Anda di halaman 1dari 107

HEMATOONKOLOGI

BIMBEL UKDI MANTAP


dr. Anindya K. Zahra
dr. Gandhi Anandika Febryanto
dr. Alexey Fernanda N.
1
RBC
Anemia?

Gejala anemia secara umum


lemah, lesu, letih, lelah, penglihatan berkunang-kunang,
pusing, telinga berdenging dan penurunan konsentrasi.
Approach to Anemia: MCV! Thalassemia
N
Sideroblastik
Mikrositik
Besi Serum
Hipokromik
Defisiensi
MCV Besi

Penyakit
Kronik

Anemia
hemolitik
Anemia Normositik
normokromik
Retikulosit
Perdarahan
MCV Normal Akut

Anemia
Aplastik
Defisiensi
folat N/
Makrositik Leukemia, etc
Defisiensi
MCV B12
Morfologi Darah Tepi (MDT)
Anisositosis
Mikrositik (<7 mikron) Makrositik (>8 mikron)
MCV rendah MCV tinggi

Anemia defisiensi besi Anemia megaloblastik


Anemia akibat penyakit Anemia pernisiosa
kronik
Keracunan tembaga
Anemia sideroblasik
Poikilositosis
Sferosit Elliptosis (Ovalosit)
Sel pensil

Thalassemia
Sferositosis herediter
Anemia defisiensi besi
Poikilositosis
Sel Target (Mexican Hat cell,
Stomatosit
bulls eye cell)

Thalassemia Stomatosis herediter


Penyakit hati kronik Keracunan timah
Alkoholisme akut
Poikilositosis
Sel Sabit (sickle cell; Schystosit ( fragmented cell;
drepanocyte; cresent cell; keratocytes)
menyscocyte)

Hemoglobinopati Anemia hemolitik


Penyakit keganasan
Poikilositosis
Sel Spikel
Echynocyte (Burr cell, Crenated
Akantosit (Spurr cell)
cell, sea-urchin cell)

Penyakit hati dengan Penyakit ginjal menahun


anemia hemolitik (uremia)
Paska splenektomi Defisiensi piruvat kinase
Anemia Mi-Hi
Anemia Mi-Hi
ADB

Angular cheilitis / stomatitis angularis


peradangan sudut mulut

Koilonychia brittle spoon-shaped nail Papil lidah atrofi Smooth tongue


ADB Apusan Darah Tepi

ADB: Mikrositik hipokromik Normal


(central pallor >>), Pencil cell (+)
Terapi ADB
Lini Pertama Terapi Besi Oral

Ferro sulfat mengandung 20 % besi elemental


Sediaan 200 mg, 325 mg (65 mg besi elemental)
Ferro fumarat mengandung 33 % besi elemental
Sediaan 325 mg (107 mg besi elemental)
Ferro glukonat mengandung 12 % besi elemental
Sediaan 325 mg (39 mg besi elemental)

3 4x sehari dengan besi elemental 50 65 mg (3-6 mg besi


elemental/kg/hari)
Ferro sulfat 3 x 200 mg, 3 x 325 mg

Target : Hb meningkat 1 g/dL dalam 2-3 minggu

Hb terkoreksi lanjutkan terapi besi oral hingga 3-4 bulan (untuk


mengembalikan cadangan besi)
Oral Iron Therapy


Antasida Daging
Fitat (pada sereal) Senyawa sitrat
Tanin (pada teh) Fruktosa
Fosfat Asam askorbat

Efek samping Fe Gastric upset (mual, muntah) dan konstipasi


Intoleransi terutama berkaitan dengan besarnya kadar zat besi
terlarut yang ada dalam lumen usus dapat dicegah dengan
memberikan dosis awal yang rendah (misal : sulfat ferosus 3x100
mg) atau memberikan preparat besi oral bersama dengan makan
Anemia Mi-Hi
Thalassemia akan dibahas di
anemia hemolitik
Anemia Sideroblastik
Genetic (X-linked
or AD) or
acquired
(myelodysplasia
syndrome)
Sideroblast:
nucleated
erythroblast
Ring: iron in
perinuclear
mithocondria
Iron (+) but
cannot corporate
it to Hb

Bone marrow aspirate: ring sideroblast


Approach to Anemia: MCV! Thalassemia
N
Sideroblastik
Mikrositik
Besi Serum
Hipokromik
Defisiensi
MCV Besi

