Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM GASTROINTESTINAL : GASTRITIS

OLEH :
MAHASISWA D-IV KEPERAWATAN TK III SEMESTER V
I GUSTI NGURAH AGUNG KUSUMA SEDANA
P07120214015

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN
2016
I. KONSEP DASAR PENYAKIT GASTRITIS
A. Pengertian
Gastritis adalah suatu keadaan peradangan / perdarahan mukosa
lambung yang dapat bersifat akut, kronik, difus atau local (Price & Wilson).
Gastritis adalah peradangan pada mukosa lambung (Kumar Cotran &
Robbins, 2007).
Gastritis adalah inflamasi mukosa lambung yang diakibatkan oleh diet
yang tidak benar atau mengkonsumsi makanan yang berbumbu atau
mengandung mikroorganisme penyebab penyakit (Brunner & Suddarth, 2002).
Dari beberapa pengertian tentang gastritis menurut para ahli, penulis
dapat menyimpulkan bahwa gastritis adalah inflamasi yang terjadi pada
mukosa lambung ditandai dengan adanya radang pada daerah tersebut yang
disebabkan karena mengonsumsi makanan yang dapat meningkatkan asam
lambung (seperti makanan yang asam atau pedas) atau bisa disebabkan oleh
kebiasaan merokok dan minum alkohol.

B. Klasifikasi
Menurut Brunner & Suddarth (2001), klasifikasi gastritis antara lain :
1. Gastritis akut
Gastritis akut merupakan kelainan klinis akut yang jelas penyebab dan
tanda gejalanya. Gastritis akut adalah proses peradangan jangka pendek
yang berasal dari agen kimia atau makanan yang mengganggu dan
merusak mukosa gastrik. Gastritis akut berasal dari makan terlalu banyak
atau terlalu cepat, makan-makanan yang terlalu berbumbu atau yang
mengandung mikroorganisme penyebab penyakit, iritasi bahan semacam
alkohol, aspirin, lisol, serta bahan korosif lain, refluks empedu atau cairan
pankreas. Gastritis akut dibagi menjadi dua garis besar yaitu :
a. Gastritis akut tanpa perdarahan
b. Gastritis akut dengan perdarahan.

2. Gastritis Kronik
Gastritis kronik merupakan suatu peradangan bagian permukaan mukosa
lambung yang menahun, peradangan lambung yang lama dapat disebabkan
oleh ulkus benigna atau maligna dari lambung, atau oleh bakteri
Helicobacter pylory (H. Pylory).

