Anda di halaman 1dari 80

BAB I

PENDAHULUAN

Carcinoma mammae atau kanker payudara merupakan salah satu tumor


ganas paling sering ditemukan pada wanita. Menurut data GLOBOCAN (IARC/
International Agency for Research on Cancer) tahun 2012 diketahui bahwa
kanker payudara merupakan penyakit kanker dengan persentase kasus baru
(setelah dikontrol oleh umur) tertinggi, yaitu sebesar 43,3%, dan persentase
kematian (setelah dikontrol oleh umur) akibat kanker payudara sebesar 12,9%. Di
Eropa Barat, Amerika Utara dan Negara maju lain, insiden carcinoma mammae
menempati posisi pertama dari kanker kaum wanita. RRC walaupun tergolong
Negara berinsiden rendah, tapi insidennya menunjukkan tren meningkat jelas, di
Beijing, Shanghai, Tianjin, dan Kota besar lain insiden carcinoma mammae telah
melonjak menempati posisi pertama dari berbagai kanker wanita. Menurut
statistik, setiap tahun di RRC terdapat 40.000 lebih wanita meninggal karenanya,
maka kanker mammae telah menjadi salah satu penyakit serius yang mengancam
serius jiwa wanita Negara kita.1,2
Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara
yang dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya. Kanker payudara
merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia. Berdasarkan
Pathological Based Registration di Indonesia, KPD menempati urutan pertama
dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%. (Data Kanker di Indonesia Tahun 2010,
menurut data Histopatologik; Badan Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter
Spesialis Patologi Indonesia (IAPI) dan Yayasan Kanker Indonesia (YKI)).
Diperkirakan angka kejadiannya di Indonesia adalah 12/100.000 wanita,
sedangkan di Amerika adalah sekitar 92/100.000 wanita dengan mortalitas yang
cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18 % dari kematian yang dijumpai pada
wanita. Penyakit ini juga dapat diderita pada laki - laki dengan frekuensi sekitar
1%. Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan berada pada stadium yang
lanjut, dimana upaya pengobatan sulit dilakukan.3

1
Terdapat berbagai faktor yang diperkirakan meningkatkan risiko kanker
payudara, antara lain faktor usia genetik, dan familial, hormonal, gaya hidup,
lingkungan, dan adanya riwayat tumor jinak. Separuh dari orang yang memiliki
berbagai faktor-faktor di atas akan menderita kanker payudara. Gejala kanker
payudara sangat dipengaruhi oleh lokasi tumor dan ciri pertumbuhannya.
Berbagai gejala yang biasanya mendorong pasien untuk datang ke dokter antara
lain adanya benjolan di payudara yang tidak nyeri (66%); nyeri usik pada
payudara unilateral maupun bilateral; nyeri lokal di salah satu payudara; retraksi
kulit atau puting; keluarnya cairan dari puting; eksim, radang, atau ulserasi puting
susu; benjolan ketiak serta edema lengan.4
Penatalaksanaan kanker payudara telah mengalami kemajuan yang sangat
pesat, akan tetapi angka kematian dan angka kejadian kanker payudara masih
tetap tinggi karena penderita ditemukan pada stadium lanjut. Kanker payudara
akan mendapat penanganan yang secepatnya dan akan memberikan harapan
kesembuhan serta harapan hidup yang lebih baik apabila kanker payudara
dideteksi sejak dini. Hasil penelitian para ahli menunjukkan kanker payudara
ditemukan secara tidak sengaja oleh penderita, yakni sekitar 90% kanker payudara
ditemukan dengan pemeriksaan payudara sendiri. Dengan demikian, akan sangat
besar artinya bila pemeriksaan pada payudara sendiri lebih digalakkan terhadap
kaum wanita terutama yang lebih dari 30 tahun (cancer age) sehingga diharapkan
akan banyak dijaring kasus kanker secara dini.5
Berdasarkan hal tersebut di atas, perlu pemahaman tentang upaya
pencegahan, diagnosis dini, pengobatan kuratif maupun paliatif serta upaya
rehabilitasi yang baik, agar pelayanan pada penderita dapat dilakukan secara
optimal. Berikut ini akan disajikan laporan kasus Carcinoma Mammae Stadium
IV di bangsal RSU Anutapura.

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Tumor adalah jaringan baru (neoplasma) yang timbul dalam tubuh
akibat pengaruh berbagai faktor penyebab tumor yang menyebabkan
jaringan setempat pada tingkat gen kehilangan kendali normal atas
pertumbuhannya. Tumor dapat dibagi menjadi tumor jinak dan tumor ganas.
Tumor jinak dapat mendesak jaringan organ sekitarnya, namun biasanya
tidak berinfiltrasi merusak jaringan sekitarnya, juga tidak bermetastasis,
sehingga bahayanya relatif kecil. Tumor ganas sering kali tumbuh dengan
pesat, bersifat invasif (menginfiltrasi jaringan sekitarnya) dan bermetastasis,
bila tidak mendapatkan terapi yang efektif biasanya membawa kematian.
Tumor ganas yang timbul dari epitel disebut sebagai carcinoma.1
Kanker payudara merupakan keganasan pada jaringan payudara yang
dapat berasal dari epitel ductus maupun lobulusnya. Kebanyakan kanker
payudara berasal dari ductus yang menyalurkan susu ke nipple (ductal
cancers). Beberapa juga berasal dari kelenjar yang menghasilkan susu
(lobular cancers). Sejumlah kecil kanker berawal dari jaringan lain pada
payudara, yang disebut sebagai sarcoma dan lymphomas dan sebenarnya
tidak tergolong sebagai kanker payudara. Carcinoma mammae stadium IV
merupakan carcinoma mammae yang telah mengalami metastasis ke organ
lain seperti otak, pleura, paru, hati bahkan ke tulang.3,4,6

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI


Anatomi aplikatif
1. Morfologi dan ruang lingkup
Kelenjar mammae wanita dewasa belum pernah melahirkan
berupa benjolan berbentuk kerucut, wanita yang telah menyusui
bentuknya cenderung menurun dan mendatar; kelenjar mammae
wanita lanjut usia mengalami atrofi bertahap. Mammae kedua sisi

3
berukuran serupa, tapi tidak harus simetris. Kelenjar mammae wanita
sebagian besar terletak di anterior otot pectoralis major, sebagian kecil
dari bagian latero-inferiornya terletak di depan otot serratus anterior.
Batas superior, inferior terletak di antara sela iga 2-6 atau ke 3-7, batas
medial adalah linea parasternal, batas lateral adalah linea axillaris
anterior, kadang kala mencapai linea axillaris media. Beberapa
kelenjar mammae memiliki kutub latero-superior berekstensi hingga
fossa axilla, membentuk cauda axillar dari kelenjar mammae, disebut
juga eminentia axillaris.1

4
Gambar 2.1 Struktur anatomi payudara normal7,8

Gambar 2.2 Pembagian quadran payudara7,8

5
2. Embriologi
Jaringan payudara manusia mulai berkembang pada minggu ke-
enam kehidupan fetus berupa penebalan ectodermal di sepanjang linea
axilla dan meluas ke groin atau regio inguinal (disebut sebagai milk
ridge). Pada minggu ke-sembilan kehidupan fetus, mengalami regresi
atau kembali ke area dada, menjadi dua breast buds pada setengah
bagian atas dada. Baik itu pada bayi laki-laki dan perempuan memiliki
payudara kecil, dan dapat terjadi pembesaran unilateral atau bilateral
diikuti dengan nipple discharge selama beberapa hari pertama setelah
kelahiran. Keadaan yang disebut mastitis neonatorum ini disebabkan
oleh berkembangnya sistem ductus dan tumbuhnya asinus serta
vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh
tingginya kadar estrogen ibu dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir,
terjadi penurunan kadar estrogen yang merangsang hipofisis untuk
memproduksi prolactin. Prolactin inilah yang menimbulkan perubahan
pada payudara.4,6

Gambar 2.3 Milk ridges atau milk line (usia gestasi 37 hari)9

3. Struktur kelenjar mammae


Sentrum dari kelenjar mammae adalah papilla mammae,
sekelilingnya terdapat lingkaran areola mammae. Areola mammae

6
memiliki banyak tonjolan kelenjar areolar, waktu menyusui dapat
menghasilkan sebum yang melicinkan papilla mammae. Kelenjar
mammae memiliki 15-20 lobuli, tiap lobulus merupakan satu sistem
tubuli laktiferi (nipple-areola complex, NAC). Tiap sistem tubuli
laktiferi berawal dari papilla mammae tersusun memancar. Sistem
tubuli laktiferi dapat dibagi menjadi sinus laktiferi, ampulla ductus
laktiferi, ductus laktiferi besar, sedang, kecil, terminal, dan asinus
serta bagian lainnya. Sebagian ductus besar menjelang ke papilla
saling beranastomosis. Maka jumlah pori muara ductus laktiferi lebih
sedikit dari jumlah lobuli laktiferi. Dari pori ductus laktiferi hingga
sinus laktiferi dilapisi epitel squamous berlapis, dari distal sinus
laktiferi hingga ductus besar di bawah areola dilapisi sel torak berlapis
ganda, selanjutnya berbagai tingkat ductus dilapisi satu lapis sel epitel
torak, asinus dilapisi satu lapis sel epitel torak atau kubus.1,4
4. Fasia yang berkaitan dengan glandula mammae
Glandula mammae terletak di antara lapisan superfisial dan
lapisan profunda dari fasia superfisial subkutis. Serabut lapisan
superfisial fasia superfisial dan glandula mammae dihubungkan
dengan jaringan serabut pengikat, yang disebut dengan ligamentum
Cooper mammae. Jika ligament ini terinvasi tumor hingga menyusut,
di kulit bersangkutan akan timbul cekungan, secara klinis dikenal
dengan tanda lesung. Posterior dari glandula mammae adalah lapisan
profunda fasia superfisial subkutis, di anterior fasia M. pectoralis
major terdapat struktur yang longgar, disebut dengan celah posterior
glandula mammae, maka glandula mammae dapat digerakkan bebas di
atas permukaan otot pectoralis major. Jika tumor menginvasi fasia M.
pectoralis major atau otot pectoralis major, mobilitasnya akan
berkurang atau terfiksasi padanya.1

7
Gambar 2.4 Sistem fasia payudara10

5. Pemasokan darah
Pasokan darah kelenjar mammae terutama berasal dari cabang
arteri axillaris, ramus perforata intercostales 1-4 dari arteri mammaria
interna dan ramus perforata arteri intercostales 3-7. Cabang arteri
axillaris dari medial ke lateral adalah arteri thoracalis superior, arteri
thoracalis acromial, arteri thoracalis lateralis. Agak ke lateral dari
arteri thoracalis lateralis terdapat arteri subscapularis. Arteri ini
walaupun tidak memasok ke kelenjar mammae tapi pada operasi
mastektomi radikal untuk kanker mammae harus dibersihkan kelenjar
limfe sekitarnya, mudah rudapaksa waktu operasi, harus hati-hati bila
perlu boleh diligasi, dipotong.1
Vena dapat dibagi menjadi 2 kelompok, superfisial dan
profunda. Vena superfisial terletak di subkutis, mudah tampak,
bermuara ke vena mammaria interna atua vena superfisial leher. Vena
dalam berjalan seiring dengan arteri yang senama tersebut di atas,
secara terpisah bermuara ke vena axillaris, vena mammaria interna
dan vena azigos atau vena hemiazigos. Yang perlu diperhatikan
adalah, vena intercostales dan plexus venosus vertebral saling
berhubungan. Plexus venosus vertebral tak berkatup sehingga

8
tekanannya rendah, merupakan jalur penting menghubungkan vana
cava superior dan inferior. Sesuai perubahan tekanan vena vertebral,
darah di dalam vena vertebral sebelum bermuara ke vena cava dapat
mengalir bolak balik. Oleh karena itu, sel kanker mammae dapat
melalui vena intercostal masuk ke sistem vena vertebral, dan sebelum
masuk ke vena cava dapat mengalir ke segmen superior os femur,
pelvis, vertebra, scapula, cranium, dan tempat lain serta dapat
membentuk metastasis. Secara klinis disebut metastasis intercostal-
sistem vena vertebral.1

