Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS RAPAK MAHANG
KECAMATAN TENGGARONG
Jl. Pesut No 1B Telp (0541) 662720 Fax: 0541 662720 Kode Pos: 75511
Email :puskesmasrapakmahang@gmail.com website: pkmrapakmahang.blogspot.com

PERMOHONAN IJIN / PEMBERITAHUAN*)

Yang bertandatangan dibawah ini, Kami :


Nama : ..
Nip : ..
Pangkat/Golongan : ..
Jabatan : ..
Unit Kerja :
Instansi :

Dengan ini mengajukan permohonan ijin / memberitahukan terlambat masuk kerja / Pulang kerja sebelum waktunya*) selama
jam / menit*), pada : hari ..... tanggal . Dengan alasan, yaitu :

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum

Menyetujui / Tidak Menyetujui*) Hormat kami

.. ........................
NIP. NIP. .

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA


UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAPAK MAHANG
KECAMATAN TENGGARONG
Jl. Pesut No 1B Telp (0541) 662720 Fax: 0541 662720 Kode Pos: 75511
Email :puskesmasrapakmahang@gmail.com website: pkmrapakmahang.blogspot.com

PERMOHONAN IJIN / PEMBERITAHUAN*)

Yang bertandatangan dibawah ini, Kami :


Nama : ..
Nip : ..
Pangkat/Golongan : ..
Jabatan : ..
Unit Kerja :
Instansi :
Dengan ini mengajukan permohonan ijin / memberitahukan terlambat masuk kerja / Pulang kerja sebelum waktunya*) selama
jam / menit*), pada : hari ..... tanggal . Dengan alasan, yaitu :

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum

Menyetujui / Tidak Menyetujui*) Hormat kami

.. ........................
NIP. NIP. .