C. Etiologi
Beberapa penyebab yang dapat menyebabkan terjadinya gastritis antara
lain:
a. Kebiasaan mengonsumsi makanan yang dapat mengiritasi lambung
Kebiasaan mengonsumsi makanan yang dapat meningkatkan asam
lambung (seperti makanan yang asam atau pedas dan berbumbu) yang
dapat meningkatkan asam di lambung, dan menginfeksi mukosa
lambung.
b. Usia
Pada lanjut usia penyebab gastritis terjadi karena penurunan rasa lapar,
perubahan pada lambung yaitu lapisan mukosa lambung berkurang.
c. Infeksi bakteri
Sebagian besar populasi di dunia terinfeksi oleh bakteri
Helicobacter Pylori yang hidup di bagian dalam lapisan mukosa yang
melapisi dinding lambung. Walaupun tidak sepenuhnya dimengerti
bagaimana bakteri tersebut dapat ditularkan, namun diperkirakan
penularan tersebut terjadi melalui jalur oral atau akibat memakan
makanan atau minuman yang terkontaminasi oleh bakteri ini. Infeksi H.
pylori sering terjadi pada masa kanak kanak dan dapat bertahan
seumur hidup jika tidak dilakukan perawatan. Infeksi H. pylori ini
sekarang diketahui sebagai penyebab utama terjadinya peptic ulcer dan
penyebab tersering terjadinya gastritis. Infeksi dalam jangka waktu
yang lama akan menyebabkan peradangan menyebar yang kemudian
mengakibatkan perubahan pada lapisan pelindung dinding lambung.
Salah satu perubahan itu adalah atrophic gastritis, sebuah keadaan
dimana kelenjar-kelenjar penghasil asam lambung secara perlahan
rusak.
d. Pemakaian obat penghilang nyeri secara terus menerus
Obat analgesik anti inflamasi nonsteroid (AINS) seperti aspirin,
ibuprofen dan naproxen dapat menyebabkan peradangan pada lambung
dengan cara mengurangi prostaglandin yang bertugas melindungi
dinding lambung. Jika pemakaian obat obat tersebut hanya sesekali
maka kemungkinan terjadinya masalah lambung akan kecil. Tapi jika
pemakaiannya dilakukan secara terus menerus atau pemakaian yang
berlebihan dapat mengakibatkan gastritis dan peptic ulcer.
e. Mengonsumsi alkohol secara berlebihan
Alkohol dapat mengiritasi dan mengikis mukosa pada dinding
lambung dan membuat dinding lambung lebih rentan terhadap asam
lambung walaupun pada kondisi normal.
f. Kelainan autoimmune
Autoimmune atrophic gastritis terjadi ketika sistem kekebalan
Obat-obatan tubuh menyerang sel-sel sehatH. phylori Kafein Hal
yang berada dalam dinding lambung.
(NISAD, aspirin,
ini mengakibatkan peradangan dan secara bertahap menipiskan dinding
sulfanomida steroid,
digitalis Melekat
lambung, menghancurkan pada epitel
kelenjar-kelenjar penghasilMenurunkan produksi
asam lambung
lambung bikarbonat (HCO3)
Mengganggu dan menganggu produksi faktor intrinsic (yaitu sebuah zat yang
pembentukan mukosamembantu tubuh mengabsorbsi vitamin B12). Kekurangan B12,
lambung Menghancurkan lapisan Menurunkan kemampuan
akhirnya, dapat mengakibatkan perniciousis
mukosa lambung
anemia, sebuah
protektif konsisi
terhadap asam
serius yang jika tidak dirawat dapat mempengaruhi seluruh sistem
dalam tubuh. Autoimmune atrophic gastritis terjadi terutama pada orang
tua. (Brunner & Suddarth.2001)
Menurunkan barrier lambung
terhadap asam dan pepsin

Menyebabkan difusi kembali


asam lambung dan pepsin

D. Pohon Masalah

Inflamasi Erosi mukosa lambung

Nyeri epigastrium
Menurunkan tonus dan Mukosa lambung
peristaltik lambung kehilangan
integritas jaringan
Menurunkan sensori Nyeri akut
untuk makan Refluk isi duodenum
ke lambung Perdarahan

Anoreksia
Kekurangan volume
cairan
Mual Dorongan ekspulsi
Ketidakseimbangan nutrisi : isi lambung ke
kurang dari kebutuhan tubuh mulut

Muntah
Gambar 1 : Pathway Gastritis

Sumber : NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.

