Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEBIDANAN P A D A N Y.

W
POST SECTIO HARI II DENGAN NYERI LUKA OPERASI
DI RUMAH SAKIT NENE MALLOMO
TANGGAL 30 OKTOBER 2011

No. Register : 02.25.87


Tanggal masuk RS : 24 Oktober 2011, pukul 12.50 wita
Tanggal operasi : 28 Oktober 2011, pukul 22.15 wita
Tanggal pengkajian : 30 Oktober 2011, pukul 14.00 wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR


A. Identitas ibu / suami
Nama : Ny W / Tn. B
Umur : 18 thn / 22 thn
Nikah : Sah 1 kali, lamanya 2 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SLTA / SLTP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Ponrangae
B. Data Biologis
1. Keluhan utama : Nyeri pada luka operasi
2. Riwayat keluhan utama
Nyeri pada luka bekas operasi, setelah dioperasi pada tanggal 28
Oktober 2011, pukul 22.15 wita
3. Keluhan hilang timbul.
4. Faktor penyebab : Luka operasi
5. Upaya mengatasi : Istirahat dan mengurangi aktivitas

1
C. Riwayat Kesehatan yang Lalu
1. Tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, hipertensi, hepatitis
dan infeksi saluran alat reproduksi.
2. Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat.
D. Riwayat Reproduksi
1. Menarche : 13 tahun
2. Siklus haid : Teratur 28 30 hari
3. Lamanya hiad : 6 7 hari
4. Dismenrohoe : Tidak ada
E. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB sebelumnya.
F. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. Kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran.
2. HPHT tanggal ? Januari 2011.
3. TP tanggal ? Oktober 2011.
4. ANC 4 kali di Bidan praktek swasta.
5. Imunisasi TT lengkap.
6. Mendpatkan Fe dan vitamin selama hamil.
G. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Kala I
a. Masuk RS Nene Mallomo Kabupaten Sidrap tanggal 24 Oktober
2011, pukul 12.05 wita dengan serotinus.
b. Palpasi Leopold
Leopold I : 3 jari bawah PX (30 cm)
Leopold II : PUKI
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
c. LP : 90 cm

2
d. TBJ = 30 x 90 = 2700 gram
e. Auskultasi DJJ 136 x / menit
2. Kala II
a. Jenis persalinan : Sectio sesarea
b. Indikasi dilakukan sectio sesarea : Karena serotinos
H. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Kebutuhan nutrisi
a. Sebelum operasi
1) Frekuensi makan : 3 x sehari
2) Jenis makan : Nasi, sayur dan lauk pauk
3) Kebutuhan minum : 6 8 gelas perhari
4) Nafsu makan : Baik
b. Setelah operasi
Nafsu makan berkurang, ibu hanya minum air putih setelah
operasi.
2. Kebutuhan eiminasi
a. Sebelum operasi
1) BAB : 2 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan.
2) BAK : 4 5 kali seahri, warna kuning bau amis
b. Setelah operasi BAB belum pernah dan BAK sudah pernah.
I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis.
2. Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 76 x/ menit
Suhu : 36, 50 C
Pernapasan : 20 x / menit

3
3. Kepala dan rambut
Rambut hitam lurus, tidak mudah rontok, kulit kepala nampak bersih,
tidak teraba adanya benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
4. Wajah
Ekspresi wajah meringis terutama bila bergerak dan oedema.
5. Mata
Konjungtiva merah muda dan sklera putih.
6. Hidung
Tidak ada sekret, tidak ada poilip, dan tidak ada pernapasan cuping
hidung.
7. Mulut dan gigi
Bibir lembab, lidah bersih, tidak ada caries dan tidak ada gigi yang
tanggal.
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid, tidak tampak
pembesaran vena jugularis.
9. Payudara
Puting susu terbentuk, tidak teraba adanya massa/benjolan.
10. Abdomen
Tampak linea nigra, tampak luka operasi tertutup dengan verban.
11. Vulva dan perenium
Tidak tampak adanya oedema dan varises.
12. Ekstremitas atas dan bawah
Simetris kiri dan kanan, tangan kanan terpasang infus dextrose 5% 20
tetes permenit.
J. Pemeriksaan Penunjang
1. WBC : 14,6
2. HGB : 8,5 gr%
3. PLT : 21

