Anda di halaman 1dari 15

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(MOBILISASI)

PENGKAJIAN

1. Tanggal Pengkajian :Senin, 08 Agustus 2017


2. Jam : 07.00 WIB
3. Oleh : ERNA FANTRY DUWI ASTUTI

A. IDENTITAS
a. Pasien
1. Nama : Ny. O.
2. TT Lahir/Usia : Jakarta,30 Juni 1957/60 Tahun.
3. Jenis Kelamin : Perempuan.
4. Agama : Kristen Protestan.
5. Status Perkawinan : Janda Mati.
6. Pendidikan : SMP .
7. Pekerjaan : Pedagang.
8. Suku/Bangsa : China.
9. Alamat : Tegal Alur Jakarta Barat
10. Tgl masuk RS : 26 Januari 2016.
11. Nomor RM/CM : 20479.
12. Ruangan : Wisma Jeruk (Lorong).
13. Diagnosa Medis : Fraktur femur dextra

b. Keluarga / Penanggung jawab :


1. Nama : Tn. T
2. Umur : 46 Tahun
3. Hub. Dengan keluarga : Adik Kandung Klien.
4. Alamat : Jl. Raya kamal Rt 013/09, Tegal alur Kalideres.

B. RIWAYAT KESEHATAN
Kesehatan Pasien
1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
a. Keluhan utama :
Nyeri bagian femur dextra
P : Terjatuh.
Q : Rasanya seperti berdenyut-denyut.
R : Dibagian lutut sebelah kanan dan menetap.
S : Skala 9, Nyeri berat terkontrol.
T : Sejak kaki kanannya lumpuh klien sering merasa nyeri.
b. Factor pencetus :
Jatuh
c. Lamanya keluhan :
Sejak 1 bulan yang lalu
d. Upaya yang dilakukan :
Mandi,berpakaian , beraktifitas
2. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU :
a. Penyakit yang pernah diderita :
Tidak ada
b. Dirawat karena :
Pernah dirawat karena pasca operasi.
c. Kecelakaan :
Operasi : pernah ( fraktur femur dextra)
Tahun : 2016
d. Alergi :
1. Tipe :Tidak ada
2. Reaksi :Tidak ada
3. Tindakan :Tidak ada
Kesehatan Keluarga
Genogram
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa ?
Tidak ada
2. Penyakit keturunan ?
Ada, Hipertensi
3. Penyakit bawaan ?
Tidak ada

C. POLA KEBIJAKAN PASIEN

1) Aspek fisik, biologis


a. Sebelum sakit
1. Frekuensi makan : 3x sehari
2. Makanan pokok : Nasi
3. Nafsu makan : Baik
4. Makanan yang disukai/tidak disukai :
Yang disukai : Kwetiau Goreng
Yang tidak disukai : Ikan kembung, ikan gabus dan Udang.
5. Makanan pantangan : Garam
6. Alergi makanan/minuman :-
7. BB dan TB 3 bulan terakhir : BB 75kg dan TB 160cm
b. Selama sakit
1. Apakah pasien merasa mual,muntah (Frekuensi,jenis) :-
2. Nafsu makan : Berkurang
3. Gangguan menelan : Tidak ada
4. Gangguan mengunyah : Tidak ada

2) Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
Bu mang Air Besar
1. Frekuensi : 1xsehari
2. Waktu : Pagi atau malam hari
3. Warna : Coklat
4. Konsistensi : Biasa
5. Penggunaan pencahar :-
Buang Air Kecil
1. Frekuensi : Normal
2. Warna : Kuning
3. Pendarahan :-
b. Selama sakit
Buang Air Besar
1. Frekuensi : 1x dalam seminggu.
2. Waktu : Tak menentu
3. Warna : Hitam
4. Bau : Bau khas
5. Konsistensi : Keras
Buang Air Kecil
1. Frekuensi : Memakai pampers
2. Waktu : Siang 1x , Malam 2x
3. Warna : kuning
4. Bau : Bau Khas
5. Kesulitan : Tidak bisa BAK mandiri.
Alat bantu BAK : Tidak ada
6. Jumlah : Sedikit.
3) Pola Istirahat tidur
a. Sebelum sakit
1. Saat tidur : Siang 3 - , Malam5Jam.
2. Lama tidur : 8 Jam.
3. Kesulitan tidur : Tidak ada kesulitan.

