Anda di halaman 1dari 7

Presentasi Kasus Bedah Thoraks Kardiovaskular

SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN PERIPHERAL ARTERIAL


DISEASE EKSTREMITAS INFERIOR

Oleh:
Lutfir Rahman TarisG99162087
Nurul Fadilah G99162083

Periode : 06 - 08 Juni 2017

Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Tn. Sadimin
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : buruh pabrik
Alamat : Colomadu, Jawa Tengah
Tanggal Masuk : 27 Mei 2017
Tanggal Periksa : 5 Juni 2017
No. RM : 013802xx

II. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Nyeri pada jari-jari kaki sebelah kanan

Riwayat penyakit sekarang :


Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan nyeri pada jari-jari kaki
sebelah kanan. Keluhan mulai dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, semakin
memberat dalam 1 minggu SMRS. Pada 1 bulan SMRS keluhan nyeri jari-jari
kaki kanan dirasakan hilang timbul. Dalam sehari nyeri bisa muncul 4x. Nyeri
yang dirasakan adalah nyeri tumpul dengan sensasi berdenyut. Nyeri dirasakan
ketika untuk beraktivitas dan berjalan 100 meter dan berkurang dengan
beristirahat.
Selama 1 minggu SMRS, keluhan yang dialami semakin memberat.
Nyeri yang dialami menetap, tidak berkurang dengan istirahat sehingga
mengganggu aktivitas. Oleh karena itu pasien dan keluarga memutuskan
berobat ke dokter penyakit dalam di RS UNS. Oleh dokter tersebut pasien
diberi obat pereda nyeri dan pengencer darah. Karena keluhan tidak semakin
membaik, akhirnya oleh keluarga pasien dibawa ke RSDM. Pada pasien juga
didapatkan gejala penyerta berupa pucat (+) dan kesemutan (+) pada jari-jari
kaki sebelah kanan.

Riwayat penyakit dahulu


Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat penyakit gula : disangkal
Riwayat operasi : Appendektomi, 5 tahun yang lalu
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat mondok :
5 tahun yang lalu di RS Panti Waluyo karena appendisitis akut.

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

2
Riwayat penyakit gula : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

Riwayat kebiasaan
Merokok :
Pasien merokok selama 10 tahun, 1 bungkus / hari
Alkohol :
Disangkal
Diet
Pasien makan 3x sehari.

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien seorang buruh pabrik dan berobat menggunakan fasilitas BPJS
kesehatan kelas II.

III. ANAMNESIS SISTEMIK


1. Kulit : sawo matang, pucat (-)
2. Mata : penglihatan berkurang (-)
3. Hidung : pilek (-), bersin-bersin (-), mimisan (-)
4. Telinga : keluar cairan disekitar telinga (-), darah (-), nyeri di
telinga (-), pendengaran berkurang (-)
5. Mulut : bibir kering (-)
6. Leher : benjolan (-)
7. Pernafasan : sesak nafas (-), nyeri dada (-)
8. Kardiovaskular : mudah berdebar debar (-), nyeri dada (-)
9. Pencernaan : muntah (-), nafsu makan turun (-), BAB darah (-)
10. Genitouria : BAK terganggu (-)
11. Ekstremitas atas : oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-/-)
12. Ekstremitas bawah : oedem (-/-), akral dingin (+/-), nyeri (+/-), pucat
(+/-)

IV. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang

3
Tanda Vital :
TD= 120/70 mmHg RR= 20x/menit
N= 100x/menit T= 36.50C

Kulit : Sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor baik.
Kepala : Mesocephal, jejas (-).
Mata : Pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar darah (-/-)
Mulut : Maloklusi (-), lidah kotor (-)
Leher : Deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)
Thoraks : Normochest, jejas (-)
a. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-)
b. Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
c. Abdomen : Dinding perut sejajar dengan dinding dada.
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
d. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), nyeri
BAK (-)
e. Ekstremitas : edema (-/-), nyeri tekan (+/-), pucat (+/-),
akral dingin (+/-), pulsasi arteri distal (-/+), parestesi (+/-), pareses
(-/-), CRT (kanan : > 2 detik, memanjang, kiri : < 2 detik)

Ekstremitas Kanan Ekstremitas Kiri

4
Arteri femoralis +++ +++
Arteri poplitea ++ +++
Arteri tibialis posterior - +++
Arteri dorsalis pedis - +++

1. Status Lokalis
Regio Pedis Dextra
Look :
Skin intak, edema (-), pucat (-), digiti I-V tampak kebiruan.
Feel:
Akral dingin (+), nyeri tekan (+), pulsasi arteri distal (arteri tibialis
posterior (-) dan arteri dorsalis pedis (-) ),
Move :
ROM ekstremitas kanan bawah full

Status saturasi O2
Digiti I :-
Digiti II :-
Digiti III :-

5
Digiti IV : 48%
Digiti V : 50%

2. Status Neurologis
- Kekuatan Motorik
5 5
5 5
- Sensibilitas
superior inferior
+/+ +/+

V. ASSESSMENT
Rest pain suspek Peripheral Arterial Disease (PAD) dextra dd Buerger disease

VI. PLANNING
- Injeksi Heparin 5000 IU/ 8 jam
- Infus NaCl 0.9% 20 tpm
- Injeksi Metamizole 1 g/ 8 jam
- Injeksi Ranitidin 50mg/ 12 jam
- Pro USG vaskular Doppler
- Pro CT Angiografi extremitas inferior

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laboratorium darah (03/06/2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 15.1 g/dl 13.5 17.5
Hematokrit 48 % 33 - 45
Leukosit 8.1 ribu/l 4.5 - 11.0
Trombosit 167 ribu/l 150 - 450
Eritrosit 5.50 juta/l 4.5 - 5.9
PT/APTT 12.5/25.1 detik 10.0 - 15.0 /

6
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
20.0 - 40.0
Gula Darah Sewaktu 101 mg/dl 60 - 140
Creatinin 0.8 mg/dl 0.9 - 1.3
Ureum 26 mg/dl < 50
Serologi
HbsAg Rapid nonreactive nonreactive