4
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Post operasi Sectio Sesarea hari II dengan masalah nyeri
pada luka operasi.
1. Post opersi Sectio Sesarea hari II
DS :
a. Dioperasi tanggal 28 Oktober 2011, pukul 22.15 wita.
b. Nyeri pada luka opersai bila bergerak.
DO :
a. Post operasi Sectio Sesarea tanggaal 28 Oktober 2011,
pukul 22.45 wita.
b. Tampak adanya luka bekas operai yng tertutup verban.
c. Ibu meringis bila bergerak
d. Terdapat pengeluaran lochia rubra dan TFU 2 jari bawah
pusat.
e. Tanggal pengkajian 30 Oktober 2011 pukul 14.00 wita
Analisa dan Interpretasi Data
a. Pada operasi Sectio Sesarea hari II menandakan bahwa ibu dalam
mana post operasi dan adanya penurun TFU 1 jari bawah pusat.
b. Pada hari pertama sampai hari III lochia rubra akan ke luar dan
keluarnya darah segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel
desidua, sel-sel verniks caseosa, lanugo dan meconium.(Ilmu
Kebinadan 2008.hal.241)
2. Nyeri luka operasi
DS : nyeri pada luka operasi
DO :
a. Ekspresi wajah ibu meringis bila bergerak
b. Terdapat adanya jahitn pada daerah perut
c. Adanya nyeri tekan pada daerah perut.

5
Analisa dan Interpretasi Data
Adanya jahitan dan nyeri tekan pada daerah perut serta ekspresi wajah
meringis bila bergerak karena terputusnya kontiunitas jaringan pada perut
yang mengakibatkan rusaknya pembuluh darah periferdan selaput saraf,
pada saat ini terjadi rangsangan pada hipotalamus sehingga terjadi
pelepasan serolilin dan granulitis rangsangan diteruskan ke otak atau
saraf sehingga dipreepsikan sebagi nyeri. (Obstetri Patologi)

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL


Potensial terjadinya infeksi luka operasi
DS : Nyeri pada jahitn dibagian abdomen dan luka tertutup kain khas steril
DO : Terdapat jahitan dibagian abdomen dan luka tertutup kain khas steril
tampak pengeluaran lochia rubra.
Analisa dan Interpretasi Data
a. Dengan adanya luka bekas operasi dapat menjadi jalan masuknya
mikroorganisme yang menyebabkan infeksi.
b. Adanya pengeluaran darah dari jalan lahir menyebabkan daerah
perenium akan menjadi lembab maupun media yang baik untuk
berkembangbiaknya mikroorganisme penyebab infeksi bila tidak bersih.
(Winjosastro.1996)

LANGKAH IV : TIDAKAN SEGERA / KOLABORASI


Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera.

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN KEBIDANAN


A. Tujuan
1. Nyeri teratasi
2. Tidak terjadi infeksi luka operasi

6
B. Kriteria
1. Tidak mengeluh adanya nyeri
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
a. Tekanan darah kurang dari 140/90 mmHg
b. Nadi 60 100 x / menit
c. Suhu 36 37,50 C
d. Pernapasan 16 24 x menit
3. Kontaksi uterus baik, teraba bundar dan keras.
4. TFU 2 jari bawah pusat
5. Pengeluaran lochia berubah seiring proses perawatan.
6. Ibu tidak meringis bila bergerak (nyeri berkurang)
7. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti neyri,panas, merah dan
bengkak.
C. Rencana Asuhan
1. Meminta persetujuan ibu dan jelaskan semua tindakan yang akan
dilakukan.
Rasional : Ibu mengerti tujuan dan tindakan yang akan dilakukan
sehingga bekerjasama dengan baik.
2. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum ibu sehingga
memudahkan kita dalam mengambil keputusan dan
tindakan selanjutnya.
3. Observasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia
Rasional : dengan observasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran
lochia setiap hari untuk mengetahui proses involusio apaka
berlangsung norml dan mendeteksi secar dini adanya
gejala-gejala perdarahan post partum.
4. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan miring kekiri dan ke kanan.
Rasional : mobilisasi dini dapat memperlancar pengeluaran lochia

