Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

GAMPONG ALUE DUA


KEMUKIMAN BATEE PILA
KECAMATAN NISAM ANTARA

Nomor : /ALD/IX/2014 Kepada Yth,


Lampiran :- Bapak Bupati Kabupaten Aceh Utara
Perihal : Mohon Bantuan Di
Lhokseumawe

Geuchik Gampong Alue Dua Kecamatan Nisam Antara Kabupaten Aceh Utara Pripinsi
Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ROHANI
Tempat / Tgl. Lahir : Matang Glumpang Dua, 01 Juli 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Alue Banie Gampong Alue Dua
Kec.Nisam Antara Kab. Aceh Utara

Benar Yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Dusun Alue Banie Gampong Alue
Dua Kemukiman Batee Pila Kecamatan Nisam Antara Kabupaten Aceh Utara dan ianya
benar-benar musibah Rumahnya kebakaran pada hari Sabtu tanggal 27 September 2014
sekitar pukul 24.00 WIB yang tempat kejadiannya di Dusun Alue Banie Gampong Alue
Dua.

Maka dalam hal ini kami memohon kepada Bapak agar sudi kiranya dapat memberi
bantuan kepada orang yang terkena musibah tersebut, dan kepadanya dibangun 1 (satu) unit
rumah sederhana atau yang layak pakai untuk mengingat anak dan keluarganya dan tidak
dapat dibangun dengan dana sendiri dalam waktu cepat. Berhubung ianya orang miskin
(ekonomi lemah).

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak semoga terkabul hendaknya
atas perhatian serta bantuannya kami ucapkan ribuan terima kasih.

Alue Dua, 29 September 2014


Tanda tangan yang musibah Geuchik Gampong Alue Dua
Kecamatan Nisam Antara

ROHANI
NASRUDDIN RAMLI
Mengetahui :
Camat Nisam Antara

IBRAHIM, S.Sos
Pembina, Nip/ 19660306 198903 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA


GAMPONG ALUE DUA
KEMUKIMAN BATEE PILA
KECAMATAN NISAM ANTARA

Nomor : /ALD/IX/2008 Kepada Yth,


Lampiran :- Bapak Kepala Dinas Pembedayaan
Perihal : Mohon Bantuan Masyarakat dan Bina Sosial
Kabupaten Aceh Utara
Di
Lhokseumawe

Geuchik Gampong Alue Dua Kecamatan Nisam Antara Kabupaten Aceh Utara Pripinsi
Nanggroe Aceh Darussalam, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ROHANI
Tempat / Tgl. Lahir : Matang Glumpang Dua, 01 Juli 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Alue Banie Gampong Alue Dua
Kec.Nisam Antara Kab. Aceh Utara
Benar Yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Dusun Alue Banie Gampong Alue
Dua Kemukiman Batee Pila Kecamatan Nisam Antara Kabupaten Aceh Utara dan ianya
benar-benar musibah Rumahnya kebakaran pada hari Sabtu tanggal 27 September 2014
sekitar pukul 24:00 WIB yang tempat kejadiannya di Dusun Alue Banie Gampong Alue
Dua.
Maka dalam hal ini kami memohon kepada Bapak agar sudi kiranya dapat memberi
bantuan kepada orang yang terkena musibah tersebut, dan kepadanya dibangun 1 (satu) unit
rumah sederhana atau yang layak pakai untuk mengingat anak dan keluarganya dan tidak
dapat dibangun dengan dana sendiri dalam waktu cepat. Berhubung ianya orang miskin
(ekonomi lemah).

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak semoga terkabul hendaknya
atas perhatian serta bantuannya kami ucapkan ribuan terima kasih.

Alue Dua, 29 September 2014


Tanda tangan yang musibah Geuchik Gampong Alue Dua
Kecamatan Nisam Antara

ROHANI
NASRUDDIN RAMLI
Mengetahui :
Camat Nisam Antara

IBRAHIM, S.Sos
Pembina, Nip/ 19660306 198903 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA


GAMPONG ALUE DUA
KEMUKIMAN BATEE PILA
KECAMATAN NISAM ANTARA

Nomor : /ALD/IX/2014 Kepada Yth,


Lampiran :- Kepala Baitul Mal dan Amil Zakat
Perihal : Mohon Bantuan Kab. Aceh Utara
Di
Lhokseumawe

Geuchik Gampong Alue Dua Kecamatan Nisam Antara Kabupaten Aceh Utara Pripinsi
Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ROHANI
Tempat / Tgl. Lahir : Matang Glumpang Dua, 01 Juli 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Alue Banie Gampong Alue Dua
Kec.Nisam Antara Kab. Aceh Utara

Benar Yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Dusun Alue Banie Gampong Alue
Dua Kemukiman Batee Pila Kecamatan Nisam Antara Kabupaten Aceh Utara dan ianya
benar-benar musibah Rumahnya kebakaran pada hari Sabtu tanggal 27 September 2014
sekitar pukul 24.00 WIB yang tempat kejadiannya di Dusun Alue Banie Gampong Alue
Dua.

Maka dalam hal ini kami memohon kepada Bapak agar sudi kiranya dapat memberi
bantuan kepada orang yang terkena musibah tersebut, dan kepadanya dibangun 1 (satu) unit
rumah sederhana atau yang layak pakai untuk mengingat anak dan keluarganya dan tidak
dapat dibangun dengan dana sendiri dalam waktu cepat. Berhubung ianya orang miskin
(ekonomi lemah).

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak semoga terkabul hendaknya
atas perhatian serta bantuannya kami ucapkan ribuan terima kasih.

Alue Dua, 29 September 2014


Tanda tangan yang musibah Geuchik Gampong Alue Dua
Kecamatan Nisam Antara

ROHANI
NASRUDDIN RAMLI
Mengetahui :
Camat Nisam Antara

IBRAHIM, S.Sos
Pembina, Nip/ 19660306 198903 1 006