Gambar 2.5 Vaskularisasi payudara8

9
6. Drainase limfe
Saluran limfe kelenjar mammae terutama berjalan mengikuti
vena kelenjar mammae, drainasenya terutama meliputi: (1) Bagian
lateral dan sentral masuk ke kelenjar limfe fossa axillaris. (2) Bagian
medial masuk ke kelenjar limfe mammaria interna. Perlu diperhatikan
bahwa drainase limfe kelenjar mammae tidak memiliki batasan
absolut, ditambah lagi terdapat anastomosis di antara mereka, limfe
bagian medial dapat mengalir ke kelenajar limfe fossa axillaris, bagian
lateral dapat mengalir ke kelenjar limfe mammaria interna. Tapi
secara keseluruhan, kelenjar limfe fossa axillaris menerima sekitar
75% dari drainase limfe kelenjar mammae, sedangkan kelenjar limfe
mammaria interna hanya sekitar 20-25%. Selain itu, saluran limfe
subcutis kelenjar mammae umumnya masuk ke plexus limfatik
subareolar. Jika drainasenya terhambat, dapat mengalir ke kelenjar
mammae, kelenjar limfe fossa axillaris, dinding abdomen dan
subdiafragma kontralateral, dan lain-lain. Terdapat enam kelompok
kelenjar limfatik yang dikenali oleh ahli bedah yaitu kelompok
limfatik vena axillaris, mammaria eksterna, scapular, sentral,
subclavivular, dan interpectoral (Rotters group).1,4

10
11
Gambar 2.6 Drainase limfe payudara6,8

7. Persarafan
Kelenjar mammae dipersarafi oleh nervi intercostal ke 2-6 dan
3-4 rami dari plexus cervicalis. Sedangkan, saraf yang berkaitan erat
dengan terapi bedah adalah: (1) Nervus thoracalis lateralis. Kira-kira
di tepi medial M. pectoralis minor melintasi anterior vena axillaris
berjalan ke bawah masuk ke permukaan dalam M. pectoralis major.
(2) Nervus thoracalis medialis. Kira-kira 1 cm lateral dari nervus
thoracalis lateralis, tidak melintasi vena axillaris berjalan ke bawah
masuk ke M. pectoralis minor dan M. pectoralis major. Pada waktu
operasi radikal revisi jangan mencederai saraf ini, kalau terkena maka
pasca operasi otot pectorales akan atrofi. (3) Nervus thoracalis longus
dari plexus cervicalis. Menempel rapat pada dinding thorax berjalan
ke bawah, mempersarafi M. serratus anterior. Pada operasi radikal
harus menghindari rudapaksa. (4) Nervus thoracalis dorsalis dari
plexus brachialis. Berjalan bersama pembuluh darah subscapularis,
mempersarafi M. subscapularis, M. teres major. Pada oeprasi radikal
umumnya tak perlu direseksi. Tapi bila di sekitarnya terdapat kelenjar
limfe yang sulit dibersihkan maka saraf ini dapat dipotong.1

12
(a)

(b)

(c)
Gambar 2.7 (a) Persarafan payudara; (b) Gambaran skematik payudara dan
anterior (ACB) and lateral cutaneous branches (LCB) dari nervus intercostal
IV yang menginervasi nipple dan areola; (c) Persarafan area axilla.10,11

13
Fungsi fisiologis
Fungsi faal dasar dari kelenjar mammae adalah mensekresi susu,
menyusui bayi. Sekret pertama yang dikeluarkan kelenjar mammae sesudah
lahir disebut kolostrum. Kolostrum mengandung lebih sedikit lemak dan
lebih banyak protein daripada susu biasa dan kaya akan antibodi (terutama
IgA sekretorik) yang memberi neonatus sedikit kekebalan pasif, terutama di
dalam lumen ususnya. Bila seorang wanita menyusui, isapan anak akan
merangsang reseptor taktil pada puting susu, yang berakibat pelepasan
hormone oksitosin dari hipofisis posterior. Hormon ini menimbulkan
kontraksi sel-sel mioepitel pada alveoli dan duktus, yang berakibat
pengeluaran susu (milk-ejection reflex). Rangsangan emosional negatif,
seperti frustrasi, kegefisahan, atau amarah, dapat menghambat pelepasan
oksitosin dan mencegah terjadinya refleks tersebut.1,12
Fungsi lainnya adalah sebagi ciri seksual sekunder yang penting dari
wanita, termasuk organ tanda seks yang penting. Kelenjar mammae
merupakan target dari berbagai hormon, perkembangan, sekresi susu, dan
fungsi lainnya hanya dipengaruhi sistem endokrin dan cortex cerebri secara
tak langsung. Perkembangan dan hyperplasia ductuli glandulae mammae
terutama bergantung pada hormon gonadotropin dan estrogen, sedangkan
lobuli glandulae bergantung pada efek bersama dari progesterone dan
estrogen dengan proporsi sesuai barulah dapat berkembang baik.1
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi
hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa
pubertas, lalu masa fertilitas, sampai masa klimakterium, hingga
menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesterone yang
diproduksi ovarium dan juga hormone hipofisis menyebabkan
berkembangnya ductus dan timbulnya asinus. Perubahan selanjutnya terjadi
sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara membesar, dan
pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal.
Kadang, timbul benjolan yang tidak nyeri dan tidak rata. Selama beberapa
hari menjelang haid, payudara meregang dan nyeri sehingga pemeriksaan

14
fisik, terutama palpasi, sulit dilakukan. Pada waktu itu, mamografi menjadi
rancau karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semua hal
tersebut berkurang.4
Perubahan terakhir terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada
kehamilan, payudara membesar karena epitel ductus lobul dan ductus
alveolus berproliferasi, dan tumbuh ductus baru. Sekresi hormon prolactin
dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel
alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui ductus ke puting
susu yang dipicu oleh oksitosin.4

Gambar 2.8 Perubahan siklus payudara13

C. HISTOLOGI
Setiap kelenjar payudara terdiri atas 15-25 lobus dari jenis
tubuloalveolar kompleks, yang berfungsi menyekresi air susu bagi neonatus.
Setiap lobus, yang dipisahkan satu sama lain oleh jaringan ikat padat dan
banyak jaringan lemak, sesungguhuya merupakan suatu kelenjar tersendiri
dengan duktus ekskretorius laktiferusnya sendiri. Duktus ini, dengan
panjang 2-4,5cm, bermuara pada papilla mammae, yang memiliki 15-25
muara, masing-masing berdiameter 0,5mm. Struktur histologi kelenjar
payudara bervariasi sesuai dengan jenis kelamin, usia, dan status
fisiologis.12

15
Gambar 2.9 Histologi payudara13

Gambar 2.8 Kelenjar mammae yang tidak aktif. Pulasan HE.14

Gambar 2.9 Kelenjar mammae selama laktasi Pulasan HE.14

D. EPIDEMIOLOGI
16
Menurut data GLOBOCAN (IARC) tahun 2012 diketahui bahwa
kanker payudara merupakan penyakit kanker dengan persentase kasus baru
(setelah dikontrol oleh umur) tertinggi, yaitu sebesar 43,3%, dan persentase
kematian (setelah dikontrol oleh umur) akibat kanker payudara sebesar
12,9%. Penyakit kanker terbanyak di RS Kanker Dharmais selama 4 tahun
berturut-turut adalah kanker payudara, serviks, paru, ovarium, rektum,
tiroid, usus besar, hepatoma, dan nasofaring. Selama tahun 2010-2013,
kanker payudara, kanker serviks dan kanker paru merupakan tiga penyakit
terbanyak di RS Kanker Dharmais, dan jumlah kasus baru serta jumlah
kematian akibat kanker tersebut terus meningkat.2

Gambar 2.10 Estimasi persentase kasus baru dan kematian akibat kanker
pada penduduk perempuan di Dunia tahun 20122

17
Gambar 2.11 Estimasi jumlah kasus baru dan jumlah kematian akibat kanker
di RS Kanker Dharmais tahun 2010-20132

Variasi geografis menonjol


Eropa Utara, Amerika Utara merupakan area insiden tinggi, Eropa
Selatan, Amerika Selatan merupakan area insiden sedang, Asia, Afrika
adalah area insiden rendah. China walaupun tergolong area insiden rendah,
tapi di kota besar dan sedang (khususnya kota pesisir) insidennya lebih
tinggi dari pedesaan dan area pedalaman. Misalnya pada tahun 1972 insiden
di Shanghai adalah 17/100.000, tahun 2000 adalah 38,2/100.000. Studi
epidemiologi terhadap migran menunjukkan perbedaan geografis insiden
carcinoma mammae tidak sepenuhnya berkaitan dengan suseptibilitas
genetik, tapi juga dipengaruhi faktor lingkungan, terutama lingkungan hidup
masa dini.1
Variasi antara kelompok sangat menonjol
Penyakit ini terutama mengenai wanita, kanker mammae pria hanya
sekitar 1% dari kanker mammae.1

18
Usia timbulnya penyakit
Kebanyakan pada usia setengah baya dan lansia. Jarang terjadi pada
usia kurang 30 tahun, sedangkan yang kurang dari 20 tahun sangat jarang.
Data dari China hanya menemukan 3 kasus berusia kurang 20 tahun.
Menurut analisis data dari 6263 kasus di RS Kanker Universitas Zhongshan,
rentang usia pasien adalah 17-90 tahun, usia median 47 tahun. Dihitung
dengan selang usia 5 tahunan, pasien terbanyak berusia 45-49 tahun
(25,2%), disusul 40-44 tahun (15,8%), dan 54-59 tahun (15,6%).1
Kecenderungan insiden dan mortalitas carcinoma mammae dewasa ini
Belakangan ini insiden carcinoma mammae seluruh dunia cenderung
meningkat, sedangkan mortalitas cenderung menurun. Penyebab pasti
meningkatnya insiden belum jelas, ada yang berpendapat berkaitan dengan
meningkatnya taraf hidup dan perubahan pola hidup. Penyebab utama
menurunnya mortalitas carcinoma mammae mencakup intervensi terhadap
faktor risiko carcinoma mammae, meluasnya penapisan masal dengan foto
mammae serta kemajuan terapi carcinoma mammae. Kebanyakan kanker
terjadi pada upper outer quadrant dan regio subareola karena lokasi ini
banyak terdapat jaringan.1,10

Gambar 2.12 Persentase area payudara yang sering terkena kanker14

E. ETIOLOGI
Etiologi carcinoma mammae masih belum jelas, tapi data
menunjukkan terdapat kaitan erat dengan faktor berikut:1
1. Riwayat keluarga dan gen terkait carcinoma mammae: Penelitian
menemukan pada wanita dengan saudara primer menderita carcinoma

19
mammae, probabilitas terkena carcinoma mammae lebih tinggi 2-3
kali dibandingkan wanita tanpa riwayat keluarga. Penelitian dewasa
ini menunjukkan gen utama yang terkait dengan timbulnya carcinoma
mammae adalah BRCA-1 dan BRCA-2.1
2. Reproduksi: Usia menarche kecil, henti haid lanjut dan siklus haid
pendek merupakan faktor risiko tinggi carcinoma mammae. Selain itu,
yang seumur hidup tidak menikah atau belum menikah, partus
pertama berusia lebih dari 30 tahun dan setelah partus belum
menyusui, berinsiden relatif tinggi.1
3. Kelainan kelenjar mammae: Penderita kistadenoma mammae
hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi. Jika satu mammae sudah
terkena kanker, mammae kontralateral risikonya meningkat.1
4. Penggunaan obat di masa lalu: Penggunaan jangka panjang hormon
insidennya lebih tinggi. Terdapat laporan penggunaan jangka panjang
reserpine, metildopa, analgesik trisiklik, dan lainnya, dapat
menyebabkan kadar prolactin meninggi, berisiko karsinogenik bagi
mammae.1
5. Radiasi pengion: Kelenjar mammae relatif peka terhadap radiasi
pengion, paparan berlebih menyebabkan peluang kanker lebih tinggi.1
6. Diet dan gizi: Berbagai studi kasus-kelolah menunjukkan diet tinggi
lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya carcinoma
mammae. Terdapat data menunjukkan orang yang gemuk sesudah usia
50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker mammae. Terdapat
laporan, bahwa minum bir dapat meningkatkan kadar estrogen dalam
tubuh, wanita yang setiap hari minum bir 3 kali ke atas berisiko
carcinoma mammae meningkat 50-70%. Penelitian lain menunjukkan
diet tinggi selulosa, vitamin A dan protein kedelai dapat menurunkan
insiden carcinoma mammae.1

20
F. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko yang erat kaitannya dengan peningkatan insiden kanker
payudara antara lain jenis kelamin wanita, usia > 50 tahun, riwayat keluarga
dan genetik (Pembawa mutasi gen BRCA1, BRCA2, ATM atau TP53
(p53)), riwayat penyakit payudara sebelumnya (DCIS pada payudara yang
sama, LCIS, densitas tinggi pada mamografi), riwayat menstruasi dini (< 12
tahun) atau menarche lambat (>55 tahun), menopouse (mati haid) setelah
umur 50 tahun, riwayat reproduksi (tidak memiliki anak, melahirkan anak
pertama sesudah umur 35 tahun dan tidak menyusui), hormonal, obesitas,
konsumsi alkohol, riwayat radiasi dinding dada, faktor lingkungan: merokok
dan terpapar asap rokok (perokok pasif), pola makan yang buruk (tinggi
lemak dan rendah serat, mengandung zat pengawet/pewarna).3,15

