Anda di halaman 1dari 11

Kasus 4

Topik: Diare Akut


Tanggal (kasus): 1 Juni 2017 Presenter : dr. Retno Nurul Mandasari
Tanggal (presentasi): - Pendamping : dr. Nila Mulyani, M.Si / dr. Husnaina Febrita
Tempat Presentasi : -
Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : perempuan, 62 tahun

Tujuan:
- Mampu mendiagnosis Diare akut
- Mampu memberikan penatalaksanaan pada pasien Diare akut
- Mengetahui kapan pasien harus dirujuk
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos


Data pasien: Nama: Ny. R Nomor Registrasi: 00-89-67
Nama klinik: RSUD Kota
Telp: (-) Terdaftar sejak: 1 Juni 2017
Sabang
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Pasien datang dengan keluhan buang air besar mencret sejak 3 hari SMRS. Lebih banyak air daripada ampas. Pasien mengaku hingga
lebih dari 10 kali mencret dalam satu hari. Buang air besar disertai lender dijumpai, tidak ditemukan darah. Pasien juga mengeluhkan
nyeri perut yang dirasakan tiap akan BAB. Mual dan muntah juga dijumpai. Muntah berisi apa yang dimakan dan diminum.

2. Riwayat Pengobatan: tidak ada


3. Riwayat kesehatan/penyakit:
Pasien mengaku ada meminum minuman yang dijual di pinggir jalan yang tidak pernah dibeli oleh pasien sebelumnya.
4. Riwayat keluarga:
disangkal
5. Riwayat pekerjaan: -
6. Pemeriksaan Fisik
STATUS PRESENT
1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Heart Rate : 108x/menit, reguler, cukup
4. Respiratory Rate : 24 x/menit
5. Temperatur : 38.3o C

STATUS GENERAL
KULIT
Warna : sawo matang
Turgor : kembali lambat
Ikterus : (-)
Sianosis : (-)
Udema : (-)

KEPALA
Bentuk : Kesan Normocephali
Rambut : Berwarna hitam, sukar dicabut
Mata : Cekung (-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+), Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
Telinga : Serumen (-)
Hidung : Sekret (-), NCH (-)

Mulut
Bibir : Pucat (-), sianosis (-), kering (+)
Gigi geligi : Karies (-)
Lidah : Beslag (-), tremor (-)
Mukosa : Basah (+)
Tonsil : Hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)

LEHER
Bentuk : Kesan simetris
Kelenjar Getah Bening : Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)

THORAK
Bentuk dan Gerak : Kesan simetris
Tipe Pernafasan : Thorako Abdominal
Retraksi : (-)

PARU-PARU
DEPAN
KANAN KIRI

Palpasi Fremitus (N) Fremitus (N)


Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler (N) Vesikuler (N)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Wheezing (-) Wheezing (-)

BELAKANG
KANAN KIRI
Palpasi Fremitus (N) Fremitus (N)
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler (N) Vesikuler (N)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Wheezing (-) Wheezing (-)

JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICR V medial linea mid clavicula sinistra
Perkusi : Batas-batas jantung
Atas : ICR III sinistra
Kiri : ICS V 4 cm midclavicula sinistra
Kanan : linea parasternalis dekstra
Auskultasi : BJ I > BJ II, Reguler, bising (-)

ABDOMEN

Inspeksi : kesan simetris

Palpasi : distensi abdomen (-), nyeri tekan epigastrium (+), lien dan hepar tidak teraba.

Perkusi : timpani usus (+), pekak hati (-), asites (-)

Auskultasi : peristaltik usus meningkat

GENITALIA : tidak ada kelainan

ANUS : (+), tidak ada kelainan

EKSTREMITAS : akral hangat (+/+), edema (-/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb : 12.3 gr/dl
Leukosit : 11520 /l
Eritrosit : 4,02 x1012
Trombosit : 113000 /l
Hematokrit : 37,9 %

KGDS : 125 mg/dl

SGOT/SGPT : 17/10

Albumin : 4.3
DIAGNOSA SEMENTARA
Diare akut dengan dehidrasi ringan

PENATALAKSANAAN
Umum : Bed rest
Khusus ;
1. Diet MB TKTP
2. IVFD RL guyur 500 ml selanjutnya 20 tpm
3. Injeksi omeprazole 40 mg/12 jam
4. Injeksi ondansentron 1 ampul/8 jam
5. Ciprofloxacin 2x500 mg
6. Loperamide loading 2 tab lalu 1 tab tiap BAB dengan maksimal 8 tab per hari
7. Sukralfat sirup 3x cthII