b. Selama sakit
1. Saat tidur : Siang -, Malam 4Jam
2. Lama tidur : 4Jam.
3. Kesulitan tidur : Klien tidak bisa tidur dengan
nyenyak karena nyeri bagian paha kanan.
4. Penggunaan obat tidur : Tidak

4) Pola aktivitas dan latihan


a. Pola bekerja
- Jenis : Dagang kue basah, Kreditin barang
elektronik.
- Lamanya : Dari umur 12 tahun hingga umur 30
tahun.
- Waktu kerja : Tidak menentu
b. Olahraga
- Jenis : Senam Kebugaran
- Frekuensi : 30 Menit
c. Kegiatan diwaktu luang : Bikin makanan , Nonton tv.
5) Pola Personal Hygiene
a. Mandi : 2x sehari
b. Kuku : Pendek dan Bersih.
c. Genetalia : Bersih
d. Rambut : Bersih
e. Sikat gigi : 2x perhari, bersih

b). Aspek Psikososial

1. Ekspresi wajah :
Ceria
2. Sikap :
Baik
3. -Komunikasi : Jelas, relevan : ya, mampu mengekspresikannya : ya, mampu mengerti
orang lain : ya.
4. Pengambilang keputusan :
Sendiri
5. Hal yang difikirkan saat ini :
ingin cepat diOperasi
6. Harapan setelah menjalani perawatan :
Menjadi lebih sehat dan ingin bisa jalan lagi.
7. Perubahan yang dirasakan setelah sakit
Tempat tinggal : tinggal di PSTW bersama para WBS yang lainnya
Pembuat keputusan dalam keluarga : Sendiri
Keuangan : kurang memadai
8. Apa yang dilakukan perawat agar anda aman dan nyaman ?
Menggunakan APD saat melakukan perawatan kepada klien.
9. Apa yang dilakukan saat stress :
pemecahan masalah.
10. Tikat perkembangan :
- Usia : 60 Tahun
- Karakteristik : Badannya gemuk, rambutnya sudah memutih, kulitnya putih.

C). Aspek Spiritual

1. Apa/siapa sumber kekuatan : Tuhan Yesus


Kristus.
2. Apakah Tuhan,Agama,Kepercayaan penting untuk anda : Ya
3. Kegiatan agama yang dilakukan(macam&frekuensi) : Al-kitab
4. Kegiatan agama yang ingin dilakukan selama dirumah : Pasien ingin sekali
mengadakan kebaktian di rumahnya lagi.

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Status Gizi : BB 67kg TB 160cm
3. Tanda-tanda Vital : Suhu 37,20C Nadi 69x/menit Pernafasan 14x/menit TD
150/90 mmHg

b. Pemeriksaan sistematis (Head to Toe)


1. Kepala
- Bentuk : Simetris
- Kulit kepala : Bersih
- Pertumbuhan Rambut : Merata.

2. Mata
- Ukuran pupil : Normal
- Reaksi terhadap : Normal
- Congjungtiva : simetris
- Fungsi penglihatan : Baik.
- Tanda-tanda Radang : Tidak ada
- Lensa kontak : Tidak ada.
3. Hidung
- Reaksi alergi : Tidak ada
- Perdarahan : Tidak ada
- Sinus : Tidak ada peradangan
4. Mulut dan tenggorokan
- Bibir : Kering
- Gigi : Bersih
- Lidah : Bersih
- Reflek menelan : Baik
- Tonsil : Tidak ada
- Bau mulut : Tidak
- Secret : Tidak
5. Telinga
- Bentuk : Simetris
- Kebersihan : Bersih
- Pendengaran : Baik
- Cairan yang keluar : Tidak ada
6. Leher
- Bentuk : Simetris
- Pembesaran getah bening :-
- JVP :-
7. Abdomen
- Bentuk : Simetris
- Kulit : Warna : ,Turgor:, Oedema :
- Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan.
8. Genetalia
- Bentuk : Simetris
- Kebersihan : Bersih
- Heamaturia :-
- Urine : Baik
- Keluhan :-
9. Ekstremitas
Ekstremitas atas
- Bentuk : Normal
- Kelainan jari : -
- Reflek bisep dan trisep : Baik.
- Sensasi :-
- ROM :Baik.
- Pembengkakan :-
- Kelembaban kulit : Kering
- Lain-lain : edema
Ekstremitas bawah
- Bentuk dan telapak kaki : Normal
- Clubbing finger : Tidak ada
- Pembengkakan : Ada , Paha bagian kanan.
- Kelembaban kulit : Kering
- Nyeri : Fraktur femur dextra
- Lain- lain : terdapat oedem
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnose Medis Hasil Laboratorium Terapi Medis