G. PATOGENESIS/PATOLOGI Tabel 2.1 Faktor risiko dan kelompok


yang berisiko tinggi menderita kanker
Terdapat dua jenis sel utama payudara4
pada payudara orang dewasa; sel
mioepitel dan sel sekretorik
lumen. Secara klinis dan
histopatologis, terjadi beragam
tahap morfologis dalam
perjalanan menuju keganasan.
Kebanyakan kanker payudara
adalah carcinoma, yang
merupakan tipe kanker yang
berasal dari sel epithelial. Selain
itu, terdapat pula kanker payudara
yang disebut adenocarcinoma,
yang merupakan tipe carcinoma
yang berasal dari jaringan
glandular. Tipe lain dari kanker

21
yang terjadi pada payudara adalah seperti sarcoma yang berasal dari
jaringan otot, lemak, ataupun jaringan ikat.4,6
Hiperplasia ductal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal
yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan bentuk inti-intinya saling
bertumpang tindih dan lumen ductus yang tidak teratur, sering menjadi
tanda awal kecenderungan keganasan. Sel-sel di atas relatif memiliki sedikit
sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologik jinak. Perubahan
dari hyperplasia ke hyperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya lebih
jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, serta lumen ductus yang
teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker pyudara.4
Setelah hyperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya
carcinoma in situ, baik carcinoma ductal maupun lobular. Pada carcinoma in
situ, terjadi proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan
keganasan, tetapi proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan
menembus membrane basal.4
Carcinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan
payudara (bahkan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada
pencitraan. Sebaliknya, carcinoma in situ ductal merupakan lei ductus
segmental yang dapat mengalami kalsifikasi sehingga memberi penampilan
yang beragam.4
Setelah sel-sel tumor menembus membrane basal dan menginvasi
stroma, tumor menjadi invasif, dapat menyebar secara hematogen dan
limfogen sehingga menimbulkan metasatasis.4

Tabel 2.2 Klasifikasi keganasan primer payudara4

22
Gambar 2.14 Tumorigenesis4

Gambar 2.15 Penyebaran kanker payudara. A. Kelenjar limfe regional: (1)


axilla level Berg I; (2) interpectoralis (nodus Rotter), level Berg II; (3) level
Berg III; (4) mammaria interna; (5) supraclavicular; B. Metastasis jauh: (1)
otak; (2) pleura dengan eksudat pleura; (3) paru; (4) hati; (5) tulang (a.
vertebra, b. tulang panjang c. iga); (6) kulit4

23
Tabel 2.3 Metastasis hematogen kanker payudara4

Jenis patologik
Carcinoma mammae umumnya berupa carcinoma campuran, sering
kali terdapat beberapa jenis morfologi sekaligus, prinsip klasifikasi
patologik sering kali memberikan nama atas dasar komponen yang
dominan. Pada tahun 2000 para patolog China membagi carcinoma
mammae menjadi 5 jenis, tahun 2003 WHO membagi kanker mammae
menjadi 4 jenis.1

Tabel 2.4 Perbandingan klasifikasi patologik carcinoma mammae1

24
Jalur penyebaran
1. Invasi lokal
Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel ductus
kelenjar. Tumor pada mulanya menjalar dalam ductus, lalu
menginvasi dinding ductus dan ke sekitarnya, ke anterior mengenai
kulit, posterior ke otot pectoralis hingga dinding thorax.1
2. Metastasis kelenjar limfe regional
Metastasis tersering carcinoma mammae adalah ke kelenjar
limfe axillar. Data di China menunjukkan: mendekati 60% pasien
kanker mammae pada konsultasi awal menderita metastasis kelenjar
limfe axillar. Semakin lanjut stadiumnya, diferensiasi sel kanker
makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe
mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting.
Menurut observasi klinik patologik, bila tumor di sisi medial dan

25
kelenjar limfe axillar positif, angka metastasis kelenjar limfe
mammaria interna adalah 50%; jika kelenjar limfe axillar negatif,
angka metastasis adalah 15%. Karena vasa limfatik dalam kelenjar
mammae saling beranastomosis, ada sebagian lesi walaupun terletak
di sisi lateral, juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe mammaria
interna. Metastasis di kelenjar limfe axillar maupun kelenjar limfe
mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe
supraclavicular.1
Untuk standarisasi luasnya diseksi axilla, kelenjar axilla dibagi
menjadi tiga level. Lever Berg I terletak di sebelah lateral otot
pectoralis minor. Level Berg II terletak di balik otot pectoralis minor.
Level Berg III mencakup kelenjar limfatik subclavicula di sebelah
medial otot pectoralis minor.4
3. Metastasis hematogen
Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke
pembuluh darah, juga dapat langsung menginvasi masuk ke pembuluh
darah (melalui vena cava atau sistem vena intercostal-vertebral)
hingga timbul metastasis hematogen. Hasil autopsy menunjukkan
lokasi tersering metastasis adalah paru, tulang, hati, pleura dan
adrenal, serta lainnya.1

H. MANIFESTASI KLINIS
Massa tumor
Sebagian terbesar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak
nyeri, sering kali ditemukan secara tidak sengaja. Lokasi massa kebanyakan
di kuadran lateral atas, umumnya lesi soliter, konsistensi agak keras, batas
tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang (pada stadium lanjut
dapat terfiksasi ke dinding thorax). Massa cenderung membesar bertahap,
dalam beberapa bulan bertambah besar secara jelas.1
Perubahan kulit

26
1. Tanda lesung: ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae,
ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut
tanda lesung.1
2. Perubahan kulit jeruk (peau dorange): ketika vasa limfatik subkutis
tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan edema
kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit
jeruk.1

Gambar 2.16 Peau dorange; panah biru menunjukkan eritema dan


edema; panah hitam menunjukkan peau dorange dimpling11

3. Nodul satelit kulit: ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis
masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer
dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda
satelit.1
4. Invasi, ulserasi kulit: ketika tumor menginvasi kulit, tampak
perubahan berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor terus
bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi
membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda kembang kol.1
5. Perubahan inflamatorik: secara klinis disebut carcinoma mammae
inflamatorik, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna
merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut tanda peradangan.
Tipe ini sering ditemukan pada kanker mammae waktu hamil atau
laktasi.1

27
Gambar 2.17 Manifestasi klinis kanker payudara inflamatorik11

Perubahan papilla mammae


1. Retraksi, distorsi papilla mammae: umumnya akibat tumor
menginvasi jaringan subpapillar.1
2. Secret papillar (umumnya sanguineus): sering karena carcinoma
papillar dalam ductus besar atau tumor mengenai ductus besar.1
3. Perubahan eksematoid: merupakan manifestasi spesifik dari kanker
eksematoid (penyakit Paget). Klinis tampak areola, papilla mammae
tererosi, berkrusta, secret, deskuamasi, sangat mirip eksim.1
Pembesaran kelenjar limfe regional
Pembesaran kelenjar limfe axillar ipsilateral dapat soliter atau
multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau
adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit,
kelenjar limfe supraclavicular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu
diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker mammae hanya
tampil dengan limfadenopati axillar tapi tak teraba massa mammae, disebut
sebagai carcinoma mammae tipe tersembunyi.1

28
Gambar 2.18 Gejala pada mammae4

I. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING


Diagnosis
1. Anamnesis
Keluhan utama dapat berupa: 1. Benjolan di payudara; 2.
Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit; 3. Nipple discharge,
retraksi puting susu, dan krusta; 4. Kelainan kulit, dimpling, peau
dorange, ulserasi; 5. Benjolan ketiak dan edema lengan. Keluhan
tambahan: 1. Nyeri tulang (vertebra, femur); 2. Sesak dan lain
sebagainya. Selain itu, anamnesis harus mencakup status haid,
perkawinan, partus, laktasi, dan riwayat kelainan mammae
sebelumnya, riwayat keluarga kanker, fungsi kelenjar tiroid, penyakit
ginekologik, dan lain-lain. Dalam riwayat penyakit sekarang terutama
harus diperhatikan waktu timbulnya massa, kecepatan pertumbuhan,
dan hubungan dengan haid, serta lainnya.1,3
2. Pemeriksaan fisik

29
Gambar 2.19 Pemeriksaan fisik payudara3

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan


rutin) dan pemeriksaan kelenjar mammae. (1) Inspeksi: Amati ukuran,
simetris kedua mammae, perhatikan apakah ada benjolan tumor atau
perubahan patologik kulit (misal cekungan, kemerahan, edema, erosi,
nodul satelit, dan lain-lain). Perhatikan kedua papilla mammae apakah
simetris, ada retraksi, distorsi, erosi, dan kelainan lain. (2) Palpasi:
Umumnya dalam posisi baring, juga dapat kombinasi duduk dan
baring. Waktu periksa rapatkan keempat jari, gunakan ujung dan perut
jari berlawanan arah jarum jam atau searah jarum jam palpasi lembut,
dilarang meremas mammae. Kemudian, dengan lembut pijat areola
mammae, papilla mammae, lihat apakah keluar secret. Jika terdapat
tumor, harus secara rinci periksa dan catat lokasi, ukuran, konsistensi,
nyeri tekan, dan lainnya terkait massa itu. Ketika memeriksa apakah
tumor melekat ke dasarnya, harus meminta lengan pasien sisi lesi
bertolak pinggang, agak M. pectoralis major berkerut. Jika tumor dan
kulit atau dasar melekat, mobilitas terkekang, kemungkinan kanker
sangat besar. Jika terdapat secret papilla mammae, harus buat sediaan
apus untuk pemeriksaan sitologi. Pemeriksaan kelenjar limfe regional
paling baik posisi duduk. Ketika memeriksa axilla kanan, dengan
tangan kiri topang siku kanan pasien, dengan ujung jari kiri palpasi
seluruh fossa axillar secara berurutan. Waktu memeriksa fossa axilla
kiri sebaliknya. Akhirnya periksa kelenjar supraclavicular.1
30
Kemudian dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan fisik berupa:3
a) Status generalis (Karnofsky Performance Score)
b) Status lokalis:
1) Payudara kanan atau kiri atau bilateral
2) Massa tumor:
(a) Lokasi
(b) Ukuran
(c) Konsistensi
(d) Bentuk dan batas tumor
(e) Terfiksasi atau tidak ke kulit, M.pectoral atau
dinding dada
(f) Perubahan kulit
Kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit
Peau de orange, ulserasi
c) Perubahan puting susu/nipple
1. Tertarik
2. Erosi
3. Krusta
4. Discharge
d) Status kelenjar getah bening
1. KGB axilla: Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap
sesama atau jaringan sekitar.
2. KGB infraclavicula: idem
3. KGB supraclavicula: idem
e) Pemeriksaan pada daerah metastasis
1. Lokasi: tulang, hati, paru, otak
2. Bentuk
3. Keluhan
3. Pemeriksaan penunjang
a. Mamografi

31
Mamografi adalah pencitraan menggunakan sinar X pada
jaringan payudara yang dikompresi. Mamogram adalah gambar
hasil mamografi. Untuk memperoleh interpretasi hasil
pencitraan yang baik, dibutuhkan dua posisi mamogram dengan
proyeksi berbeda 45 derajat (craniocaudal dan
mediolateralobligue). Mamografi dapat bertujuan skrining
kanker payudara, diagnosis kanker payudara, dan follow
up/kontrol dalam pengobatan. Mammografi dikerjakan pada
wanita usia diatas 35 tahun, namun karena payudara orang
Indonesia lebih padat maka hasil terbaik mamografi sebaiknya
dikerjakan pada usia >40 tahun.3

Gambar 2.20 Pemeriksaan payudara8

Pemeriksaan mamografi sebaiknya dikerjakan pada hari ke


7-10 dihitung dari hari pertama masa menstruasi; pada masa ini
akan mengurangi rasa tidak nyaman pada wanita pada waktu di
kompresi dan akan memberi hasil yang optimal. Untuk
standarisasi penilaian dan pelaporan hasil mamografi digunakan

32
BIRADS yang dikembangkan oleh American College of
Radiology.3
Tanda primer berupa:3
a. Densitas yang meninggi pada tumor
b. Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses
infiltrasi ke jaringan sekitarnya atau batas yang tidak jelas
(komet sign).
c. Gambaran translusen disekitar tumor
d. Gambaran stelata.
e. Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan
f. Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis.
Tanda sekunder:3
a. Retraksi kulit atau penebalan kuli
b. Bertambahnya vaskularisasi
c. Perubahan posisi putting
d. Kelenjar getah bening aksila (+)
e. Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak
teratur
f. Kepadatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas.