E. Tanda Dan Gejala


Menurut Mansjoer, 2001 tanda dan gejala pada gastritis, adalah :
1. Gastritis akut sangat bervariasi , mulai dari yang sangat ringan
asimtomatik sampai sangat berat yang dapat membawa kematian. Pada
kasus yang sangat berat, gejala yang sangat mencolok adalah :
a. Hematemetis dan melena yang dapat berlangsung sangat hebat
sampai terjadi renjatan karena kehilangan darah.
b. Nyeri uluhati, hal ini terjadi karena adanya peradangan pada
lambung
c. Kadang kadang disertai dengan mual- mual dan muntah, hal ini
dikarenakan adanya regenerasi mukosa lambung sehingga terjadi
peningkatan asam lambung yang mengakibatkan mual hingga
muntah.
d. Pada pemeriksaan fisik biasanya ditemukan kelainan seperti
mengalami perdarahan yang hebat sehingga menimbulkan tanda
dan gejala gangguan hemodinamik yang nyata seperti hipotensi,
pucat, keringat dingin, takikardia sampai gangguan kesadaran.
2. Gastritis kronis
Pada pasien gastritis kronis umumnya tidak mempunyai keluhan. Hanya
sebagian kecil mengeluh nyeri ulu hati, tidak nafsu makan, merasa
kenyang, mual, muntah dan pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan
kelainan.
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. EGD (Esofagogastroduodenoskopi); untuk melihat perdarahan GI
bagian atas dengan melihat sisi perdarahan / derajat ulkus jaringan /
cedera.
2. Minum Barium dengan foto Rontgen; dilakukan untuk
membedakan diagnosa penyebab / lesi.
3. Analisa Gaster ; dilakukan untuk menentukan adanya darah,
mengkaji alat vitas sekretori mukosa gaster.
4. Angiografi ; Vaskularisasi GI dapat dilihat bila endoskopi tidak
dapat disimpulkan atau tidak dapat dilakukan. Menunjukkan sirkulasi
kolateral dan kemungkinan sisi perdarahan.
5. Fesef ; akan positif.
6. Pemeriksaan Laboratorium meliputi :
a. HB/HT : penurunan kadar darah dalam tubuh
setelah perdarahan. Jumlah darah lengkap, dapat meningkat,
menunjukkan respon tubuh terhadap cedera.
b. BUN : meningkat dalam 24-48 jam karena protein
darah dipecah dalam saluran pencernaan dan filtrasi ginjal
menurun.
c. Kreatinin : tidak meningkat bila perfusi ginjal
dipertahankan.
d. Amonia : dapat meningkat bila disfungsi hati berat
mengganggu metabolisme dan eksresi urine.
e. GDA : dapat menyatakan alkalosis respiratori dan
asidosis metabolic.
f. Natrium : dapat meningkat sebagai kompensasi
hormonal terhadap simpanan cairan tubuh. Kalium : dapat menurun
pada awal karena pengosongan gaster berat/muntah/diare berdarah.
g. Amilase Serum : meningkat dengan penetrasi
posterior ulkus duodenal.
h. Sel parietal antibody serum : adanya dugaan
gastritis kronik. (Herdman, Heather. 2012).

G. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan gastritis secara umum adalah menghilangkan faktor
utama yaitu etiologinya, diet lambung dengan porsi kecil dan sering, serta
Obat-obatan. Namun secara spesifik dapat dibedakan sebagai berikut :
a. Gastritis Akut
1. Kurangi minum alkohol dan makan sampai gejala-gejala
menghilang, ubah menjadi diet yang tidak mengiritasi.
2. Bila gastritis diakibatkan oleh mencerna makanan yang sangat
asam, pengobatan terdiri dari pengenceran dan penetralisasian agen
penyebab. Untuk menetralisir asam digunakan antacid umum.
3. Jika gejala-gejala menetap, mungkin diperlukan cairan IV.
b. Gastritis Kronis
1. Modifikasi diet dan farmakoterapi.
2. Meningkatkan istirahat
3. Mengurangi stres
4. Bila gastritis disebabkan oleh H. phylory dapat diatasi dengan
pemberian antibiotic antibiotik (mis; tetrasiklin atau amoxicillin)
dan garam bismuth (pepto bismol) atau terapi H.Phylory.
(Herdman, Heather. 2012).

