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SURATKETERANGANDOKTER

(Bolehmenggunakanformatdoktersendiriasaltidakmengurangimaksuddantujuanpemeriksaan
sesuaidengantabelyangdisediakandibawah)

Denganmengingatsumpahjabatan,sayayangbertandatangandibawahini,

Dokter : ............................................................................................................................
AlamatPraktek : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
TeleponNomor : ............................................................................................................................
Menerangkanbahwa,
Nama : ............................................................................................................................
JenisKelamin : ............................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................
AdalahPesertaTesPenerimaanMahasiswaBaruISIYogyakartaTahunAkademik2016/2017
dengan:
NomorTes : ............................................................................................................................
ProgramStudi : ............................................................................................................................
JalurSeleksi : 1.REGULER 4.PBUD 7.NONREGULER
2.BIDIKMISI 5.LINIER
3.PMDK 6.LANJUTAN

Setelahmenjalanipemeriksaanyangsayalakukan,yangbersangkutandalamkeadaan:

FAKULTASSENIPERTUNJUKAN*) FAKULTASSENIRUPA*) FAKULTASSENIMEDIAREKAM*)


1 SehatBadan Ya*) Tidak*) 1 SehatBadan Ya*) Tidak*) 1 SehatBadan Ya*) Tidak*)
2 BebasNAPZA/ Ya*) Tidak*) 2 BebasNAPZA/ Ya*) Tidak*) 2 BebasNAPZA/ Ya*) Tidak*)
Narkoba Narkoba Narkoba
3 SehatParudan Ya*) Tidak*) 3 ButaWarna Ya*) Tidak*) 3 ButaWarna Ya*) Tidak*)
THT 4 CacatFisik Ya*) Tidak*)
4 ButaWarna Ya*) Tidak*) 5 Gagu Ya*) Tidak*)
5 CacatFisik Ya*) Tidak*) 6 Gagap Ya*) Tidak*)
6 Gagu Ya*) Tidak*)
7 Gagap Ya*) Tidak*) *)Coretyangtidakperlu

Demikianagardapatdipergunakansebagaimanamestinya.

...........................,................................

Dokteryangmemeriksa,

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