Tabel 2.5 Klasifikasi BI-RADS abnormalitas pada mamografi4

33
Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul
yang sulit dipalpasi atau terpalpasi atipikal menjadi gambar,
dapat menemukan lesi mammae yang tanpa nodul namun
terdapat bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakan untuk analisis
diagnostik dan rujukan tindak lanjut. Ketepatan diagnostik
sekitar 80%.1
b. USG
Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak
hanya dapat membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau
padat, tapi juga dapat mengetahui pasokan darahnya serta
kondisi jaringan sekitarnya, menjadi dasar diagnostik yang
sangat baik.1
Salah satu kelebihan USG adalah dalam mendeteksi massa
kistik. Gambaran USG pada benjolan yang harus dicurigai ganas
di antaranya:3
1) Permukaan tidak rata
2) Taller than wider
3) Tepi hiperekoik
4) Echo interna heterogen
5) Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke
dalam tumor membentuk sudut 90 derajat.
Penggunaan USG untuk tambahan mamografi
meningkatkan akurasinya sampai 7,4 %. Namun USG tidak
dianjurkan untuk digunakan sebagai modalitas skrining oleh
karena didasarkan penelitian ternyata USG gagal menunjukan
efikasinya.
c. MRI mammae
Karena tumor mammae mengandung densitas
mikrovaskular (MVD=microvascular density) abnormal, MRI
mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifitas
tinggi dalam diagnosis carcinoma mammae stadium dini. Tapi,

34
pemeriksaan ini cukup mahal, sulit digunakan meluas, hanya
menjadi suatu pilihan dalam diagnosis banding terhadap
mikrotumor.1
d. Pemeriksaan laboratorium
Dianjurkan dilakukan pemeriksaan darah rutin dan
pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis.
Dewasa ini belum ada petanda tumor spesifik untuk kanker
mammae, CEA memiliki nilai positif bervariasi 20-70%,
antibody monoclonal CA15-3 angka positifnya 33-60%,
semuanya dapat untuk referensi diagnosis dan tindak lanjut
klinis.1,3
e. Pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus
Metode ini sederhana, aman, akurasi mencapai 90% lebih.
Data menunjukkan pungsi aspirasi jarum tidak mempengaruhi
hasil terapi.1

Tabel 2.6 Tatalaksana massa payudara berdasarkan temuan


FNA4

f. Pemeriksaan histologik pungsi jarum mandarin


Pemeriksaan ini memiliki kelebihan sederhana dan aman
seperti diagnosis sitologi aspirasi jarum halus, juga ketepatan
diagnosis histologik biopsi eksisi, serta dapat dibuat
pemeriksaan imunohistologi yang sesuai. Pemeriksaan ini luas
dipakai di klinis, khususnya sesuai bagi pasien yang diberi
kemoterapi neoadjuvan.1

35
Pemeriksaan histopatologi merupakan baku emas untuk
penentuan jinak/ganas suatu jaringan; dan bisa dilanjutkan untuk
pemeriksaan imunohistokimia.3
g. Pemeriksaan biopsi
Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi, tapi
umumnya dengan biopsi eksisi. Di RS yang menyediakan dapat
dilakukan pemeriksaan potong beku saat operasi. Bila tak ada
perlengkapan itu, untuk carcinoma mammae yang dapat
dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor, untuk menghidari
penyebaran iatrogenik tumor. Terhadap kasus stadium lanjut
dengan luka ulseratif boleh dilakukan biopsi jepit.1
h. Pemeriksaan Immunohistokimia
Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode
pemeriksaan menggunakan antibodi sebagai probe untuk
mendeteksi antigen dalam potongan jaringan (tissue sections)
ataupun bentuk preparasi sel lainnya. IHK merupakan standar
dalam menentukan subtipe kanker payudara.Pemeriksaan IHK
pada karsinoma payudara berperan dalam membantu
menentukan prediksi respons terapi sistemik dan prognosis.3
Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan
untuk kanker payudara adalah:3
1. Reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen (ER) dan
reseptor progesteron (PR)
2. HER2
3. Ki-67
Pemeriksaan ER dan PR dilakukan pada material dari blok
parafin (spesimen core biopsy dan eksisi), dan dapat juga dari
hapusan sitologi atau cell block. Pemeriksaan harus dilakukan
pada spesimen yang difiksasi dengan Neutral Buffer Formalin
(NBF) 10%. Hasil dinyatakan positif apabila > 1% inti sel
terwarnai (baik dengan intensitas lemah, sedang, ataupun kuat).3

36
Pemeriksaan status HER2 (c-erbB-2, HER2/neu) saat ini
telah direkomendasikan untuk karsinoma payudara invasif
(DCIS tidak dievaluasi untuk HER2). Pemeriksaan HER2 harus
dilakukan pada blok paraffin dari jaringan yang difiksasi dengan
NBF 10% dan tidak dapat dilakukan dari hapusan sitologi. Hasil
dinyatakan HER2 positif pada HER2 +3, sedangkan HER2 +2
memerlukan pemeriksaan lanjutan berupa hibridisasi in situ.3
i. Diagnosa sentinel node
Biopsi kelenjar sentinel (Sentinel lymph node biopsy)
adalah mengangkat kelenjar getah bening aksila sentinel
sewaktu operasi. (Kelenjar getah bening sentinel adalah kelenjar
getah bening yang pertama kali menerima aliran limfatik dari
tumor, menandakan mulainya terjadi penyebaran dari tumor
primer).3
Biopsi kelenjar getah bening sentinel dilakukan
menggunakan blue dye, radiocolloid, maupun kombinasi
keduanya. Bahan radioaktif dan atau blue dye disuntikkan
disekitar tumor; Bahan tersebut mengalir mengikuti aliran getah
bening menuju ke kelenjar getah bening (sentinel). Ahli bedah
akan mengangkat kelenjar getah bening tersebut dan memintah
ahli patologi untuk melakukan pemeriksaan histopatologi. Bila
tidak ditemukan sel kanker pada kelenjar getah bening tersebut
maka tidak perlu dilakukan diseksi kelenjar aksila.Teknologi
ideal adalah menggunakan teknik kombinasi blue dye dan
radiocolloid.3
Perbandingan rerata identifikasi kelenjar sentinel antara
blue dye dan teknik kombinasi adalah 83% vs 92%. Namun
biopsi kelenjar sentinel dapat dimodifikasi menggunakan teknik
blue dye saja dengan isosulfan blue ataupun methylene blue.
Methylene blue sebagai teknik tunggal dapat mengindentifikasi
90% kelenjar sentinel. Studi awal yang dilakukan RS Dharmais

37
memperoleh identifikasi sebesar 95%. Jika pada akhir studi ini
diperoleh angka identifikasi sekitar 90% maka methylene blue
sebagai teknik tunggal untuk identifikasi kelenjar sentinel dapat
menjadi alternatif untuk rumah sakit di Indonesia yang tidak
memiliki fasilitas radiocoloid.3
Perlu dikemukakan, bahwa tumor mammae disertai
limfadenopati axillar, jangan melakukan dulu biopsi kelenjar axillar.
Karena hal itu mungkin hasilnya negatif dan menyesatkan diagnosis,
kalaupun hasilnya positif juga dapat menyulitkan tindakan terapi
selanjutnya.1

Diagnosis banding
1. Fibroadenoma mammae: sering timbul pada wanita muda, tersering
berusia 18-25 tahun. Riwayat penyakit ini panjang, progresi lambat.
Tumor berbentuk bulat atau lonjong, konsistensi sedang, permukaan
licin, mobilitas baik.1
2. Hiperplasia kistik kelenjar mammae: umumnya pada wanita setengah
baya dan sering berkaitan dengan haid. Beberapa hari sebelum haid
mulai terasa kencang nyeri, setelah haid rasa kencang nyeri hilang dan
tumor menyusut. Pemeriksaan menemukan corpus glandula tebal
kasar atau berbentuk pita atau granular, ada yang teraba tumor kistik
(disebabkan secret dalam ductus kelenjar yang sangat melebar).1
3. Tumor papiliform intraductal besar: umumnya pada wanita setengah
baya. Gejala utama berupa secret papilla mammae (paling sering
cairan berwarna merah gelap), ini disebabkan tumor disertai infeksi
peradangan mengalami rembesan darah. Bila area areola atau agak ke
tepinya ditekan ringan secara cermat kadang kala teraba tumor, tapi
umumnya tidak jelas. Ketika lesi ditekan dapat tampak keluar secret
dari pori ductus laktiferi yang bersangkutan.1
4. Kista retensi susu: sering ditemukan pada fase pasca laktasi atau
setelah henti laktasi beberapa tahun. Dewasa ini dianggap dasar

38
penyakitnya adalah sumbatan ductus laktiferi. Sumbatan disebabkan
peradangan atau dapat juga kurang baiknya struktur kelenjar mammae
sejak lahir. Gejala klinis berupa benjolan bundar kelenjar mammae,
konsistensi sedang. Aspirasi jarum dapat menegaskan diagnostik.1
5. Tuberculosis kelenjar mammae: umumnya pada wanita setengah baya.
Tumor membesar secara lambat, seperti manifestasi radang kronis.
Sebagian pasien disertai tuberculosis kelenjar limfe axillar dan paru-
paru. Diagnosis bergantung pada patologi.1

J. KLASIFIKASI STADIUM
Dewasa ini memakai cara penggolongan TNM menurut Perhimpunan
Anti Kanker Internasional (edisi tahun 2000):1

Klasifikasi cTNM klinis


T : kanker primer
TX : tumor primer tidak dapat dinilai (misal telah direseksi)
T0 : tidak ada bukti lesi primer
Tis : carcinoma in situ. Mencakup carcinoma in situ duktal atau
carcinoma in situ lobular, penyakit Paget papilla mammae tanpa
nodul (penyakit Paget dengan nodul diklasifikasikan menurut ukuran
nodul).
T1 : tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang
Tmic : infiltrasi mikro 0,1 cm
T1a : diameter terbesar > 0,1 cm, tapi 0,5 cm
T1b : diameter terbesar > 0,5 cm, tapi 1 cm
T1c : diameter terbesar > 1 cm, tapi 2 cm
T2 : tumor dengan ukuran terbesarnya > 2 cm, tapi 5 cm
T3 : tumor dengan ukuran diameter terbesar > 5 cm
T4 : ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding thorax
atau kulit (dinding thorax termasuk tulang iga, M. intercostales dan
M. serratus anterior, tidak termasuk M. pectorales)

39
T4a : ekstensi ke dinding thorax
T4b : edema kulit mammae (termasuk peau dorange) atau ulserasi, atau
nodul satelit di mammae ipsilateral
T4c : terdapat 4a dan 4b sekaligus
T4d : carcinoma mammae inflamatorik
Catatan:
(1) Lesi mikroinvasif multipel, diklasifikasi berdasarkan massa terbesar,
tidak atas dasar total massa lesi multipel tersebut.
(2) Terhadap carcinoma mammae inflamatorik (T4d), jika biopsi kulit
negatif dan tak ada tumor primer yang dapat diukurm klasifikasi
patologik adalah pTx.

N : kelenjar limfe regional


NX : kelenjar limfe regional tidak bisa dinilai (misal telah diangkat
sebelumnya)
N0 : tidak terdapat metastasis kelenjar limfe regional
N1 : di fossa axillar ipsilateral terdapat metastasis kelenjar limfe mobile
N2 : kelenjar limfe metastatik fossa axillar ipsilateral saling konfluen dan
terfiksasi dengan jaringan lain; atau bukti klinis menunjukkan
terdapat metastasis kelenjar limfe mammaria interna namun tanpa
metastasis kelenjar limfe axillar
N2a : kelenjar limfe axillar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi
dengan jaringan lain
N2b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe
mammaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe axillar
N3 : metastasis kelenjar limfe infraclavicular ipsilateral, atau bukti klinis
menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan
metastasis kelenjar limfe axillar, atau metastasis kelenjar limfe
supraclavicular ipsilateral
N3a : metastasis kelenjar limfe infraclavicular ipsilateral

40
N3b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria
interna dan metastasis kelenjar limfe axillar
N3c : metastasis kelenjar limfe supraclavicular ipsilateral
Catatan:
(1) Kelenjar limfe regional adalah kelenjar limfe axillar dan kelenjar limfe
mammaria interna. Kelenjar limfe mammaria interna secara klinis
dibagi menjadi kelompok infra-axillar atau level I, kelompok intra-
axillar atau level II dan kelompok supra-axillar atau level III.
Kelompok infra-axillar adalah kelenjar limfe lateral dari margo lateral
otot pectoralis minor, kelompok intra-axillar adalah kelenjar limfe di
antara margo medial dan lateral otot pectoralis minor (termasuk
kelenjar limfe di antara otot pectoralis major dan minor), kelompok
supra-axillar adalah kelenjar limfe di medial dari margo medial otot
pectoralis minor.
(2) Bukti klinis: menunjukkan bukti yang ditemukan dari pemeriksaan
klinis, pemeriksaan pencitraan (tidak termasuk pencitraan sintigrafi
kelenjar limfe), atau bukti dari pemeriksaan makroskopik patologik.