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
Subjective Objective Assessment Planning
02/ 06/2017 Kes = Compos mentis Diare akut dengan Diet MB TKTP
BAB mencret berkurang, mual VT : TD: 130/80 mmHg dehidrasi ringan IVFD RL 20 tpm
dan muntah berkurang N : 80 kali/menit
Injeksi omeprazole 40 mg/12
RR : 22 kali/menit jam
T : 36 oC Injeksi ondansentron 1 ampul/8
Mata : dbn jam
THT : dbn Ciprofloxacin 2x500 mg
Pulmo :Simetris, Vesikuler,
Loperamide loading 2 tab lalu 1
Rh (-/-), wh (-/-) tab tiap BAB dengan
maksimal 8 tab per hari
Cor : BJ I > BJ II, bising (-)
Abdomen : Soepel, Sukralfat sirup 3x cthII
Peristaltik (+)
Extremitas : akral hangat

03/ 06/2017 Kes = Compos mentis Diare akut dengan Diet MB TKTP
BAB mencret ada, mual dan VT : TD: 110/80 mmHg dehidrasi ringan IVFD RL 20 tpm
muntah tidak ada N : 86 kali/menit
Injeksi omeprazole 40
RR : 20 kali/menit mg/12 jam
T : 37 oC Injeksi ondansentron 1
Mata : dbn ampul/8 jam
THT : dbn Ciprofloxacin 2x500 mg
Pulmo :Simetris, Vesikuler,
Rh (-/-), wh (-/-) Loperamide loading 2 tab
lalu 1 tab tiap BAB dengan
Cor : BJ I > BJ II, bising (-)
maksimal 8 tab per hari
Abdomen : Soepel,
Sukralfat sirup 3x cthII
Peristaltik (+)
Extremitas : akral hangat
04/ 06/2017 Kes = Compos mentis Diare akut dengan Injeksi aff
keluhan sudah tidak ada VT : TD: 120/80 mmHg dehidrasi ringan Rencana PBJ dengan obat
N : 84 kali/menit pulang:
RR : 20 kali/menit Ciprofloxacin 2x500
T o
: 36.7 C mg

Mata : dbn Omeprazole 2x1


THT : dbn Ondansentron 3x 4mg
Pulmo :Simetris, Vesikuler,
Sukralfat sirup 3xcthII
Rh (-/-), wh (-/-)
Loperamide 1 tab tiap
Cor : BJ I > BJ II, bising (-) BAB (k/p)
Abdomen : Soepel,
Peristaltik (+)
Extremitas : akral hangat
Daftar Pustaka:
1. Simadibrata, Marcellus, Dalyono.,. et. al. Diare Akut pada Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Interna Publishing. Jakarta 2014
2. Ikatan Dokter Indonesia. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Jakarta. 2014
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis diare akut
2. Penatalaksanaan diare akut