HB : 8,9 Cefixim : 2 x 200 mg
Replacement Bipdlar HT : 28 vol Meloxicam : 2 x 15 mg
LEUKOSIT : 18,5 Mecubalimin : 2 x1 mg
TROMBOSIT : 150-400

F. PENGOBATAN YANG DIBERIKAN


Tidak ada
ANALISA DATA

NO DATA (SIGN/SYMPTOM) ETIOLOGI (ETIOLOGI) MASALAH


(PROBLEM)
1. DS Jatuh Gangguan Rasa
1. Klien mengatakan aman dan nyaman
merasa nyeri. nyeri berhubungan
2. Klien mengatakan dengan nyeri sendi.
pernah terjatuh.
3. Klien mengatakan jika Keterbatasan aktivitas
batuk terasa nyeri.

DO
1. Klien terlihat gelisah
dan menangis.
2. Tidak terdapat nyeri Nyeri sendi
tekan.
3. TTV :
-Tensi :150/90 mmHg
-RR : 14x/menit
-N : 69X/menit Gangguan rasa nyeri.
- S : 37,20C

2. DS Gangguan
1. Klien mengatakan Jatuh Mobilisasi
pernah jatuh dikamar berhubungan
mandi karena dengan fraktur.
terpeleset mendengar
berita kalau suaminya
meninggal dunia.
2. Klien mengatakan Dislokasi
kaku pada kaki bagian
paha.
3. Klien mengatakan
sakit dibagian paha
kanan.
4. Klien juga mengatakan
sulit tidur karena Fraktrur
kesakitan.
5. Klien mengatakan
nafsu makan
terganggu Karena sakit
dibagian paha.

DO Kesulitan tidur
1. Klien terlihat Lemas
dan pucat.
2. Klien tampak
kesakitan jika
disentuh.
3. Terdapat nyeri tekan
dibagian fraktur femur Gangguan Mobilisasi
dextra.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDA SARKAN PRIORITAS MASALAH (PES/PE)

1. Gangguan rasa aman dan nyaman nyeri berhubungan dengan Nyeri Sendi
2. Gangguan Mobilisasi berhubungan dengan Fraktur femur dextra

PERENCANAAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN KEPERAWATAN NY O DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN DAN


NYERI DAN GANGGUAN MOBILSASI

DI UNIT/RUANG JERUK (LORONG).

Tanggal perencanaan 08 Agustus 2017 Nama Perawat : Erna Fantry Dwi Astuti

NO MASALAH TUJUAN RENCANA RASIONAL


KEPERAWATAN INTERVENSI
1. GANGGUAN Setelah dilakukan 1. Kaji tanda- 1. Untuk
RASA AMAN tindakan tanda vital. mengetahui
DAN NYAMAN keperawatan keadaan
NYERI selama 3x24 jam, 2. Observasi umum pasien
BERHUBUNGAN klien mampu keluhan
DENGAN NYERI melakukan nyeri, catat 2. Membantu
SENDI perawatan diri lokasi dan dalam
dengan kriteria intensitas menentukan
hasil : (skala 0-10). kebutuhan
1. Klien manajemen
mengataka 3. Ajarkan nyeri.
n nyeri klien untuk
berkurang. melakukan 3. untuk
2. Klien dapat teknik mengurangi
menggamb relaksasi rasa nyeri
arkan dan nafas yang diderita
penyebab dalam. klien.
nyeri.
3. Klien dapat 4. Berikan 4. posisi yang
mengen al posisi yang nyaman dapat
lamanya nyaman membuat
nyeri. untuk klien. klien
mengurangi
5. lakukan rasa nyerinya
massage
5. agar klien
6. Berikan merasa lebih
penkes nyaman dan
tentang hal- lebih enak.
hal yang
bisa 6. Untuk
menyebab- mengurangi
kan nyeri. terjadinya
nyeri.
7. Ajarkan
klien batuk 7. Untuk
efektif. mengurangi
terjadinya
nyeri yang
berlebihanhb.
2 GANGGUAN Setelah dilakukan 1. Ajarkan 1. Agar klien
. MOBILISASI tindakan klien mika merasa lebih
keperawatan miki. nyaman.
selama 3x24 jam,
diharapkan klien 2. Ajarkan dan 2. Menilai batasan
akan mencapai pantau klien kemampuan
rentang gerak dalam hal aktivitas optimal.
normal. dengan penggunaan
kriteria hasil : alat bantu. 3. Mempertahan-
1. Klien kan atau
mampu 3. Ajarkan dan meningkatkan
melaporka dukung kekuatan dan
n rentang klien dalam ketahanan otot.
gerak latihan ROM
normal. aktif dan 4. Untuk
2. Klien pasif. meminimalkan
mampu terjadinya resiko
menghinda 4. Berikan jatuh.
ri penkes
terjadinya tentang hal- 5. Mempertahanka
resiko jatuh hal yang n dan
3. Klien bisa meningkatkan
mampu menyebabka mobilisasi.
melakukan n resiko
ROM aktif jatuh 6. Meningkatkan
dan pasif rasa
5. Ajarkan dan kemandirian
bantu klien klien.
dalam
proses
berpindah