M : metastasis jauh
MX : metastasis jauh tak dapat dinilai
M0 : tidak terdapat metastasis jauh
M1 : terdapat metastasis jauh

Klasifikasi patologik pTNM


pT- tumor primer
Sama dengan klasifikasi T, pada tepi irisan seputar spesimen harus tak
terlihat tumor secara makroskopik, adanya lesi ganas yang hanya
tampak secara mikroskopik pada tepi irisan tidak mempengaruhi
klasifikasi.

41
Catatan: jika tumor mengandung dua unsur yaitu carcinoma in situ
dan carcinoma invasif, ukuran tumor untuk klasifikasi didasarkan atas
ukuran carcinoma invasif.
N- kelenjar limfe regional
pNx kelenjar limfe regional tak dapat dinilai (misal sudah diangkat
sebelumnya)
pN0 secara histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, tapi tidak
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk kelompok sel tumor
terisolasi (ITC)
Catatan: bila dalam kelenjar limfe regional hanya terdapat kelompok sel
tumor terisolasi (ITC) diklasifikasikan sebagai pN0. Definisi ITC
adalah satu sel atau sekumpulan sel berdiameter 0,2 mm. ITC
biasanya ditemukan dengan pemeriksaan imunohistologi atau
molekular, tapi dapat diverifikasi dengan perwarnaan HE.
pN0 (i-) : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, imunohistologis
ITC negatif
pN0 (i+) : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, imunohistologis
ITC positif
pN0 (mol-) : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, pemeriksaan
molekular ITC negatif (RT-PCR)
pN0 (mol+) : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, pemeriksaan
molekular ITC positif (RT-PCR)
pN1mi : mikrometastasis (diameter terbesar >0,2 mm, tapi 2 mm)
pN1 : di axilla ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatik, atau
dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik
ditemukan metastasis kelenjar limfe mammaria interna
ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis
pN1a : di axilla ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatik, dan
minimal satu kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal
> 2 mm

42
pN1b : dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik
ditemukan metastasis kelenjar limfe mammaria interna
ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis
pN1c : pN1a disertai pN1b
pN2 : di axilla ipsilateral terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatik, atau
bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe
mammaria interna ipsilateral, tapi tanpa metastasis kelenjar
limfe axillar
pN2a : di axilla ipsilateral terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatik, dan
minimal satu kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal
> 2 mm
pN2b : bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe
mammaria interna ipsilateral, tapi tanpa metastasis kelenjar
limfe axillar
pN3 : di axilla ipsilateral terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe
metastatik; atau metastasis kelenjar limfe infraclavicular
ipsilateral; atau bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar
limfe mammaria interna ipsilateral, disertai metastasis
kelenjar limfe axillar ipsilateral; atau secara klinis negatif,
dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik
ditemukan metastasis kelenjar limfe mammaria interna
ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3
kelenjar limfe axillar metastatik; atau metastasis kelenjar
limfe supraclavicular ipsilateral
pN3a : di axilla ipsilateral terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe
metastatik, dan minimal satu kelenjar limfe metastatik
berdiameter terbesar > 2 mm; atau metastasis kelenjar limfe
infraclavicular ipsilateral
pN3b : bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe
mammaria interna ipsilateral, disertai metastasis kelenjar
limfe axillar ipsilateral; atau secara klinis negatif, dari diseksi

43
kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan
metastasis kelenjar limfe mammaria interna ipsilateral, tapi
tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3 kelenjar limfe
axillar metastatik
pN3c : metastasis kelenjar limfe supraclavicular ipsilateral
M- metastasis jauh
Klasifikasi pM dan cM sama

Tabel 2.7 Klasifikasi stadium klinis1


Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIC Tiap T N3 M0
Stadium IV Tiap T Tiap N M1

K. TERAPI
Terapi bedah, radioterapi, kemoterapi, terapi hormone, dan lain-lain
menempati posisi sangat penting dalam terapi kanker mammae, dan selalu
harus digunakan secara kombinasi. Terhadap setiap kasus kanker mammae
harus ditentukan strategi terapi menyeluruh, strategi menyeluruh akan
langsung berpengaruh pada hasil terapi.1
a. Terapi bedah
Pembedahan merupakan terapi yang paling awal dikenal untuk
pengobatan kanker payudara. Terapi pembedahan dikenal sebagai
berikut:3

44
1) Terapi atas masalah lokal dan regional: Mastektomi, breast
conserving surgery, diseksi aksila dan terapi terhadap rekurensi
lokal/regional.
2) Terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormonal:
ovariektomi, adrenalektomi, dsb.
3) Terapi terhadap tumor residif dan metastase.
Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan
sebagian stadium III disebut kanker mammae operabel. Pola operasi
yang sering dipakai adalah:1
1) Mastektomi radikal: tahun 1890 Halsted pertama kali merancang
dan mempopulerkan operasi radikal kanker mammae.
Mastektomi radikal adalah tindakan pengangkatan payudara,
kompleks puting-areola, otot pektoralis mayor dan minor, serta
kelenjar getah bening aksilaris level I, II, III secara en bloc.
Jenis tindakan ini merupakan tindakan operasi yang pertama kali
dikenal oleh Halsted untuk kanker payudara, namun dengan
makin meningkatnya pengetahuan biologis dan makin kecilnya
tumor yang ditemukan maka makin berkembang operasi operasi
yang lebih minimal. Indikasi:1,3
a) Kanker payudara stadium IIIb yang masih operable
b) Tumor dengan infiltrasi ke muskulus pectoralis major
2) Mastektomi radikal modifikasi (MRM). MRM adalah tindakan
pengangkatan tumor payudara dan seluruh payudara termasuk
kompleks puting-areola, disertai diseksi kelenjar getah bening
aksilaris level I sampai II secara en bloc. Indikasi: Kanker
payudara stadium I, II, IIIA dan IIIB. Bila diperlukan pada
stadium IIIb, dapat dilakukan setelah terapi neoajuvan untuk
pengecilan tumor. Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal,
tapi mempertahankan M. pectoralis major dan minor (model
Auchincloss) atau mempertahankan M. pectoralis major,
mereseksi M. pectoralis minor (model Patey). Pola operasi ini

45
memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca
operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe axillar superior.
Dewasa ini, mastektomi radikal modifikasi disebut sebagai
mastektomi radikal standar, luas digunakan secara klinis.1,3

Gambar 2.21 Modified Radical Mastectomy16

3) Mastektomi total: hanya membuang seluruh kelenjar mammae


tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama
untuk carcinoma in situ atau pasien lanjut usia.1

Gambar 2.22 Pemeriksaan payudara16

Indikasi:3
a) Tumor phyllodes besar
b) Keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan paliatif
menghilangkan tumor.
c) Penyakit Paget tanpa massa tumor
d) DCIS
4) Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe axillar: secara
umum ini disebut dengan operasi konservasi mammae (Breast
Conserving Therapy/BCT). Biasanya dibuat dua insisi terpisah

46
di mammae dan axilla. Mastektomi segmental bertujuan
mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi
tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor di tempat
irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe axillar biasanya juga
mencakup jaringan axilla dan kelenjar limfe axillar kelompok
tengah.1
Indikasi:3
a) Kanker payudara stadium I dan II.
b) Kanker payudara stadium III dengan respon parsial setelah
terapi neoajuvan.
Kontra indikasi3:
a) Kanker payudara yang multisentris, terutama multisentris
yang lebih dari 1 kuadran dari payudara.
b) Kanker payudara dengan kehamilan
c) Penyakit vaskuler dan kolagen (relatif)
d) Tumor di kuadran sentral (relatif)
Syarat:3
a) Terjangkaunya sarana mamografi, potong beku, dan
radioterapi.
b) Proporsi antara ukuran tumor dan ukuran payudara yang
memadai.
c) Pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang
mendalam.
d) Dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten dan
mempunyai tim yang berpengalaman. (Spesialis bedah
konsultan onkologi).
5) Mastektomi segmental plus biopsi kelenjar limfe sentinel:
metode reseksi segmental sama dengan di atas. Kelenjar limfe
sentinel adalah kelenjar terminal pertama metastasis limfogen
dari carcinoma mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di
axilla dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel,

47
dibiospi, bila patologik negatif maka operasi dihentikan, bila
positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe axillar.1
6) Mastektomi dengan teknik onkoplasti. Rekonstruksi dapat
dilakukan dengan menggunakan jaringan autolog seperti
latissimus dorsi (LD) flap atau transverse rectus abdominis
myocutaneous (TRAM) flap; atau dengan prosthesis seperti
silikon. Rekonstruksi dapat dikerjakan satu tahap ataupun dua
tahap, misal dengan menggunakan tissue expander sebelumnya.3
7) Mastektomi Subkutan (Nipple-skin-sparing mastectomy).
Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan
payudara, dengan preservasi kulit dan kompleks puting-areola,
dengan atau tanpa diseksi kelenjar getah bening axilla. Indikasi:3
a) Mastektomi profilaktik
b) Prosedur onkoplasti
8) Salfingo Ovariektomi Bilateral (SOB)
Salfingo ovariektomi bilateral adalah pengangkatan kedua
ovarium dengan/ tanpa pengangkatan tuba Falopii baik
dilakukan secara terbuka ataupun per-laparaskopi. Tindakan ini
boleh dilakukan olehspesialis bedah umum atau Spesiali
Konsultan Bedah Onkologi, dengan ketentuan tak ada lesi
primer di organ kandungan. Indikasi: Karsinoma payudara
stadium IV premenopausal dengan reseptor hormonal positif.3
Catatan: Stadium IV dengan reseptor hormonal negatif
dapat dilakukan dalam konteks penelitian klinis dan harus
mendapatkan ethical clearance dari lembaga yang berwenang.3
9) Metastasektomi
Metastasektomi adalah pengangkatan tumor metastasis
pada kanker payudara. Tindakan ini memang masih terjadi
kontroversi diantara para ahli, namun dikatakan metastasektomi
mempunyai angka harapan hidup yang lebih panjang bila
memenuhi indikasi dan syarat tertentu.Tindakan ini dilakukan

48
pada kanker payudara dengan metastasis kulit, paru, hati, dan
payudara kontralateral.Pada metastasis otak, metastatektomi
memiliki manfaat klinis yang masih kontroversi. Indikasi:3
a) Tumor metastasis tunggal pada satu organ
b) Terdapat gejala dan tanda akibat desakan terhadap organ
sekitar
Syarat:3
a) Keadaan umum cukup baik (status performa baik = skor
WHO >3)
b) Estimasi kesintasan lebih dari 6 bulan
c) Masa bebas penyakit > 36 bulan

Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola


operasi, yang mana yang terbaik masih kontroversial. Secara umum
dikatakan harus berdasarkan stadium penyakit dengan syarat dapat
mereseksi tuntas tumor, kemudian baru memikirkan sedapat mungkin
konservasi fungsi dan kontur mammae. Secara umum, terhadap lesi <
3 cm, dan kelenjar limfe axillar tidak jelas membesar, harus
mempertimbangkan terapi kombinasi konservasi mammae, kalau tidak
lebih mempertimbangkan operasi radikal modifikasi.1

Tabel 2.8 Prosedur bedah kuratif kanker payudara4

b. Kemoterapi
1) Kemoterapi pra-operasi

49
2) Kemoterapi adjuvant pasca operasi
3) Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau
rekuren dan metastatic
Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau
berupa gabungan beberapa kombinasi obat kemoterapi. Kemoterapi
diberikan secara bertahap, biasanya sebanyak 6 8 siklus agar
mendapatkan efek yang diharapkan dengan efek samping yang masih
dapat diterima. Hasil pemeriksaan imunohistokimia memberikan
beberapa pertimbangan penentuan regimen kemoterapi yang akan
diberikan. Beberapa kombinasi kemoterapi yang telah menjadi
standar lini pertama (first line) adalah: 3
a) CMF
Cyclophospamide100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral) (dapat
diganti injeksi cyclophosphamide 500 mg/m2, hari 1 & 8)
Methotrexate 50 mg/m2 IV, hari 1 & 8
5 Fluoro-uracil 500 mg/m2 IV,hari 1 & 8
Interval 3-4 minggu, 6 siklus
b) CAF
Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
Doxorubin 50 mg/m2, hari 1
5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
c) CEF
Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
Epirubicin 70 mg/m2, hari 1
5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus

Regimen Kemoterapi
a) AC
Adriamicin 80 mg/m2,hari 1
50
Cyclophospamide 600 mg/m2,hari 1
Interval 3-4 minggu, 4 siklus
b) TA (Kombinasi Taxane Doxorubicin)
Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1
Doxorubin 90 mg/m2, hari 1
atau
Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
Doxorubin 90 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu/21 hari, 4 siklus
c) ACT
TC
Cisplatin 75 mg/m2 IV, hari 1
Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus

Pilihan kemoterapi kelompok Her2 negatif


a) Dose Dence AC + paclitaxel
b) Docetaxel cyclophospamide
Pilihan kemoterapi Her2 positif
a) AC + TH
b) TCH

Tabel 2.10 Regimen kemoterapi adjuvan yang sering dipakai1

51
C: siklofosfamid, M: metotreksat, F: 5-fluorourasil, A: adriamisin,
E: epirubisin,

c. Radioterapi
Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan:1
1) Radioterapi murni kuratif
2) Radioterapi adjuvant
3) Radioterapi paliatif

Tabel 2.9 Indikasi radioterapi dalam tatalaksana kanker payudara4

52
d. Terapi hormonal
Pemeriksaan imunohistokimia memegang peranan penting
dalam menentukan pilihan kemo atau hormonal sehingga diperlukan
validasi pemeriksaan tersebut dengan baik.3
1) Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal
positif.3
2) Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium I sampai IV.3
3) Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan
terapi ajuvan utamanya adalah hormonal bukan kemoterapi.
Kemoterapi tidak lebih baik dari hormonal terapi.3
4) Pilihan terapi tamoxifen sebaiknya didahulukan dibandingkan
pemberian aromatase inhibitor apalagi pada pasien yang sudah
menopause dan Her2-.3
5) Lama pemberian ajuvan hormonal selama 5-10 tahun.3
e. Terapi biologis

53
Tatalaksana Menurut Stadium
1. Kanker payudara stadium 0 (TIS/T0, N0M0)
Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan
histopatologi. Lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan radiologik.3
2. Kanker payudara stadium dini /operabel (stadium I dan II)
a) Dilakukan tindakan operasi:3
Breast Conserving Therapy (BCT) (harus memenuhi
persyaratan tertentu)
b) Terapi adjuvan operasi:3
1) Kemoterapi adjuvant bila: Grade III, TNBC, Ki 67
bertambah kuat, Usia muda, Emboli lymphatic dan
vascular, KGB > 3.
2) Radiasi bila: Setelah tindakan operasi terbatas (BCT);
Tepi sayatan dekat/tidak bebas tumor; Tumor
sentral/medial; KGB (+ ) >3 atau dengan ekstensi
ekstrakapsuler.
Radiasi eksterna diberikan dengan dosis awal 50 Gy. Kemudian
diberi booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy.
c) Indikasi BCT:3
1) Tumor tidak lebih dari 3 cm
2) Atas permintaan pasien
3) Memenuhi persyaratan sebagai berikut:
Tidak multipel dan/atau mikrokalsifikasi luas
dan/atau terletak sentral
Ukuran T dan payudara seimbang untuk tindakan
kosmetik
Bukan ductal carcinoma in situ (DCIS) atau lobular
carcinoma in situ (LCIS)
4) Belum pernah diradiasi dibagian dada
5) Tidak ada Systemic Lupus Erythematosus (SLE) atau
scleroderma

54
6) Memiliki alat radiasi yang adekuat

3. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)


a) Operabel (III A)
1) Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi adjuvant
dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target.3
2) Mastektomi radikal modifikasi + radiasi dengan
kemoterapi adjuvant, dengan/tanpa hormonal,
dengan/tanpa terapi target.3
3) Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau tanpa
BCT atau mastektomi simple, dengan/tanpa hormonal,
dengan/tanpa terapi target.3
b) Inoperabel (III B)
1) Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi +
hormonal terapi.3
2) Kemoterapi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi +
kemoterapi + radiasi + terapi hormonal + dengan/tanpa
terapi target.3
3) Kemoradiasi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi
dengan/tanpa radiasi adjuvant dengan/kemoterapi +
dengan/tanpa terapi target.3
Radiasi eksterna pasca mastektomi diberikan dengan dosis awal
50 Gy. Kemudian diberi booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan
kelenjar 10 Gy.3
4. Kanker payudara stadium lanjut
Prinsip:3
a) Sifat terapi paliatif
b) Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan terapi
hormonal)
c) Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan
d) Hospice home care

55
L. PENCEGAHAN

Pencegahan (primer) adalah usaha agar tidak terkena kanker payudara.


Pencegahan primer berupa mengurangi atau meniadakan faktor-faktor risiko
yang diduga sangat erat kaitannya dengan peningkatan insiden kanker
payudara. Pencegahan primer atau supaya tidak terjadinya kanker secara
sederhana adalah mengetahui faktor -faktor risiko kanker payudara, seperti
yang telah disebutkan di atas, dan berusaha menghindarinya. Pencegahan
sekunder adalah melakukan skrining kanker payudara. Skrining kanker
payudara adalah pemeriksaan atau usaha untuk menemukan abnormalitas
yang mengarah pada kanker payudara pada seseorang atau kelompok orang
yang tidak mempunyai keluhan. Tujuan dari skrining adalah untuk
menurunkan angka morbiditas akibat kanker payudara dan angka kematian.
Beberapa tindakan untuk skrining adalah:3
1. Periksa Payudara Sendiri (SADARI)
2. Periksa Payudara Klinis (SADANIS)
3. Mammografi skrining

Gambar 2.13 SADARI15

M. PROGNOSIS

56
Seperti keganasan pada umumnya, prognosis kanker payudara
ditunjukkan oleh angka harapan hidup atau interval bebas penyakit.
Prognosis penderita keganasan payudara diperkirakan buruk jika usianya
muda, menderita kanker payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan
adanya triple negative yaitu grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER
dan PR negatif, dan reseptor permukaan sel HER-2 juga negatif. Presentase
harapan hidup lima tahun penderita kanker payudara dapat dilihat pada
Tabel 2.114

Tabel 2.11 Stadium kanker payudara dan presentase harapan hidup 5 tahun4
Stadium Presentase harapan hidup 5 tahun
0 100%
I 100%
IIA 92%
IIB 81%
IIIA 67%
IIIB 54%
IIIC ?
IV 20%

Tabel 2.12 Faktor risiko signifikan untuk kanker payudara dan rekomendasi
preventifnya4

57
BAB III
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Maranata Dusun V RT V
Pekerjaan : URT
Waktu masuk : Sabtu, 04 Februari 2017 pukul 15:20 WITA
Waktu pemeriksaan : Selasa, 07 Februari 2017 pukul 16:00 WITA
Ruangan : Garuda Atas
Rumah Sakit : RSU Anutapura

B. ANAMNESIS
Keluhan utama
Benjolan pada payudara kiri

Anamnesis terpimpin
Pasien Ny. R usia 42 masuk RS dengan keluhan benjolan pada
payudara kiri, dirasakan sejak 5 tahun yang lalu. Awalnya benjolan
berukuran seperti kelereng pada bagian kiri bawah sisi luar payudara pasien,
tidak terasa nyeri maupun gatal. Benjolan lama-kelamaan bertambah besar
dan semakin memburuk (timbul luka serta menjadi borok) sejak 2 tahun
yang lalu, benjolan menyerupai kembang kol, menghitam, dan membentuk
banyak luka yang mulai mengeluarkan nanah serta berdarah. Keluhan
disertai benjolan di area punggung sisi atas bagian tengah sejak 2 tahun
yang lalu, dirasakan tidak nyeri dan dapat digerakkan. Disertai pula rasa
sesak sejak 2 bulan yang lalu (bulan Desember) yang tidak dipengaruhi
akivitas maupun faktor pencetus lain, penurunan berat badan drastis, susah
tidur selama 7 hari sebelum masuk ke RS Torabelo. Saat pemeriksaan,

58
pasien mengeluhkan nyeri pada benjolan, terasa sesak, badan terasa ngilu-
ngilu dan lemas, batuk sekali-sekali, nafsu makan menurun, terasa mual dan
sempat muntah. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan lain di area
tubuh, demam, nyeri kepala, kejang, nyeri perut, kelemahan ataupun
kelumpuhan anggota gerak. BAB tidak lancar (terakhir 3 hari yang lalu
tanggal 04/02/2017) warna hitam, konsistensi agak encer, volume banyak.
BAK biasa.

Riwayat penyakit sebelumnya


Pasien mengaku belum pernah mengalami keluhan serupa ataupun
merasa ada benjolan saat masih muda dahulu. Tidak ada riwayat penyakit
paru, alergi, ataupun penyakit lainnya pada pasien.

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat keluhan serupa pada ibu dan nenek pasien.

Riwayat pengobatan
Riwayat berobat herbal selama 5 tahun dan tidak pernah mendapat
perawatan medis dengan alasan ekonomi. Pasien baru sempat di rawat di RS
Torabelo selama 4 malam sebelum di rujuk ke RSU Anutapura. Pasien
mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan lain.

Riwayat obstetrics dan gynecology


Ketika remaja siklus menstruasi pasien teratur dan tidak ada masalah
terkait menstruasi pasien, satu tahun sebelum keluhan siklus haid pasien
mulai tidak teratur, dan saat ini pasien sudah tidak menstruasi lagi. Riwayat
menarche pasien pada usia 14 tahun. Pasien memiliki riwayat G2P2A0 dan
tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi. Riwayat persalinan pada kedua
anak normal. Anak pertama berjenis kelamin perempuan dan anak kedua
berjenis kelamin laki-laki. Usia pasien saat hamil pertama adalah 22 tahun
dan anak kedua usia 30 tahun.

59
Riwayat lingkungan, sosial, ekonomi
Pasien berasal dari keluarga kurang mampu. Tidak ada riwayat
terpapar radiasi pada pasien. Tidak ada kebiasaan makan dan minum pasien
yang menyimpang.

C. PEMERIKSAAN FISIS
Status generalisata
Keadaan umum : Sakit Berat (Indeks Karnofsky: 20% (jelek); status
penampilan WHO: 3)
Kesadaran : GCS E4V5M6
Status gizi : Gizi baik
BB : 45 kg
TB : 150 cm
IMT : 20,0 kg/m2 (normal)
Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 /menit, regular, kuat angkat
Respirasi : 28 /menit
Suhu axilla : 36,5C
Pemeriksaan kepala
Wajah : Tampak pucat (+), edema (-), efloresensi (-)
Bentuk : Normocephalus
Rambut : Warna hitam, distribusi normal, alopecia (-)
Deformitas : (-)
Mata : Konjungtiva : Anemis +/+
Sklera : Ikterus -/-
Pupil : Bentuk bulat, isokor, RCL +/+
Mulut : Bibir : Warna kesan normal, tampak kering

60
Lidah : Bentuk kesan normal, warna merah muda,
tremor (-), lidah kotor (-)
Tonsil : Ukuran T1/T1
Telinga : Secret (-)
Pemeriksaan leher
Kelenjar getah bening : Pembesaran (-), nyeri tekan (-)
Kelenjar tiroid : Pembesaran (-), nyeri tekan (-)
JVP : Peningkatan (-)
Massa : (-)
Thorax
Pemeriksaan Paru-Paru
Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral kanan = kiri, retraksi
interkosta (-), jejas (-), bentuk normochest, jenis
pernapasan thoraco-abdominal, pola pernapasan kesan
normal.
Palpasi : Ekspansi dada simetris, vocal fremitus menurun terutama
pada sisi dextra, nyeri tekan (-).
Perkusi : Bunyi pekak mulai pada ICS 8 dextra dan ICS 5 sinistra
Auskultasi : Suara napas vesikuler di kedua lapang paru (melemah)
kecuali di SIC I dan II
Suara napas bronchovesicular di SIC I dan II
Suara napas bronchial di manubrium sterni
Suara napas tracheal di trachea
Suara napas tambahan: Ronkhi basah (+/+) mulai pada
ICS 8 dextra dan ICS 5 sinistra. Whezzing (-).
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas kiri: sulit dinilai
Batas kanan: SIC IV linea sternalis dextra