Penyakit
Kronik

Anemia
hemolitik
Anemia Normositik
normokromik
Retikulosit
Perdarahan
MCV Normal Akut

Anemia
Aplastik
Defisiensi
folat N/
Makrositik Leukemia, etc
Defisiensi
MCV B12
9
Anemia Hemolitik
Curiga anemia hemolitik:
Klinis: Anemia, Jaundice, Splenomegali
Lab: Retikulosit , Bilirubin indirek
Hemolisis

Letak Penyebab

Extravascular Intravascular
Intrinsik Extrinsik
(90%) (10%)

Reticuloendothelial (RE)
system Membran Autoimun

Enzim Infeksi

Hemoglobin Microangiopathy
Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik

Hereditary Osmotic fragility


Membran
spherocyte test

Intrinsik Enzim G6PD deficiency G6PD assay

Hb
Thalassemia
elektroforesis
Hemoglobin

Sickle cell
Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik

Hereditary Osmotic fragility


Membran
spherocyte test

Intrinsik Enzim G6PD deficiency G6PD assay

Hb
Thalassemia
elektroforesis
Hemoglobin

Sickle cell
Membranopathy

Hereditary Spherocytosis
MDT Spherocytes
Osmotic fragility test
Splenectomy often very effective
Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik

Hereditary Osmotic fragility


Membran
spherocyte test

Intrinsik Enzim G6PD deficiency G6PD assay

Hb
Thalassemia
elektroforesis
Hemoglobin

Sickle cell
Enzymopathy
G6PD Deficiency

G6PD berfungsi untuk menyediakan jumlah glutathion tereduksi (GSH)


GSH berperan sebagai scavenger terhadap metabolit oksidatif di dalam
RBC, sebagai sumber NADPH yang melindungi sel dari stress oksidatif
Anemia Defisiensi G6PD
G6PD Deficiency
Anemia Defisiensi G6PD

Harrisons Principles of Internal Medicine 17 Edition, Part 7 Oncology & Hematology, Section 2 Hematopietic Disorders
Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik

Hereditary Osmotic fragility


Membran
spherocyte test

Intrinsik Enzim G6PD deficiency G6PD assay

Hb
Thalassemia
elektroforesis
Hemoglobin

Sickle cell
Hemoglobinopathy
Hemoglobin Deffect

Thalassemia Sickle cell disease

Hb elektroforesis

Thalassemia: microcytic hypochromic anemia,


anisositosis, poikilositosis, target cell
What is Thalassemia?
Inherited disorders
Defective hemoglobin chains
The two main types:
Alpha
Beta more severe
Hb Elektroforesis HbA2 & HbF
Suspect thalassemia if:
Family history (+)
Microcytic anemia
Jaundice
Bone deformities
Splenomegaly
Appearance early in life
a Thalassemia minor: often no target cells, but an increase in the number of small erythrocytes
(shown here in comparison with a lymphocyte), so that sometimes there is no anemia.
b More advanced thalassemia minor: strong anisocytosis and poikilocytosis (1), basophilic
stippling (2), and sporadic target cells (3).
Thalassemia
Splenomegaly

Splenomegaly & Extramedullary hematopoiesis


FACIES RODENT FACIES COOLEY
Thalasemia Transfusi PRC
Indikasi
Hb < 8 g/dL
Hb > 8 g/dL, bila keadaan umum kurang baik, anoreksia, gangguan aktivitas,
gangguan pertumbuhan, adanya pembesaran limpa yang cepat, dan perubahan
pada tulang

Pemberian dan kecepatan pemberian


Diberikan sampai target Hb 12 g/dL, tidak boleh melebihi 15 g/dL
Bila Hb > 5 g/dL berikan 10-15 mL/kg/kali dalam 2 jam atau 20 mL/kg/kali dalam
3-4 jam
Bila Hb < 5 g/dL berikan 5 mL/kg/kali dengan kecepatan 2 mL/kg/jam. Beri oksigen

Pemantauan dan kontrol


Kontrol 2-4 minggu sekali bagi penderita thalasemia lama
Kadar ferritin dan besi serum diperiksa tiap 6 bulan
Fungsi organ dipantau tiap 6 bulan
Pemeriksaan marker hepatitis B dan C
Thalassemia
Chronic
Iron overload Tissue damage
hemolysis