H. Komplikasi
1. Komplikasi yang timbul pada Gastritis Akut, yaitu perdarahan
saluran cerna bagian atas (SCBA) berupa hemotemesis dan melena,
berakhir dengan syock hemoragik, terjadi ulkus, kalau prosesnya
hebat dan jarang terjadi perforasi.
2. Komplikasi yang timbul Gastritis Kronik, yaitu gangguan
penyerapan vitamin B 12, akibat kurang pencerapan, B 12
menyebabkan anemia pernesiosa, penyerapan besi terganggu dan
penyempitan daerah antrum pylorus. (Herdman, Heather. 2012).
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
GASTRITIS
A. Pengkajian
1. Biodata
Pada biodata diperoleh data tentang nama, umur, jenis kelamin, tempat
tinggal, pekerjaan, pendidikan dan status perkawinan.
2. Keluhan utama
Selama mengumpulkan riwayat, perawat menanyakan tentang tanda dan
gejala pada pasien. Kaji apakah pasien mengalami nyeri ulu hati, tidak
dapat makan, mual, muntah?
3. Riwayat penyakit sekarang
Kaji apakah gejala terjadi pada waktu kapan saja, sebelum atau sesudah
makan, setelah mencerna makanan pedas atau pengiritasi, atau setelah
mencerna obat tertentu atau alkohol?
4. Riwayat penyakit dahulu
Kaji apakah gejala berhubungan dengan ansietas, stress, alergi, makan atau
minum terlalu banyak, atau makan terlalu cepat? Kaji adakah riwayat
penyakit lambung sebelumnya atau pembedahan lambung?
5. Riwayat kesehatan keluarga
Kaji riwayat keluarga yang mengkonsumsi alkohol, mengidap gastritis,
kelebihan diet atau diet sembarang.
6. Riwayat diet ditambah jenis diet yang baru dimakan selama 72 jam, akan
membantu
7. Aktivitas / Istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan
Tanda : takikardia, takipnea / hiperventilasi (respons terhadap aktivitas)
8. Sirkulasi
Gejala :
a. Hipotensi (termasuk postural)
b. Takikardia, disritmia (hipovolemia / hipoksemia)
c. Kelemahan / nadi perifer lemah
d. Pengisian kapiler lambar / perlahan (vasokonstriksi)
e. Warna kulit : pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan
darah)
f. Kelemahan kulit / membran mukosa = berkeringat (menunjukkan
status syok, nyeri akut, respons psikologik)
9. Integritas ego
Gejala : faktor stress akut atau kronis (keuangan, hubungan kerja),
perasaan tak berdaya.
Tanda : tanda ansietas, misal : gelisah, pucat, berkeringat, perhatian
menyempit, gemetar, suara gemetar.
10. Eliminasi
Gejala : riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan
gastro interitis (GI) atau masalah yang berhubungan dengan GI, misal:
luka peptik / gaster, gastritis, bedah gaster, iradiasi area gaster. Perubahan
pola defekasi / karakteristik feses.
Tanda : nyeri tekan abdomen, distensi
Bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah
perdarahan. Karakteristik feses : diare, darah warna gelap, kecoklatan atau
kadang-kadang merah cerah, berbusa, bau busuk (steatorea). Konstipasi
dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida).
Haluaran urine : menurun, pekat.
11. Makanan / Cairan
Gejala : Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga
obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka duodenal).
Masalah menelan : cegukan
Nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual / muntah
Tanda : muntah : warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa
bekuan darah.
Membran mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk
(perdarahan kronis).
12. Neurosensi
Gejala : rasa berdenyut, pusing / sakit kepala karena sinar, kelemahan.
Status mental : tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak
cenderung tidur, disorientasi / bingung, sampai pingsan dan koma
(tergantung pada volume sirkulasi / oksigenasi).
13. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih,
nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi. Rasa ketidaknyamanan /
distres samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan
(gastritis akut). Nyeri epigastrum kiri sampai tengah / atau menyebar ke
punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulus
gaster). Nyeri epigastrum kiri sampai / atau menyebar ke punggung terjadi
kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan
makanan atau antasida (ulkus duodenal). Tak ada nyeri (varises esofegeal
atau gastritis).
Faktor pencetus : makanan, rokok, alkohol, penggunaan obat-obatan
tertentu (salisilat, reserpin, antibiotik, ibuprofen), stresor psikologis.
Tanda : wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat,
berkeringat, perhatian menyempit.
14. Keamanan
Gejala : alergi terhadap obat / sensitif misal : ASA
Tanda : peningkatan suhu, Spider angioma, eritema palmar (menunjukkan
sirosis / hipertensi portal)
15. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : adanya penggunaan obat resep / dijual bebas yang mengandung
ASA, alkohol, steroid. NSAID menyebabkan perdarahan GI. Keluhan saat
ini dapat diterima karena (misal : anemia) atau diagnosa yang tak
berhubungan (misal : trauma kepala), flu usus, atau episode muntah berat.
Masalah kesehatan yang lama misal : sirosis, alkoholisme, hepatitis,
gangguan makan (Doengoes, 1999, hal: 455).
16. Pemeriksaan Fisik
a. B 1 (breath) : takhipnea
b. B 2 (blood) : takikardi, hipotensi, disritmia, nadi perifer lemah,
pengisian perifer lambat, warna kulit pucat.
c. B 3 (brain) : sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran
dapat terganggu, disorientasi, nyeri epigastrum.
d. B 4 (bladder) : oliguri, gangguan keseimbangan cairan.
e. B 5 (bowel) : anemia, anorexia,mual, muntah, nyeri ulu
hati, tidak toleran terhadap makanan pedas.
f. B 6 (bone) : kelelahan, kelemahan