61
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, bunyi tambahan
(-).
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
Auskultasi : Bunyi peristaltik usus terdengar, frekuensi kesan normal.
Perkusi : Bunyi timpani (+). Pembesaran lien & hepar (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-). Palpasi hepar dan lien tidak teraba.
Palpasi ginjal tidak teraba.
Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan ekstremitas
Ekstremitas superior
Kulit : Warna cokelat kesan normal, edema (-/-), akral hangat
(+/+), fungsi sensorik normal, efloresensi (-/-).
Otot : Bentuk eutrofi, tonus normal, kekuatan otot 5/5
Sendi : ROM dalam batas normal
Ekstremitas inferior
Kulit : Warna cokelat kesan normal, edema (-/-), akral hangat
(+/+), fungsi sensorik normal, efloresensi (-/-).
Otot : Bentuk eutrofi, tonus normal, kekuatan otot 5/5
Sendi : ROM dalam batas normal
Pemeriksaan tambahan
Tidak teraba pembesaran pada kelenjar limfe axilla, infraclavicular,
maupun supraclavicular.
Pada pemeriksaan regio vertebra, pada linea paravertebralis dextra
tampak satu buah benjolan berukuran diameter 0,5 cm, berwarna merah
kehitaman dan pada palpasi benjolan berbatas tegas, konsistensi lunak,
terfiksir/immobile, dan tidak ada nyeri tekan.
Status lokalis
Regio : mammae sinistra

62
Inspeksi : tampak satu buah benjolan berukuran 1815 cm,
berbentuk seperti bunga terbalik tidak beraturan
(kembang kol), berwarna merah kehitaman, dan area
sekitar benjolan mengalami hiperpigmentasi dan
beberapa tampak hiperemis. Tampak area ulserasi/ulkus
pada benjolan disertai pus yang sudah mulai mengering
dan tampak hipervascularisasi. Puting/nipple sulit
diidentifikasi dalam hal ini mengalami retraksi ke dalam
mammae. Kedua mammae tampak tidak simetris, yang
mana mammae sinistra mengalami pembesaran.
Palpasi : konsistensi padat dan keras, rapuh dan mudah berdarah,
permukaan tidak rata atau berbonjol-bonjol, berbatas
tegas, terfiksir/immobile, tidak ada nyeri tekan, tampak
discharge ketika penekanan pada mammae.

Gambar 3.1 Status lokalis regio mammae sinistra

D. RESUME
Pasien perempuan usia 42 tahun masuk RS dengan keluhan benjolan
di regio mammae sinistra, dirasakan sejak 5 tahun yang lalu. Benjolan
awalnya kecil kemudian terus membesar dan memburuk membentuk ulkus
disertai pus dan bleeding. Keluhan disertai benjolan di regio vertebra sejak
2 tahun yang lalu, penurunan berat badan, dyspnea sejak 2 bulan yang

63
lalu, susah tidur, malaise, batuk sekali-sekali, anorexia, nausea dan
vomiting. Konstipasi, riwayat melena. BAK biasa. Riwayat keluhan serupa
pada ibu dan nenek pasien. Riwayat berobat herbal selama 5 tahun dan
tidak pernah mendapat perawatan medis. Pemeriksaan fisis, keadaan umum
sakit berat (Indeks Karnofsky: 20% (jelek); status penampilan WHO: 3),
GCS E4V5M6, vital sign dalam batas normal, tampak pucat, konjungtiva
anemis +/+. Pemeriksaan paru-paru: vocal fremitus menurun terutama pada
sisi dextra, perkusi pekak, auskultasi ronkhi basah (+/+). Sistem organ lain
tidak ditemukan kelainan. Tidak teraba pembesaran pada kelenjar limfe
axilla, infraclavicular, maupun supraclavicular. Pada pemeriksaan regio
vertebra, pada linea paravertebralis dextra tampak satu buah benjolan
berukuran diameter 0,5 cm, berwarna merah kehitaman dan pada palpasi
benjolan berbatas tegas, konsistensi lunak, terfiksir/immobile, dan tidak ada
nyeri tekan.
Status lokalis
Regio : mammae sinistra
Inspeksi : tampak satu buah benjolan berukuran 1815 cm,
berbentuk seperti bunga terbalik tidak beraturan
(kembang kol), berwarna merah kehitaman, dan area
sekitar benjolan mengalami hiperpigmentasi dan
beberapa tampak hiperemis. Tampak area ulserasi/ulkus
pada benjolan disertai pus yang sudah mulai mengering
dan tampak hipervascularisasi. Puting/nipple sulit
diidentifikasi dalam hal ini mengalami retraksi ke dalam
mammae. Kedua mammae tampak tidak simetris, yang
mana mammae sinistra mengalami pembesaran.
Palpasi : konsistensi padat dan keras, rapuh dan mudah berdarah,
permukaan tidak rata atau berbonjol-bonjol, berbatas
tegas, terfiksir/immobile, tidak ada nyeri tekan, tampak
discharge ketika penekanan pada mammae.

64
E. DIAGNOSA AWAL
Suspek carcinoma mammae sinistra + suspek metastasis paru

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
01/02/2017
Foto thorax PA:
- Tampak multiple lesi micronodular yang tersebar pada kedua pulmo
- Tampak perselubungan homogen yang menutupi kedua sinus dan
diafragma dan batas kanan jantung, serta memberikan gambaran
meniscus sign
Kesan:
- Gambaran metastasis ke paru
- Efusi pleura bilateral
Usul: MSCT scan thorax dengan kontras

Gambar 3.2 Foto thorax PA

04/02/2017
RBC : 5,0 106/ uL (4,7 - 6,1)

65
WBC : 7,9 103/ uL (4,8 10,8)
HGB : 10,6 g/dl (14 - 18)
HCT : 34,6 % (42 52)
PLT : 320 103/uL (150 450)
MCV : 69,3 fl (80 99)
MCH : 21,2 pg (27 31)
MCHC : 30,6 g/dl (33 37)
NEUT% : 71,4 % (40 - 74)
LYM% : 14,9 % (19 - 48)
GDS : 122 mg/dL (80 199)

06/02/2017
USG Abdomen
Cairan bebas pada kedua cavum pleura
Kesan: efusi pleura bilateral

Gambar 3.3 Foto USG abdomen

66
08/02/2017
Pemeriskaan FNAB
Makroskopik:
Dilakukan 2 puncture pada regio mammae sinistra, ulcus (+), aspirat darah
Mikroskopik:
Sediaan hapusan cukup seluler terdiri dari kelompokan sel-sel bulat, ovoid,
inti atipik, pleomorfik, nucleoli prominent, kromatin berpasir
Kesimpulan:
Nodul regio mammae, FNAB: adenocarcinoma mammae
Anjuran: konfirmasi open biopsy

G. DIAGNOSIS AKHIR
Carcinoma Mammae Stadium IV

H. PENATALAKSANAAN
Terapi paliatif
Medikamentosa
O2 2-4 lpm via nasal canule
IVFD RL 28 gtt/menit
Drips Adona
Drips Santagesik/8 jam/IV (ekstra)
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
Dexamethasone 1 ampul/8 jam/IV
Bisolvon 1 ampul/8 jam/IV
Non medikamentosa
Rawat luka: GV
Transfusi PRC jika Hb <10 g/dL
Prosedur tindakan: -

67
I. PROGNOSIS
Dubia ad malam

68
J. FOLLOW UP
1. Selasa, 07/02/2017
S: Sesak (+), batuk (+) sekali-kali, lemas (+), nyeri pada benjolan (+),
nafsu makan , belum BAB & BAK lancar.
O: TD: 130/80 mmHg; N: 88 /i; R: 28 /i; S: 36,5C
Tampak pucat; anemis +/+; Ikterus -/-; bibir tampak kering dan
pecah-pecah; BP, Rh +/+, BJ I & II murni regular; Abdomen:
peristaltik (+) kesan normal, organomegali (-). Telapak tangan
tampak pucat.
A: Ca mammae stadium IV
P: O2 2-4 lpm via nasal canule
IVFD RL 28 gtt/menit
Cefrtriaxone 1 gr/12 jam/IV
Bisolvon 1 ampul/8 jam/IV
Dexamethasone 1 ampul/8 jam/IV
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
Planning: FNAB

2. Rabu, 08/02/2017
S: Sesak (+), batuk (+) sekali-kali, lemas (+), nyeri pada benjolan (+),
nafsu makan , belum BAB & BAK lancar.
O: TD: 140/90 mmHg; N: 75 /i; R: 24 /i; S: 36,5C
Tampak pucat; anemis +/+; Ikterus -/-; bibir tampak kering dan
pecah-pecah; BP, Rh +/+, BJ I & II murni regular; Abdomen:
peristaltik (+) kesan normal, organomegali (-). Telapak tangan
tampak pucat.
Darah rutin
RBC : 4,16 106/ uL (4,0 - 6,0)
WBC : 8,4 103/ uL (4,0 10,0)
HGB : 8,6 g/dl (12 - 16)

69
HCT : 29,1 % (37 47)
PLT : 246 103/ uL (150 400)
MCV : 70 fl (80 100)
MCH : 20,7 pg (27 32,0)
MCHC : 29,6 g/dl (32,0 36,0)
NEUT% : 78,5 % (52,0 75,0)
LYM% : 15,8 % (0,0 99,9)
A: Ca mammae stadium IV
P: Terapi paliatif
O2 2-4 lpm via nasal canule
IVFD RL 28 gtt/menit
Cefrtriaxone 1 gr/12 jam/IV
Bisolvon 1 ampul/8 jam/IV
Dexamethasone 1 ampul/8 jam/IV
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
Planning: -
3. Kamis, 09/02/2017
S: Sesak (+), batuk (-), lemas (+), nyeri pada benjolan (+), nafsu
makan belum BAB & BAK lancar.
O: TD: 140/80 mmHg; N: 80 /i; R: 24 /i; S: 36,4C
Tampak sesak; anemis +/+; Ikterus -/-; bibir tampak kering; BP, Rh
+/+, BJ I & II murni regular; Abdomen: peristaltik (+) kesan
normal, organomegali (-).
A: Ca mammae stadium IV
P: Terapi paliatif
O2 2-4 lpm via nasal canule
IVFD RL 28 gtt/menit
Cefrtriaxone 1 gr/12 jam/IV
Bisolvon 1 ampul/8 jam/IV
Dexamethasone 1 ampul/8 jam/IV

70
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
Planning: -
4. Jumat, 10/02/2016
S: Sesak (+), batuk (-), lemas (+), nyeri pada benjolan (+), nafsu
makan belum BAB & BAK lancar.
O: TD: 140/100 mmHg; N: 76 /i; R: 22 /i; S: 36,0C
Tampak sesak; anemis -/-; Ikterus -/-;BP, Rh +/+, BJ I & II murni
regular; Abdomen: peristaltik (+) kesan normal, organomegali (-).
A: Ca mammae stadium IV
P: Terapi paliatif
O2 2-4 lpm via nasal canule
IVFD RL 28 gtt/menit
Cefrtriaxone 1 gr/12 jam/IV
Bisolvon 1 ampul/8 jam/IV
Dexamethasone 1 ampul/8 jam/IV
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
Planning: -
5. Sabtu, 11/02/2017
S: Sesak (+), batuk (-), lemas (+), nyeri pada benjolan (+), nafsu
makan belum BAB & BAK lancar.
O: TD: 130/90 mmHg; N: 80 /i; R: 28 /i; S: 36,8C
Tampak sesak; anemis -/-; Ikterus -/-; BP, Rh +/+, BJ I & II murni
regular; Abdomen: peristaltik (+) kesan normal, organomegali (-).
Darah rutin
RBC : 5,4 106/ uL (4,7 - 6,1)
WBC : 10,6 103/ uL (4,8 10,8)
HGB : 12,4 g/dl (14 - 18)
HCT : 40,4 % (42 52)
PLT : 227 103/ uL (150 450)

71
MCV : 75,5 fl (80 99)
MCH : 23,2 pg (27 31)
MCHC : 30,7 g/dl (33 37)
NEUT% : 71,3 % (40 - 74)
LYM% : 13,7 % (19 - 48)
A: Ca mammae stadium IV
P: O2 2-4 lpm via nasal canule
IVFD RL 28 gtt/menit
Cefrtriaxone 1 gr/12 jam/IV
Bisolvon 1 ampul/8 jam/IV
Dexamethasone 1 ampul/8 jam/IV
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
Ranitidine 50 mg/8 jam/IV
Planning: GV

Keterangan: pasien keluar RS hari Kamis 22/02/2017, namun sejak tanggal


12/02/2017 hingga pasien keluar RS, pemeriksa tidak
berkesempatan melakukan follow up langsung pada pasien.

Gambar 3.4 Foto Follow up pasien tanggal 07/02/2017. (Kiri) Perbandingan


mammae kiri dan kanan; (Kanan) regio vertebra pasien, pada linea paravertebralis
dextra tampak satu buah benjolan berukuran diameter 0,5 cm, berwarna merah
kehitaman dan pada palpasi benjolan berbatas tegas, konsistensi lunak, terfiksir,
immobile, dan tidak ada nyeri tekan.
.

