasi atau
auskultasi. Metode palpasi denganc cara meletakkan tangan pada dinding dada dan
mengikuti naik turunnya dada pasien. Metode inspeksi hanya dengan melihat naik turunnya
dada pasien. Metode auskultasi adalah dengan mendengar napas pasien menggunakan
stetoskop. Biasanya prosedur ini dilakukan beserta pengukuran tekanan darah agar pasien
tidak sadar diukur frekuensi napasnya. Karena jika sadar dapat mempengaruhi hasil
pengukuran
2. Perhatikan irama dan frekuensi napas per menit. Beritahu hasil kepada pasien
Frekuensi dan irama napas
Normal 16 24 kali per menit dalam keadaan tenang.
Bila < 16 x/menit bradipneu
Bila > 24 x/menit takipneu
Pernapasan yg dalam hiperpneu
Pernapasan yg dangkal hipopneu
Kesulitan bernapas atau sesak napas dispneu
Sesak napas bila berbaring , nyaman bila dalam posisi tegak ortopneu
Sesak napas malam hari paroxysmal nocturnal dyspnoe

Pemeriksaan kesadaran
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari
lingkungan, tingkat kesadarankesadaran dibedakan menjadi :
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-
teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat,
mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi
jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan
apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon
pupil terhadap cahaya).
cedera otak berat (3-8), sedang (9-13), ringan (14-15)
CM (14-15), apatis (12-13), somnolen (11-12), sopor (8-10), koma (3-7)