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan masukan nutrient yang tidak adekuat
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan yang
tidak cukup dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah
4. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan kurang pengetahuan
(keterbatasan kognitif, salah interpretasi informasi, kurang minat
belajar). (Herdman, Heather. 2012)

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)
1. Nyeri akut Pain Level NIC
1. Reported pain Pain Management
2. Length of pain 1. Lakukan pengkajian
episodes nyeri secara
3. Rubbing affected komprehensif
area termasuk lokasi,
4. Moaning and crying karakteristik, furasi,
5. Facial expressions frekuensi, kualitas
of pain dan faktor
6. Restlessness presipitasi
7. Agitation
2. Observasi reaksi
8. Irritability
9. Wincing nonverbal dari
10. Tearing ketidaknyamanan
11. Diaphoresis 3. Yakinkan perawatan
12. Pacing analgesik pasien
13. Narrowed focus penuh perhatian
14. Muscle tension 4. Gunakan teknik
15. Loss of appetite komunikasi
16. Nausea terapeutik untuk
17. Food intolerance
mengetahui
18. Respiratory rate
19. Apical heart rate pengalaman nyeri
20. Radial pulse rate pasien
21. Blood pressure 5. Tentukan dampak
22. Perspiration dari pengalaman
nyeri terhadap
Pain Control kualitas hidup
1. Recognizes pain (misalnya, tidur,
onset nafsu makan,
2. Describe causal aktivitas, kognisi,
factors suasana hati,
3. Uses diary to hubungan, kinerja
monitor symptomps pekerjaan, dan
over time tanggung jawab
4. Uses preventive peran)
measures 6. Kaji faktor pasien
5. Uses non-analgesic yang
relief measures meningkatkan
6. Uses analgesics as
/memperburuk nyeri
recommended 7. Evaluasi
7. Reports changes in
pengalaman nyeri
pain symptomps to
masa lampau
health professional 8. Evaluasi bersama
8. Reports
pasien dan tim
uncontrolled
kesehatan lain
symptomps to
tentang
health professional
ketidakefektifan
9. Uses available
kontrol nyeri masa
resources
10. Recognizes lampau
associated 9. Bantu pasien dan
symptomps of pain keluarga untuk
11. Reports pain mencari dan
controlled menemukan
dukungan
Comfort Status 10. Tentukan frekuensi
1. Physical well-being yang diperlukan
2. Symptomp control untuk membuat
3. Psychological well- penilaian
being kenyamanan pasien
4. Physical dan melaksanakan
surroundings rencana pemantauan
5. Room temperature 11. Kontrol lingkungan
6. Social support from
yang dapat
family
mempengaruhi nyeri
7. Social support from
seperti suhu rungan,
friends
8. Social relationships pencahayaan dan
9. Spiritual life kebisingan
10. Care consistent with 12. Kurangi faktor
cultural beliefs presipitasi nyeri
11. Care consistent with 13. Kaji tipe dan sumber
needs nyeri untuk
12. Ability to menentukan
communicate needs intervensi
14. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi :
hipnosis, terapi
musik, terapi
bermain napas
dalam, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/dingin
15. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
16. Anjurkan istirahat /
tidur yang cukup
untuk memfasilitasi
nyeri
17. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik

Analgesic
Administration
1. Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
5. Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
6. Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
7. Pilih rute pemberian
secara IV, IM, untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
8. Monitor vital sign
sesudah dan
sebelum pemberian
analgesik pertama
kali
9. Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dn
gejala
2. Ketidakseimbangan Nutritional Status Nutrition Management
nutrisi : kurang dari 1. Nutrient intake 1. Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh 2. Food intake makanan
3. Fluid intake
4. Energy 2. Kolaborasi dengan
5. Weight / height ratio ahli gizi untuk
6. Hematocrit menentukan jumlah
7. Muscle tone kalori dan nutrisi yang
8. Hydration
dibutuhkan pasien
Nutritional status : 3. Anjurkan pasien
food and fluid intake untuk meningkatkan
1. Oral food intake intake Fe
2. Tube feeding intake 4. Anjurkan pasien
3. Oral fluid intake untuk meningkatkan
4. Intravenous fluid protein dan vitamin C
intake 5. Berikan substansi
5. Parenteral nutrition gula
intake 6. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
Nutritional Status : tinggi serat untuk
nutrient intake mencegah konstipasi
1. Caloric intake 7. Gunakan bumbu dan
2. Protein intake
rempah-rempah
3. Fat intake
4. Carbohydrate intake sebagai alternatif
5. Fiber intake untuk garam
6. Vitamin intake 8. Berikan pasien
7. Mineral intake dengan makanan
8. Iron intake berprotein tinggi,
9. Calcium intake kalori tinggi, makanan
10. Sodium intake
bergizi dan minuman
yang dapat mudah
Weight Control
dikonsumsi, yang
sesuai
9. Atur pola makan
dengan gaya hidup
pasien , yang sesuai
10. Ajarkan pasien
bagimana membuat
catatan makanan
harian
11. Monitor jumlah
nutrisi dan kandungan
kalori
12. Ukur berat pasien
pada rentang yang
normal
13. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
14. Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. Monitor BB pasien
dalam batas normal
2. Monitor adanya
penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
4. Pantau respon
emosional pasien
ketika ditempatkan
dalam situasi yang
melibatkan makanan
dan makan
5. Monitor interaksi
anak atau orang tua
selama makan
6. Monitor lingkungan
selama makan
7. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama
jam makan
8. Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
9. Monitor turgor kulit
10. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
11. Monitor mual, muntah
12. Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb dan kadar Ht
13. Pantau preferensi
makanan dan pilihan
14. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
15. Monitor pucat,
kemerahan dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
16. Monitor kalori dan
intake nutrisi
17. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan
cavitas oral
18. Berikan makanan
bergizi dan cairan
yang cukup
3. Kekurangan volume Fluid Balance Fluid management
cairan 1. Blood pressure 1. Timbang popok/
2. Radial pulse rate pembalut jika
3. Mean arterial diperlukan
pressure 2. Pertahankan catatan
4. Central venous
intake dan output
pressure
yang akurat
5. Pulmonary wedge
3. Monitor status hidrasi
pressure
6. Peripheral pulses (kelembaban
7. 24-hour intake and membrane mukosa,
output balance nadi adekuat, tekanan
8. Stable body weight darah ortostatik), jika
9. Skin turgor diperlukan
10. Moist mucous 4. Pantau hasil
membranes laboratorium yang
11. Serum electrolytes relevan dengan retensi
12. Hematocrit
cairan (peningkatan
13. Urine specific
berat jenis,
gravity
14. Orthostatic peningkatan BUN,
hypotension penurunan
15. Adventitious breath hematokrit, dan
sounds peningkatan kadar
16. Ascites osmolalitas urin)
17. Neck vein 5. Pantau status
distention hemodinamik
18. Peripheral edema meliputi CVP, MAP,
19. Soft, sunken PAP, dan PCWP, jika
eyeballs tersedia
20. Confusion
6. Monitor vital sign
21. Thirst
22. Muscle cramps 7. Monitor untuk
23. Dizziness indikasi cairan yang
berlebihan / retensi
Hydration 8. Pantau perubahan
1. Skin turgor berat badan pasien
2. Moist mucous sebelum dan setelah
membranes dialisis
3. Fluid intake 9. Monitor masukan
4. Urine output makanan / cairan dan
5. Serum sodium hitung intake kalori
6. Tissue perfusion harian
7. Cognitive function 10. Kolaborasi pemberian
8. Thirst
9. Dark urine cairan IV
10. Soft, sunken 11. Monitor status nutrisi
eyeballs 12. Dorong masukan oral
11. Sunken fontanel 13. Berikan penggantian
12. Decreased blood nasogastrik sesuai
pressure output
13. Rapid, thready 14. Distribusikan asupan
pulse cairan selama 24 jam
14. Increased 15. Tawarkan snack (jus
hematocrit buah, buah segar)
15. Increased blood
16. Konsultasikan dengan
urea nitrogen
dokter, jika ada tanda-
16. Weight loss
17. Muscle cramps tanda terjadinya
18. Muscle twitching kelebihan volume
19. Diarrhea cairan menetap atau
memburuk
Nutritional Status :
food and fluid intake Hipovolemia
1. Oral food intake Management
2. Tube feeding intake 1. Monitor status cairan
3. Oral fluid intake termasuk intake dan
4. Intravenous fluid
output cairan
intake
2. Monitor tingkat Hb
5. Parenteral nutrition
dan hematokrit
intake
3. Monitor tanda vital
4. Monitor respons
pasien terhadap
penambahan cairan
5. Monitor untuk
kehilangan cairan
insensible
6. Kaji integritas kulit
7. Anjurkan pasien
untuk menghindari
perubahan posisi yang
cepat, terutama dari
telentang ke duduk
atau berdiri
8. Monitor berat badan
9. Amati adanya indikasi
dehidrasi (turgor kulit
buruk, refill kapiler
lambat, haus berat,
membran mukosa
kering, penurunan
output urin, dan
hipotensi)
10. Dorong asupan cairan
oral (mendistribusikan
cairan lebih dari 24
jam dan memberikan
cairan dengan
makanan) , jika
diindikasikan
11. Pemberian cairan IV
12. Monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan
13. Monitor adanya tanda
gagal ginjal
4. Defisiensi NOC: NIC :
Pengetahuan 1. Menyatakan 1. Kaji kesiapan dan
berhubungan dengan pemahaman hambatan dalam
kurang pengetahuan
tentang proses belajar.
(keterbatasan kognitif,
2. Tetapkan dan
salah interpretasi penyakit
informasi, kurang 2. Mengidentifikasi nyatakan batas
minat belajar). efek samping tekanan darah
obat dan terkontrol dengan
kemungkinan baik.
3. Bantu pasien
komplikasi yang
dalam
perlu
mengidentifikasi
diperhatikan.
3. Mempertahankan faktor risiko
tekanan darah kardiovaskuler
dalam parameter yang dapat dirubah,
normal. misalnya : obesitas,
rokok dan alkohol,
pola hidup penuh
stres.
4. Intruksikan dan
peragakan teknik
pemantauan tekanan
darah mandiri.
5. Bantu pasien untuk
menegmbangkan
jadwal yang
sederhana,
memudahkan untuk
minum obat.
6. Motovasi untuk
membuat program
olahraga sendiri

