Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

UPT. PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT


KECAMATAN LINGGANG BIGUNG UPT. PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG
Jl. Pelajar Kode Pos 75577 KECAMATAN LINGGANG BIGUNG
Jl. Pelajar .. Kode Pos 75577
SURAT KETERANGAN SAKIT
NO: 440-001.9/ / PKM-LB/ / 2017 SURAT KETERANGAN SAKIT
NO: 440-001.9/ / PKM-LB/ / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter di Puskesmas Linggang Bigung


Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter di Puskesmas Linggang Bigung
menerangkan bahwa :
menerangkan bahwa :

Nama :
Nama :
Umur : Tahun
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pekerjaan :
Alamat :
Alamat :

Masih dalam keadaan sakit dan masih dalam pengawasan dan perawatan kami.
Masih dalam keadaan sakit dan masih dalam pengawasan dan perawatan kami.
Yang bersangkutan memerlukan istirahat selama .. ( ) hari,
Yang bersangkutan memerlukan istirahat selama .. ( ) hari,
mulai tanggal .
mulai tanggal .
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Linggang Bigung


Pada Tanggal : . Dibuat di : Linggang Bigung
Pemeriksa Pada Tanggal : .
Pemeriksa

dr. L. BENNY HILMAN


NIP: 19731028 201001 1 005 dr. L. BENNY HILMAN
NIP: 19731028 201001 1 005
dr. Anton Sujarwo
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT NRTKK :
UPT. PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG
KECAMATAN LINGGANG BIGUNG PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
Jl. Pelajar Kode Pos 75577 UPT. PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG
KECAMATAN LINGGANG BIGUNG
Jl. Pelajar .. Kode Pos 75577
SURAT KETERANGAN SAKIT
NO: 440-001.9/ / PKM-LB/ / 2017
SURAT KETERANGAN SAKIT
NO: 440-001.9/ / PKM-LB/ / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter di Puskesmas Linggang Bigung
menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter di Puskesmas Linggang Bigung
menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : Tahun Nama :
Jenis Kelamin : Umur : Tahun
Pekerjaan : Jenis Kelamin :
Alamat : Pekerjaan :
Alamat :
Masih dalam keadaan sakit dan masih dalam pengawasan dan perawatan kami.
Yang bersangkutan memerlukan istirahat selama .. ( ) hari, Masih dalam keadaan sakit dan masih dalam pengawasan dan perawatan kami.
mulai tanggal . Yang bersangkutan memerlukan istirahat selama .. ( ) hari,
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat mulai tanggal .
dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Linggang Bigung


Pada Tanggal : .
Pemeriksa Dibuat di : Linggang Bigung
Pada Tanggal : .
Pemeriksa
dr. Anton Sujarwo
NRTKK : Drg. Dwi Ari Swandaru
NIP : 19780927 201101 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
UPT. PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
KECAMATAN LINGGANG BIGUNG UPT. PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG
Jl. Pelajar Kode Pos 75577 KECAMATAN LINGGANG BIGUNG
Jl. Pelajar .. Kode Pos 75577
SURAT KETERANGAN SAKIT
NO: 440-001.9/ / PKM-LB/ / 2017 SURAT KETERANGAN SAKIT
NO: 440-001.9/ / PKM-LB/ / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter di Puskesmas Linggang Bigung


Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter di Puskesmas Linggang Bigung
menerangkan bahwa :
menerangkan bahwa :

Nama :
Nama :
Umur : Tahun
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pekerjaan :
Alamat :
Alamat :

Masih dalam keadaan sakit dan masih dalam pengawasan dan perawatan kami.
Masih dalam keadaan sakit dan masih dalam pengawasan dan perawatan kami.
Yang bersangkutan memerlukan istirahat selama .. ( ) hari,
Yang bersangkutan memerlukan istirahat selama .. ( ) hari,
mulai tanggal .
mulai tanggal .
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Linggang Bigung


Pada Tanggal : . Dibuat di : Linggang Bigung
Pemeriksa Pada Tanggal : .
Pemeriksa
Drg. Dwi Ari Swandaru
NIP : 19780927 201101 1 005 -----------------------------------------
NIP/NRTKK :
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
UPT. PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
KECAMATAN LINGGANG BIGUNG UPT. PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG
Jl. Pelajar Kode Pos 75577 KECAMATAN LINGGANG BIGUNG
Jl. Pelajar .. Kode Pos 75577
SURAT KETERANGAN SAKIT
NO: 440-001.9/ / PKM-LB/ / 2017 SURAT KETERANGAN SAKIT
NO: 440-001.9/ / PKM-LB/ / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter di Puskesmas Linggang Bigung


Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter di Puskesmas Linggang Bigung
menerangkan bahwa :
menerangkan bahwa :

Nama :
Nama :
Umur : Tahun
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pekerjaan :
Alamat :
Alamat :

Masih dalam keadaan sakit dan masih dalam pengawasan dan perawatan kami.
Masih dalam keadaan sakit dan masih dalam pengawasan dan perawatan kami.
Yang bersangkutan memerlukan istirahat selama .. ( ) hari,
Yang bersangkutan memerlukan istirahat selama .. ( ) hari,
mulai tanggal .
mulai tanggal .
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Linggang Bigung


Pada Tanggal : . Dibuat di : Linggang Bigung
Pemeriksa Pada Tanggal : .
Pemeriksa
-----------------------------------------
NIP/NRTKK :