Mechanism

Excess iron free hydroxyl radicals ROS


Insoluble iron complexes deposited in
body tissues

Clinical sequelae of iron overload

Pituitary impaired growth


Heart cardiomyopathy, heart failure
Liver hepatic cirrhosis
Pancreas diabetes mellitus
Gonads hypogonadism, infertility
Iron Chelating Agent
(Deferoxamine/Deferiprone/Deferiprox/ICL670 )

+ IRON CHELATING

TRANSFUSI PRC BERKALA

Deferiprox = 75
Indikasi iron chelating agent mg/kg/hari, dibagi 3
- Ferritin >1000 mg/dL & saturasi transferrin serum >50 % dosis, per oral
- Transfusi >5 L, transfusi >10 kali, transfusi > 1 tahun
Thalassemia Indikasi Splenektomi
Limpa terlalu besar (Schuffner IV-VIII atau >6
cm) risiko ruptur
Hipersplenisme dini : jika jumlah transfusi
>250 mL/kg dalam 1 tahun terakhir
Hipersplenisme lanjut : pansitopenia
Splenektomi dilakukan pada usia >5 tahun (<5
tahun, limpa masih membentuk imunitas tubuh)
Anemia Hemolitik: Defek Ekstrinsik

Warm
Autoimun
Cold

Prosthetic
Extrinsik Microangiopathy
valves etc

Infeksi Malaria, etc


Autoimmune Hemolytic Anemia
Warm & Cold AIHA
Warm (70 %) Cold (30 %)
Maximally bind 37C 0 to 4C
RBCs at
Clinical Acute and severe Post infectious, idiopathic
Collagen disease, idiopathic
Younger age group Older age group
Mediated by IgG IgM (cold agglutinin) which fixes
autoandibodies complement (C3), antibodi Donath-
Landsteiner
Mechanism IgG-coated RBCs partially IgM + RBC activate complement
ingested by the macrophages of C3 coated RBC agglutination
the spleen microspherocytes intravascular hemolysis
extravascular hemolysis
Treatment Corticosteroid Avoidance of cold
Splenectomy (if steroid isnt Corticosteroid and splenectomy
adequate) wasnt effective
Transfusion therapy in AIHA is challenging, and the most compatible
red blood cells should be given
Coombs Test
Autoimmune Hemolytic Anemia
Warm AIHA:
spherocytes
Microangiopathic Anemia

Schistocytes and microspherocytes noted on the blood smear

Cause:
Microvascular disease (DIC, TTP etc)
Heart valve prostheses
Trauma / implanted devices
Anemia Defisiensi EPO
Anemia pada
chronic kidney
disease (CKD)
(mulai pada
stage III)
Anemia
normositik
normokromik
Anemia Aplastik
Pansitopenia yang disertai
hiposelularitas sumsum
tulang
Etiologi =
idiopatik (sebagian besar),
Radiasi
Obat & bahan kimia
kemoterapi, benzena, gold,
kloramfenikol,hidantoin,
carbamazepine
Infeksi virus hepatitis,
virus Ebstein-Barr, CMV,
parvovirus, HIV-1
Penyakit imun
Hemoglobinuria
paroksismal nokturnal
Kehamilan
Anemia Aplastik Manifestasi Klinis

5 L (lemah, letih, lesu, lalai, lupa)


Pucat, pusing, jantung berdebar,
Anemia dispnea, penglihatan kabur, telinga
berdenging

Perdarahan mukosa
Trombositopenia
Perdarahan bawah kulit (memar)

Rentan terhadap infeksi


Leukopenia Demam
Anemia Aplastik

Gambaran histologis anemia aplastik pada biopsi sumsum tulang


Gambaran hiposeluler, banyak terisi lemak
Approach to Anemia: MCV! Thalassemia
N
Sideroblastik
Mikrositik
Besi Serum
Hipokromik
Defisiensi
MCV Besi

Penyakit
Kronik

Anemia
hemolitik
Anemia Normositik
normokromik
Retikulosit
Perdarahan
MCV Normal Akut

Anemia
Aplastik
Defisiensi
folat N/
Makrositik Leukemia, etc
Defisiensi
MCV B12
Megaloblastic Anemia
Anemia Megaloblastic Vitamin B12
Deficiency