72
Gambar 3.5 Foto Follow up pasien tanggal 10/02/2017

73
BAB IV
PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien didiagnosis dengan carcinoma mammae stadium IV.
Diagnosis pada kasus tersebut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Pada anamnesis didapatkan Ny. R, usia 42 tahun masuk RS
dengan keluhan benjolan di regio mammae sinistra, dirasakan sejak 5 tahun
yang lalu. Benjolan awalnya kecil kemudian terus membesar dan memburuk
membentuk ulkus disertai pus dan bleeding. Keluhan disertai benjolan di regio
vertebra sejak 2 tahun yang lalu, penurunan berat badan, dyspnea sejak 2
bulan yang lalu, susah tidur, malaise, batuk sekali-sekali, anorexia, nausea dan
vomiting. Konstipasi, riwayat melena. BAK biasa. Riwayat keluhan serupa pada
ibu dan nenek pasien. Riwayat berobat herbal selama 5 tahun dan tidak pernah
mendapat perawatan medis. Pemeriksaan fisis, keadaan umum sakit berat (Indeks
Karnofsky: 20% (jelek); status penampilan WHO: 3), GCS E4V5M6, vital sign
dalam batas normal, tampak pucat, konjungtiva anemis +/+. Pemeriksaan paru-
paru: vocal fremitus menurun terutama pada sisi dextra, perkusi pekak, auskultasi
ronkhi basah (+/+). Sistem organ lain tidak ditemukan kelainan. Tidak teraba
pembesaran pada kelenjar limfe axilla, infraclavicular, maupun supraclavicular.
Pada pemeriksaan regio vertebra, pada linea paravertebralis dextra tampak
satu buah benjolan berukuran diameter 0,5 cm, berwarna merah kehitaman dan
pada palpasi benjolan berbatas tegas, konsistensi lunak, terfiksir/immobile, dan
tidak ada nyeri tekan.
Status lokalis
Regio : mammae sinistra
Inspeksi : tampak satu buah benjolan berukuran 1815 cm,
berbentuk seperti bunga terbalik tidak beraturan
(kembang kol), berwarna merah kehitaman, dan area
sekitar benjolan mengalami hiperpigmentasi dan
beberapa tampak hiperemis. Tampak area ulserasi/ulkus
pada benjolan disertai pus yang sudah mulai mengering

74
dan tampak hipervascularisasi. Puting/nipple sulit
diidentifikasi dalam hal ini mengalami retraksi ke dalam
mammae. Kedua mammae tampak tidak simetris, yang
mana mammae sinistra mengalami pembesaran.
Palpasi : konsistensi padat dan keras, rapuh dan mudah berdarah,
permukaan tidak rata atau berbonjol-bonjol, berbatas
tegas, terfiksir/immobile, tidak ada nyeri tekan, tampak
discharge ketika penekanan pada mammae.
Benjolan pada payudara dapat mengarah pada neoplasma melihat dari usia
pasien yang telah di atas 40 tahun. Selain itu, pada keluarga pasien didapatkan
riwayat ibu dan nenek pasien pernah mengalami hal serupa. Dari hasil anamnesis
dan pemeriksaan fisik tersebut dapat menandakan adanya tanda-tanda keganasan
pada payudara kirinya, dimana keganasan tersebut telah memasuki stadium lanjut.
Gejala yang timbul saat penyakit memasuki stadium lanjut, antara lain yang
terdapat pada pasien ini adalah:
a. Timbul benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan tangan, makin
lama benjolan ini makin mengeras dan bentuknya tidak beraturan.
b. Saat benjolan mulai membesar, barulah menimbulkan rasa sakit (nyeri) saat
payudara ditekan karena terbentuk penebalan pada kulit payudara.
c. Bentuk, ukuran, atau berat salah satu payudara berubah kerena terjadi
pembengkakan.
d. Luka pada payudara sudah lama tidak sembuh.
Keluarga yang memiliki riwayat penyakit kanker payudara. Anak
perempuan atau saudara perempuan (hubungan keluarga langsung) dari wanita
dengan kanker payudara, resikonya meningkat dua kali jika ibunya terkena kanker
sebelum berusia 60 tahun, risiko meningkat 4 sampai 6 kali jika kanker payudara
terjadi pada dua orang saudara langsung.
Pada pasien ini didapatkan juga keluhan sesak napas. Sesak tersebut tidak
dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca, dan tidak ada pula riwayat asma pada
keluarga pasien. Dari pemeriksaan fisik paru didapatkan vocal fremitus menurun
di kedua paru terutama paru dextra, bunyi napas vesikuler di kedua lapang paru

75
namun melemah, ronkhi basah didapatkan pada kedua lapang paru. Diduga bahwa
carcinoma mammae ini kemungkinan telah mengalami metastasis ke paru-paru
atau pleura.
Carcinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung kejaringan
sekitarnya, dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah. Pada carcinoma
mammae, metastasis yang sering terjadi adalah ke paru, pleura, dan tulang.
Manifestasi metastasis dari carcinoma payudara dapat berupa nodul yang disebut
coin lesions atau efusi pleura.
Pada pemeriksaan regio vertebra, pada linea paravertebralis dextra tampak
satu buah benjolan berukuran diameter 0,5 cm, berwarna merah kehitaman dan
pada palpasi benjolan berbatas tegas, konsistensi lunak, terfiksir/immobile, dan
tidak ada nyeri tekan. Metastasis tulang merupakan penyebaran sel-sel kanker dari
kanker primernya ke tulang. Jarak antara tumor primer dan dan munculnya
metastasis bervariasi dan tidak menentu, misalnya pada carcinoma mammae.
Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering dijumpai pada proses metastasis ke
tulang. Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang menjadi
lebih rapuh dan beresiko untuk mengalami fraktur. Ketika terjadi proses
metastasis ke vertebra, maka medula spinalis menjadi terdesak. Pendesakan
medula spinalis tidak hanya menimbulkan nyeri tetapi juga dapat menimbulkan
paraplegi atau mati rasa pada ekstremitas, gangguan miksi, atau mati rasa disekitar
abdomen. Namun, pada pasien ini tidak didapatkan nyeri ataupun kelumpuhan
pada kedua tungkai bawahnya, dimana dapat dinilai bahwa kekuatan kedua
ekstremitas inferior adalah 5.
Penatalaksanaan pada pasien carcinoma umumnya tergantung pada stadium
tumor. Tujuan pengobatan pada prinsipnya bersifat kuratif atau paliatif. Terapi
kuratif berarti masih ada harapan sembuh, sedang paliatif hanya menekan efek
tumor terhadap penderita untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Pada stadium
T1 dan T2 dan kadang-kadang T3 dengan N0, N1 dan M0 yang dianggap tumor
operable, tujuan terapi adalah kuratif. Pada carcinoma stadium lanjut (inoperable)
maupun carcinoma dengan metastasis jauh (T0-4, N2-3, M1) adapun tujuan

76
terapinya adalah paliatif, terapi yang diutamakan adalah terapi sistemik yaitu
kemoterapi atau hormonal.
Pada pasien ini dapat dilihat bahwa sudah terdapat metastasis jauh yakni ke
paru dan kemungkinan juga ke tulang vertebrae, oleh karena itu pasien ini
termasuk ke dalam stadium IV, atau stadium akhir. Pasien ditatalaksana dengan
terapi paliatif.

77
BAB V
KESIMPULAN

a. Kanker payudara (carcinoma mammae) merupakan pertumbuhan yang


abnormal dari sel-sel jaringan payudara yang dapat mengakibatkan invasi ke
jaringan-jaringan normal.
b. Skrining kanker payudara berupa: 1. Pemeriksaan payudara sendiri
(SADARI); 2. Pemeriksaan payudara klinis (SADANIS); 3. Pemeriksaan
payudara klinis oleh petugas yang terlatih; 4. Mammografi skrining; 5.
Prevensi dan skrining bertujuan menemukan kemungkinan adanya kanker
payudara dalam stadium dini dan diharapkan akan menurunkan mortalitas.
c. Diagnosa pada kanker meliputi: diagnosa utama-diagnosa sekunder-
diagnosa komplikasi dan diagnosa patologi. Diagnosa utama diawali dengan
diagnosa klinis dan diteruskan dengan diagnosa pencitraan.
d. Penetapan stadium berdasarkan AJCC dan UICC. Penetapan stadium
berguna untuk a) Penetapan diagnose; b. Penetapan strategi terapi; c)
Prakiraan prognosa; d) Penetapan tindak lanjut setelah terapi (follow up); e)
Pengumpulan data epidemiologis dalam registrasi kanker (standarisasi); f)
Penilaian beban dan mutu layanan suatu institusi kesehatan.
e. Mastektomi dikerjakan pada stadium I,II dan III bisa berbentuk mastektomi
radikal modifikasi ataupun yang klasik
f. Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau berupa gabungan
beberapa kombinasi obat kemoterapi, biasanya diberikan secara bertahap
sebanyak 6 8 siklus agar mendapatkan efek yang diharapkan dengan efek
samping yang masih dapat diterima.
g. Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal positif, dan
diberikan selama 5-10 tahun.
h. Berdasarkan anamnesis, dan pemeriksaan fisik didiagnosis dengan
carcinoma mammae stadium IV dengan faktor risiko keluarga.
i. Masalah klinis pada carcinoma mammae stadium lanjut merupakan masalah
kompleks yang melibatkan beberapa organ akibat penyebaran tumor primer.

78
DAFTAR PUSTAKA

1. Mintian Y, Yi W. Carcinoma mammae. Editor: Desen W. In: Buku Ajar


ONKOLOGI KLINIS. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2011. Hal
366-383.
2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Situasi Penyakit Kanker.
Jakarta: Pusat Data Dan Informasi Kementerian Kesehatan RI; 2015.
3. Komite Penanggulangan Kanker Nasional. Panduan Penatalaksanaan
Kanker Payudara. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;-.
4. Haryono SJ, Sukasah C, Swantari NM, Manuaba TW, Bisono. Payudara.
Editor: Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R, et
al.. In: Buku ajar ilmu bedah Sjamsuhidajat-de Jong. Edisi 3. Jakarta: EGC;
2011. Hal 471-497.
5. Khasanah FT. Carcinoma Mammae Stadium IV Dengan Tanda-Tanda
Dyspnoe Dan Paraplegi Ekstremitas Inferior. Medula Unila. 2013; 1 (2): 43-
51.
6. American Cancer Society. Breast Cancer. American Cancer Society (Serial
Online). 2016 (Citied 2017 March 24); (127 Screens). Available from: <
https://old.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003090-
pdf.pdf>.
7. Barnes BA, Ho X. Breast anatomy and physiology unit 1. Santarosa.edu
(Serial Online). 2006 (Citied 2017 March 25); (50 Screens). Available from
<http://srjcstaff.santarosa.edu/~xho/Mammo/Unit%201%20-
%20Breast%20Anatomy%20and%20Physiology.pdf>.
8. Moore, Keith L, Dalley, Arthur F. Clinically Oriented Anatomy, 5th
Edition. Germany: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
9. Tahir S. Surgery-Breast Problems. theprofesional (Serial Online). 2015
(Citied 2017 March 26); (265 Screens). Available from
<http://iph.theprofesional.com/images/books/4.pdf>.
10. Hamdi M, Wringer E, Schlenz I, Kuzbari R. Anatomy of the Breast: A
Clinical Application. Springer (Serial Online). 2005 (Citied 2017 March

79
25); (9 Screens). Available from <http://eknygos.lsmuni.lt/springer/477/1-
8.pdf>.
11. Hitachi Medical System America. MRI Anatomy and Positioning Series.
Twinsburg: Summit Commerce Park; 2015.
12. Junqueira LC, Carneiro J. Histologi dasar text & atlas. Edisi 10. Jakarta:
EGC; 2011.
13. Eroschenko VP. Atlas histologi diFiore dengan korelasi fungsional. Edisi
11. Jakarta: EGC; 2011.
14. CME/CE. Breast Cancer Module I: Breast Anatomy, Physiology, and
Pathology. Medscape (Serial Online). 2007 (Citied 2017 March 24); (9
Screens). Available from
<http://www.medscape.org/viewarticle/548921_3>.
15. Kementerian Kesehatan RI. SADARI Periksa payudara sendiri. Jakarta:
Kementerian RI Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular; 2012.
16. Comprehensive Cancer Center Breast Care Center Patient Education,
Surgical Oncology, Physical Therapy, Plastic and Reconstructive Surgery,
Medical Oncology and Radiation Oncology. Breast Cancer Surgery at the
University of Michigan Comprehensive Cancer Center. United States:
University of Michigan Comprehensive Cancer Center; 2008.

80