Rangkuman
1. Subjektif :
Pasien datang dengan keluhan buang air besar mencret sejak 3 hari SMRS. Lebih banyak air daripada ampas. Pasien mengaku
hingga lebih dari 10 kali mencret dalam satu hari. Buang air besar disertai lender dijumpai, tidak ditemukan darah. Pasien juga mengeluhkan
nyeri perut yang dirasakan tiap akan BAB. Mual dan muntah juga dijumpai. Muntah berisi apa yang dimakan dan diminum.
2. Objektif:
Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat mendukung ke arah diagnosis diare akut. Temuan pemeriksaan fisik dan tambahan
yang mendukung diagnosis, yaitu: BAB mencret yang dialami sudah lebih dari 10 kali BAB dengan konsistensi lebih banyak air daripada
ampas yang disertai lendir, ditemukannya juga mual dan muntah yang disertai dengan nyeri perut. Pasien juga memiliki riwayat meminum
minuman yang tidak jelas kebersihannya.
3. Assesment (penalaran klinis):
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih
banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam atau lebih dari 3 kali per hari dengan dapat/tanpa disertai lendir dan darah.
Diare akut berlangsung kurang dari 14 hari. Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, parasit, virus),
keracunan makanan efek obat dan lain-lain. Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi/patomekanisme sebagai berikut: 1).
Osmolaritas intraluminal yang meninggi, disebut diare osmotik; 2). Sekresi cairan dan elektrolit meninggi, disebut diare sekretorik; 3).
Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak; 4). defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit; 5). Motilitas dan
waktu transit usus abnormal; 6). Gangguan permeabilitas usus; 7). Inflamasi dinding usus, deisebut diare inflamatorik; 8). Infeksi dinding
usus, disebut diare infeksi.
Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan khas yaitu nausea, muntah, nyeri abdomen, demam dan tinja yang sering,
bisa air, malabsorptif atau berdarah tergantung bakteri patogen yang spesifik. Riwayat pasien meliputi onset, durasi, frekuensi,
progresivitas, volume diare, adanya buang air besar (BAB) disertai darah, dan muntah dan perlu diketahui riwayat penggunaan obat, riwayat
penyakit dahulu, penyakit komorbid, dan petunjuk epidemiologis. Pemeriksaan fisik emliputi berat badan, suhu tubuh, denyut nadi dan
frekuensi napas, tekanan darah dan pemeriksaan fisik lengkap. Evaluasi laboratorium dimulai dari pemeriksaan feses.
Pendekatan pasien dewasa dengan diare akut yaitu dilakukannya penilaian awal, terapi rehidrasi, mencegah dehidrasi pada pasin
tanpa tanda dehidrasi menggunakan cairan atau larutan rehidrasi oral, mengambil spesimen fekal untuk analisis dan mempertimbangkan
terapi antimikrobial untuk patogen spesifik. Pada terapi rehidrasi oral antara lain pedialit, oralit dan lain-lain sedangkan cairan infus antara
lain ringer laktat yang diberikan 50-200 ml/kgBB/24 jam tergantung kebutuhan dan status hidrasi. Dehidrasi ringan mengalami kekurangan
cairan 2-5% dari berat badan, dehidrasi sedang kekurangan 5-8% dari berat badan sedangkan berat kekurangan cairan sebanyak 8-10% dari
berat. Menghitung kebutuhan cairan dengan skor Daldiyono yaitu rasa haus muntah (1), tekanan darah sistolik 60-90 mmHg (1), tekanan
darah sistolik <60 mmHg (2), frekuensi nadi >120x/menit (1), kesadaran apatis (1), kesadaran somnolen, sopor atau koma (2), frekuensi
napas >30 x/menit (1), facies cholerica (2), vox cholerica (2), turgor kulit menurun (1), washers womans hand (1), sianosis (2), umur 50-
60 tahun (-1), umur >60 tahun (-2). Skor yang didapat dibagi 15 lalu dikalikan 10% dari berat badan, hasil yang didapat dalam hitungan
liter.
Pemberian cairan dehidrasi terbagi atas:
a. Dua jam pertama (tahap rehidrasi inisial); jumlah total kebutuhan cairan diberikan langsung dalam 2 jam
b. Satu jam berikut/jam ke-3, pemberian diberikan berdasarkan kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial
sebelumnya
c. Jam berikutnya pemberian cairan diberikan berdasarkan kehilangan cairan melalui tinja dan insesible water loss (IWL).
Obat yang dapat mengeraskan tinja yaitu loperamide yang diberikan 2 tablet inisial dan 1 tablet tiap kali BAB dan maksimal 8 tablet
perhari, atalpugit 4 x 2 tab/hari, smectite 3 x 1 saset diberikan tiap diare/BAB encer sampai diare berhenti. Pengobatan empirik diberikan
pada pasien diduga mengalami infeksi bakteri invasif, diare turis atau imunosupresif, yaitu kuinolon (misal siprofloksasin 500 mg 2x/hari
selama 5-7 hari, efektif terhadap Campylobacter, Shigella, Salmonella, Yersinia dan Aeromonas species. Sebagai alternatif yaitu
kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol, 160/800 mg 2x/hari, atau eritromisin 250-500 mg 4x/hari. Metronidazol 250 mg 3x/hari
selama 7 hari diberikan bagi yang curiga giardiasis.
4. Plan:
Diagnosis: Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien dapat didiagnosis dengan diare akut dengan
dehidrasi ringan-sedang.
Pengobatan:
Dalam pengelolaan pengobatan pasien diawali dengan perhatian terhadap keadaan umum lalu pemberian penanganan yang bersifat suportif.
Pendidikan: edukasi keluarga dan pasien bahwa pada diare, pemberian cairan dan nutrisi adalah utama. Diare dapat dicegah dengan
menjamin kebersihan makanan dan minuman yang akan dimakan.
Konsultasi: konsultasi dengan dokter spesialis penyakit dalam jika setelah diberikan penanganan keluhan tidak berkurang juga.

Pebimbing Pendamping

(dr. Nila Mulyani, M.Si) (dr. Husnaina Febrita)