Anemia Megaloblastik ukuran eritrosit Perbandingan eritrosit dan leukosit


membesar dan hampir sama dengan leukosit pada keadaan normal
Tampak neutrofil dengan hipersegmentasi
Tatalaksana Defisiensi Folat & B12
Defisiensi asam folat Defisiensi vitamin B12

Asam folat 1-5 mg/hari Vitamin B12 parenteral (IM


selama 1-4 bulan atau SC) 1 mg/hari selama 1
Dosis 1 mg/hari biasanya minggu
sudah efektif Dilanjutkan dengan 1
mg/minggu selama 4 minggu,
lalu 1 mg/bulan
Sediaan oral sama efektif,
tetapi membutuhkan
kompliansi pasien (1-2
mg/hari)
Sediaan oral kurang efektif
apabila terdapat gangguan
absorpsi vitamin B12 di
gastrointestinal
18
Komponen Darah
Whole Packed Red Washed
Blood Cell (PRC) Red Cell
PRC dicuci NaCl
Eritrosit yang fisiologis,
Komponen lengkap dipisahkan dari menghilangkan
plasma antibodi yang
menempel di plasma

Penderita transfusi
Anemia tanpa berulang atau
Perdarahan masif
penurunan mengalami demam
atau hipovolemik
komponen darah lain pada transfusi
sebelumnya
18
Komponen Darah

Platelet Fresh Frozen


Cryoprecipitate
Concentrate Plasma
Fibrinogen, von
All coagulation Willebrand factor,
Trombosit
factor factor VIII, factor XIII
and fibronectin.

Haemophilia A, Von
Multiple coagulation
Trombositopenia, Willebrands
factor deficiency,
profilaksis (operasi), disease,
DIC
Hipofibrinogenemia
Hemogram Differential Leukocytes Count
Mulai dengan sel basofil / eosinofil / neutrofil
batang / neutrofil segmen / limfosit / monosit
Nilai normal hitung jenis pada dewasa
- Basofil :0-1%
- Eosinofil :13%
- Neutrofil Batang :26%
- Neutrofil Segmen : 50 70 %
- Limfosit : 20 40 %
- Monosit :28%

Stab
Neutrophil
Bleeding time menilai
fungsi hemostasis primer
(aktivitas platelet)

Clotting time menilai fungsi


hemostasis sekunder (aktivitas
faktor koagulasi)
coagulation
cascade

waterfall

PT

APTT

TT

*
Fibrinolysis system
20
ITP
ITP Manifestasi Klinis
Terapi ITP
ITP: antiplatelet antibody platelet destruction

Kortikosteroid
Indikasi : AT < 20.000 atau perdarahan
Prednisone 1 mg/kg/hari (2 minggu)

IvIg
Indikasi : severe, life-threatening bleeding, atau anak dengan AT
<20.000 dengan perdarahan minor

Platelet
Not indicated unless there is significant bleeding. In ITP transfusion
increments are usually poor and platelet survival is short
Pathophysiology of DIC (Disseminated
Intravascular Coagulation)
Clinical manifestation of DIC
Lab diagnosis of DIC
DIC
Screening : bleeding time (>>) , PT (>>), APTT
(>>) , platelet count (<<), fibrinogen (<<)
Diagnosis: Fibrin degradation product (FDP)
(>>), D-dimer (>>), AT III (<<)
Evans Syndrome
Definisi
AIHA (direct Coombs test +) dan immune-mediated
thrombocytopenia tanpa adanya penyebab yang mendasari
Manifestasi Klinis
Trombositopenia (76%), anemia (67%), neutropenia (24%),
pansitopenia (14%), hemolitik
Manajemen
Stabilisasi fungsi kardiovaskular dan respirasi
Transfusi PRC
Prednison (first line), IvIg
Henoch-Schonlein Purpura
Definisi
Gangguan imun akut yang diperantarai oleh IgA vaskulitis general yang melibatkan
pembuluh darah kulit, GI tract, ginjal, sendi, dan paru / CNS (jarang)

Manifestasi Klinis
Gejala prodromal : sakit kepala, anorexia, demam
Ruam (95-100% kasus), terutama melibatkan tungkai. Lesi urtikaria atau macula
eritematosa, berkembang menjadi papul pucat lalu purpura
Nyeri perut dan muntah
Nyeri sendi, terutama di tungkai bawah dan ankle
Edema subkutan, edema skrotum
Feses berdarah

Manajemen
Suportif, analgetik, corticosteroid
Henoch-Schonlein Purpura

Characteristic rash of Henoch-Schnlein purpura.