7
mempercepat involosio uterus dan memperlancar
peredaran darah dan mengurangi nyeri pada luka bekas
operasi.
5. Personal hygiene dan mengganti duk setiap kali basah
Rasional : Agar ibu merasa nymn dan mencegah kemungkinan
terjadinya infeksi dan ibu dapatmengganti setiap kali basah.
6. Anjurkan ibu istirahat yang cukup
Rasional : Istirahat yang cukup akan membantu memulihkan
kesehatan ibu dan relaksasi otot-otot saat istirahat
menghindari ibu dari kelelahan yang berlebihan guna
mengembalikan energi yang dipakai saat persalinan serta
membantu mempercepat involusio uterus.
7. Penatalaksanaan pemberian obat
a. Ceftriaxone 2 gram / 24 jam
b. Dumazol / 12 jam
c. Antrain 1 ampul / 8 jam
d. B1 1 ampul / 8 jam

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 30 Oktober 2011, pukul 14.20 wita
1. Meminta persetujuan ibu dan jelaskan semua tindakan yang akan
dilakukan; Ibu dan keluarga setuju dengan tindakan yang akan dilakukan.
2. mengobservasi tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 76 x / menit
Suhu : 36,5 o C
Pernapasan : 22 x / menit
3. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia ;
a. TFU 2 jari bawah pusat

8
b. Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan kerasa
c. Pengeluaran lochia rubra dan bau amis
4. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan miring kekiri dan ke
kanan, duduk atau berjalan-jalan bila tidak pusing.
5. Berikan HE tentang personal hygiene; ibu mengganti pempers yang
sudah penuh dan ibu merasa nyaman setelah seluruh badan dilap basah.
6. menganjurkan ibu istirahat yang cukup; ibu belum bisa istirahat yang
cukup karena nyeri pada luka operasi.
7. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat; obat sudah ada.

LANGKAH VII EVALUASI


Tanggal 30 Oktober 2011, pukul 15.00 wita
1. Ibu berusaha beradaptasi dngan nyeri
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi

9
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. W
DENGAN POST SECTIO HARI II DENGAN NYERI LUKA OPERASI
DI RUMAH SAKIT NENE MALLOMO
TANGGAL 30 OKTOBER 2011

No. register : 02. 25. 87


Tanggal masuk RS : 24 Oktober 2011, pukul 12.50 wita
Tanggal Operasi : 28 Oktober 2011, pukul 22.15 wita
Tanggal pengkajian : 30 Oktober 2011, pukul 14.00 wita

DATA SUBJEKTIF (S)


1. Operasi pada tanggal 28 Oktober 2011, pukul 22.15 wita
2. Nyeri luka operasi
3. Ibu sudah beradaptasi dengan nyeri
4. Ibu belum BAB

DATA OBJEKTIF (O)


1. Keadaan umum ibu baik ,kesadaran composmentis
2. Observasi tanda tanda vital
a. Tekanan darah : 100 / 70 mmhg
b. Nadi : 76 x / menit
c. Suhu : 36,5C
d. Pernapasan : 20 x / menit
3. TFU 2 jari bawah pusat
4. Kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras
5. Post operasi hari II
6. luka operasi tertutup verban

10
ASSESMENT (A)
Post operasi sectio sesarea hari II

PLANNING (P)
Tanggal 30 Oktober 2011, pukul 14.30 wita
1. Meminta persetujuan ibu dan jelaskan semua tindakan yang akan
dilakukan; Ibu dan keluarga setuju dengan tindakan yang akan dilakukan.
2. mengobservasi tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 76 x / menit
Suhu : 36,5 o C
Pernapasan : 22 x / menit
3. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia ;
d. TFU 2 jari bawah pusat
e. Kontraksiuterus baik, teraba bulat dan kerasa
f. Pengeluaran lochia rubra dan bau amis
4. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan miring kekiri dan ke
kanan, duduk atau berjalan-jalan bila tidak pusing.
5. Berikan HE tentang personal hygiene; ibu mengganti pempers yang
sudah penuh dan ibu merasa nyaman setelah seluruh badan dilap basah.
6. menganjurkan ibu istirahat yang cukup; ibu belum bisa istirahat yang
cukup karena nyeri pada luka operasi.
7. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat; obat sudah ada.

11