6. Ajarkan
tentang
tujuan dan
pentingnya
latihan ROM

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI PARAF


KEPERAWAT PERAWATAN` DAN
AN NAMA
PELAKSA
NA
Gangguan Senin 1. Mengkaji tanda- S : klien
rasa aman & 08- tanda vital mengatakan
nyaman Agustus R : pasien dalam nyerinya sudah
nyeri 2017. keadaan kondisi mulai berkurang,
berhubungan tubuh yang batuknya sudah
dengan nyeri normal mulai berkurang.
sendi 07.00
WIB 2. mengobservasi O : klien tampak
keluhan nyeri, merasa lebih
catat lokasi dan nyaman, nyerinya
intensitas (skala 0- sudah berkurang,
10). sudah mulai bisa
R : klien dapat melakukan batuk
menjelaskan efektif. Skala nyeri 6
keluhan nyeri TTV :
-Tensi :150/70
3. mengajarkan mmHg
pasien untuk -RR : 19x/menit
melakukan teknik -N : 70X/menit
relaksasi dan - S : 35,80C
nafas dalam
R : klien mampu A : masalah teratasi
melakukan teknik sebagian
relaksasi
P : lanjutkan
4. memberikan intervensi nomor
posisi yang 3,4,5,7
nyaman untuk
pasien
R : klien merasa
lebih nyaman

5. melakukan
massage
R : klien merasa
lebih nyaman

6. Memberikan
penkes tentang
hal-hal yang bisa
menyebabkan
nyeri
R : klien mampu
mendengarkan
dengan baik

7. Mengajarkan klien
batuk efektif
R : klien mampu
melakukan batuk
efektif dengan
benar
Gangguan Jumat, 1. Mengajarkan S : klien mengatakan
Mobilisasi 09 klien mika miki belum bisa
berhubungan Agustus R : klien belum melakukan latihan
dengan 2017. bisa ROM, klien
fraktur femur melakukan mengatakan kakinya
dextra. mika miki masih terasa sakit
dengan sendiri saat diangkat, klien
08.00 mengatakan sudah
WIB 2. mengajarkan mengetahui cara
dan pantau untuk menghindari
pasien dalam resiko jatuh.
hal
penggunaan O : kaki klien masih
alat bantu. terasa kaku, dank
R : klien belum lien tampak masih
bisa kesakitan
menggunakan
alat bantu. A : masalah belum
teratasi
3. Mengajarkan
dan dukung P : lanjutkan
pasien dalam intervensi nomor
latihan ROM 1,2,3,5
aktif dan pasif.
R : agar
ekstremitas
bawah klien
tidak kaku

4. Memberikan
penkes tentang
hal-hal yang
12.00 bisa
WIB menyebabkan
resiko jatuh
R : klien sudah
mulai paham
tentang
penyebab
resiko jatuh

5. Mengajarkan
dan bantu
pasien dalam
proses
berpindah
R : agar klien
bisa
melakukan
aktivitasnya

6. Mengajarkan
tentang tujuan
dan
pentingnya
latihan ROM
R : klien sudah
mulai bisa
mengetahui
tujuan latihan
ROM.