Polisitemia
Polisitemia Vera
Kelainan neoplastik yang ditandai dengan peningkatan eritorosit (disertai
dengan leukositosis dan trombositosis)

Sering tidak bergejala (asimptomatik)

Peningkatan volume dan viskositas eritrosit sakit kepala, malaise,


dyspnea, fatigue, gangguan penglihatan

Peningkatan turnover sel darah hiperurisemia risiko gout dan batu


saluran kemih

Hiperviskositas trombosis stroke, TIA, DVT, infark miokard, oklusi


arteri vena retina
Polisitemia
Kriteria PV oleh PVSG
KATEGORI A KATEGORI B

1. Total volume RBC 36 ml/kg pada 1. Trombositosis >400.000/mm3


pria, 32 ml/kg pada pria 2. Leukositosis >12.000/mm3 (tanpa
2. SaO2 > 92% demam/infeksi)
3. Splenomegali 3. Leukocyte alkaline phosphatase score
>100
4. Serum vitamin B12 >900 pg/ml atau
serum UB12BC >2.200 pg/ml

KRITERIA DIAGNOSIS PV

A1 + A2+ A3 atau A1 + A2 + 2 kategori B


KEGANASAN HEMATOLOGI
Leukemia
CBC Acute Chronic
Hb (anemia (anemia)
AL (leukositosis) (leukositosis)
AT (trombositopenia) - N/
- in CML blast crisis
Diff count blast cells (nucleoli (+)) immature granulocytes (all
stage of maturation)
Myeloid (AML) Lymphoid (ALL) Myeloid Lymphoid CLL
(CML)
80-90% case Adults >55 yo
Adult & children Children>> Philadelphia Limfositosis
Myeloblast >20% Limfoblast >20% chromosom >50rb
Auer rod (+)

*Pansitopenia may present in the early sign of leukemia


AML M1:

AML without
maturation

Myeloblast > 80-90%


Auer rod

nucleoli
AML-M3
promyelocytes

Multiple Auer rod

Hypergranular: consist of procoagulant


(promote coagulation activity) induce DIC
ALL-L1: small uniform cells

ALL-L3: large varied cells with


strongly basophilic cytoplasm &
ALL-L1: uniform cell, small blast cell
vacuoles (bubble-like features)
with scanty cytoplasm

ALL-L2: varied cell, large blast cells


with prominent nucleoli & cytoplasm
and with more heterogeneity
Chronic Blast
several years Accelerated
phase transformation
phase
triphasic

biphasic several years

Fase:
Kronik: blast <5%
Accelerated: blast >15%
Acute/Blast crisis: blast >30% (mirip AML)
Chronic Myeloid Leukemia
90% of patients with CML have a chromosome
abnormality known as Philadelphia( Ph)
chromosome in the leukaemic blasts. It results
from translocation between 9 and 22
chromosomes t( 9,22). This translocation can
be detected by cytogenetics or polymerase
chain reaction (PCR)
Chronic Lymphoid Leukemia
Leucocytic count is 50-200x109/L or higher,
the absolute lymphocyte is > 5x109/L and
may be up to 300x109/L. Between 70-99% of
white cells in the blood film appear as small
lymphocytes
Lymphoma Maligna : Hodgkin & Non-
Hodgkin(85%)

B symptoms (+) in Hodgkin.


NHL B symptoms (+) in
advance & late stage
Lymphoma Hodgkin VS Non-Hodgkin
Lymphoma Hodgkin Lymphoma Non-Hodgkin
Dijumpai gambaran sel B neoplastik
raksasa (Reed Sternberg)

Gambaran klinis tampak lebih jelas dan


bermanifestasi sistemik

Pola penyebaran teratur ke jaringan Penyebarannya difus (tidak teratur)


sekitar

Jarang mengenai limfonodi mesenterium Sering mengenai limfonodi mesenterium


dan cincin Walldeyer dan cincin Walldeyer

Jarang mengenai sistem di luar kelenjar Sering ekstranodal


getah bening

Terlokalisasi dan sering mengenai 1 Mengenai banyak kelenjar getah bening


kelenjar getah bening
Hodgkin Lymphoma
Owls Eyes
Reed Stenberg cell (+)
Hodgkin Lymphoma
TERIMA KASIH