D. Implementasi Keperawatan
Dalam hal ini, prinsip yang harus diterapkan dalam pembuatan
implementasi keperawatan adalah kita harus menentukan perencanaan yang
tepat sebelum kita membuat implementasi keperawatan, adapun yang harus
diperhatikan adalah :
1. Mencegah terjadinya komplikasi
2. Meningkatkan konsep diri dan penerimaan situasi
3. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, risiko
komplikasi dan kebutuhan pengobatan lainnya. (Herdman, Heather.
2012).

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang
sistematik pada status kesehatan klien. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat
kemampuan klien mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan
melaksanakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap
tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil
keputusan :
1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai
tujuan yang ditetapkan).
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami
kesulitan untuk mencapai tujuan).
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu
yang lebih lama untuk mencapai tujuan). (Wilkinson, Judith M. 2011).

REFERENSI

Brunner and Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.


Edisi 8, Volume 2. Jakarta : EGC
Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 1994. Patofisiologi, Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC.
Moorhead, Sue, dkk. 2004. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth
Edition. United States of America : Mosby
Bulechek, dkk. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC) Fifth Edition.
United States of America : Mosby
Herdman, Heather. 2012. Nanda International Diagnosis Keperawatan 2012-
2014. Jakarta : EGC
Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9.
Jakarta: EGC
Kusuma, Hardhi dan Amin Huda Nurarif. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA NIC-NOC jilid 1 & 2.
Yogyakarta : MediAction
Mengetahui Denpasar, 2016
Pembimbing Praktik Mahasiswa

I Gusti Ngurah Agung Kusuma Sedana


NIP. NIM. P07120214015

Mengetahui
Pembimbing Akademik

NIP.