Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

GAMPONG ALUE DUA


KEMUKIMAN BATEE PILA
KECAMATAN NISAM ANTARA

SURAT KETERANGAN JANDA


Nomor : /01/ALD /IX/SKJ/2014

Geuchik Gampong Alue Dua Kecamatan Nisam Antara Kabupaten Aceh Utara,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURLAILI
Tempat / Tgl. Lahir : Gampong Teungoh, 01 Juli 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Babussalam Gampong Alue Dua
Kec. Nisam Antara Kab. Aceh Utara

Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Dusun Babussalam Gampong
Alue Dua Kecamatan Nisam Antara Kabupaten Aceh Utara dan menurut sepengetahuan
kami benar ianya seorang janda/Cerai Mati.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Plt. Geuchik Gampong Alue Dua

NASRUDDIN RAMLI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA


GAMPONG ALUE DUA
KEMUKIMAN BATEE PILA
KECAMATAN NISAM ANTARA

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : /01/ALD /IX/SKD/2014

Geuchik Gampong Alue Dua Kecamatan Nisam Antara Kabupaten Aceh Utara,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARZALENA
Tempat / Tgl. Lahir : Alue Dua, 15 April 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn. Babussalam Gampong Alue Dua
Kec. Nisam Antara Kab. Aceh Utara

Benar yang tersebut namanya diatas adalah berdomisili/menetap di Dusun


Babussalam Gampong Alue Dua Kecamatan Nisam Antara Kabupaten Aceh Utara sejak
tanggal 15 April 2002 dan dan status Rumah orang tua kandung.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Plt. Geuchik Gampong Alue Dua

NASRUDDIN RAMLI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA


GAMPONG ALUE DUA
KEMUKIMAN BATEE PILA
KECAMATAN NISAM ANTARA
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/ /SKMD/ALD/IX/2014

Geuchik Gampong Alue Dua Kecamatan Nisam Antara Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : ABDULLAH
Tempat / Tgl. Lahir :-
Jenis Kelamin :-
Agama : Islam
Status :-
Alamat : Dusun Babussalam Gampong Alue Dua
Kec. Nisam Antara Kab. Aceh Utara

Benar yang tersebut diatas Penduduk Dusun Babussalam Gampong Alue Dua Kecamatan
Nisam Antara Kabupaten Aceh Utara, bahwa yang bersangkutan telah meninggal dunia
pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 04 Maret 2009
Jam : 16 : 30 WIB
Tempat : Dusun Babussalam Gampong Alue Dua
Kec. Nisam Antara Kab. Aceh Utara

Dikebumikan di pemakaman umum Dusun Babussalam Gampong Alue Dua Kecamatan


Nisam Antara Kabupaten Aceh Utara.

Demikian Surat Keterangan Meninggal dunia ini di keluarkan dengan sebenarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Alue Dua


Pada Tanggal : 17 Oktober 2014

Plt. Geuchik Gampong Alue Dua

NASRUDDIN RAMLI
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GAMPONG ALUE DUA
KEMUKIMAN BATEE PILA
KECAMATAN NISAM ANTARA

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN


Nomor : / SKM/ALD/IX/2014

Geuchik Gampong Alue Dua Kecamatan Nisam Antara Kabupaten Aceh Utara, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : NURLAILI
Tempat / Tgl. Lahir : Gampong Teungoh, 01 Juli 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Babussalam Gampong Alue Dua
Kec. Nisam Antara Kab. Aceh Utara

Adalah Wali Murid dari :


Nama : MARZALENA
Tempat / Tgl. Lahir : Alue Dua, 15 April 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn. Babussalam Gampong Alue Dua
Kec. Nisam Antara Kab. Aceh Utara

Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Dusun Babussalam Gampong
Alue Dua Kecamatan Nisam Antara Kabupaten Aceh Utara menurut sepengetahuan
kami benar Ianya termasuk dalam salah satu keluarga Kurang Mampu/Miskin.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat, untuk keperluan mengurus Beasiswa
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Alue Dua, 17 Oktober 2014


Plt. Geuchik Gampong Alue Dua

NASRUDDIN RAMLI
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GAMPONG ALUE DUA
KEMUKIMAN BATEE PILA
KECAMATAN NISAM ANTARA

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM


Nomor : /01/ SKY/ALD/ 2014

Geuchik Gampong Alue Dua Kemukiman Batee Pila Kecamatan Nisam Antara
Kabupaten Aceh Utara, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MARZALENA
Tempat / Tgl. Lahir : Alue Dua, 15 April 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn. Babussalam Gampong Alue Dua
Kec. Nisam Antara Kab. Aceh Utara

Adalah benar Ianya Anak Yatim dengan Orang tua :

Nama Ayah : ABDULLAH (Alm)


Tempat/ Tgl Lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

Nama Ibu : NURLAILI


Tempat/ Tgl Lahir : Gampong Teungoh, 01 Juli 1966
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Babussalam Gampong Alue Dua
Kecamatan Nisam Antara Kabupaten Aceh Utara.

Benar yang tersebut namanya diatas Penduduk Dusun Babussalam Gampong Alue
Dua Kecamatan Nisam Antara Kabupaten Aceh Utara, dan benar Ianya adalah Anak
Yatim, yang orang tuanya telah meninggal pada tahun 2009.

Demikianlah surat keterangan Anak Yatim ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Alue Dua, 17 Oktober 2014


Plt. Geuchik Gampong Alue Dua

NASRUDDIN RAMLI