Lampiran iv

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS

KECAMATAN MALLUSETASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Iksar San Arif
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Palanro, 04 Januari 1994
Usia : 24 Thn
Pekerjaan/Jabatan :-
Alamat : Manuba, Kec. Mallusetasi Kab. Barru
HP : 085396062621
Email : Iksarsa@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan

Mallusetasi* berdasarkan pengumuman Kelompok Kerja Pembentukan Panwas
Kecamatan Kabupaten/Kota Barru Nomor: 0001/ SN-02/ KP.00/ IX/ 2017
Tanggal 7 September 2017
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
yaitu:
1 Surat Pendaftaran sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan

2 Daftar Riwayat Hidup (DRH)

3 Surat Pernyataan

4.........

Dibuat di: Palanro

Pada tanggal: 26 September 2017

Pendaftar,

( Iksar San Arif )

* diisi sesuai dengan wilayah

 Lampiran v

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN MALLUSETASI

1. Nama : Iksar San Arif

2. Jenis Kelamin : Laki Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Palanro, 04 Januari 1994/ 24 Thn
4. Pekerjaan / Jabatan :-
5. Agama : Islam
6. Alamat : Manuba,Kec.Mallusetasi Kab. Barru
HP : 085396062621
Email : Iksarsa@gmail.com
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *)
8. Riwayat Pendidikan :a. SD Inp.Kampung Baru Palanro 1999-2005
b. SMPN 1 Mallusetasi 2005-2008
c. SMAN 1 Soppeng Riaja 2008-2011
d. POLTEKKES MAKASSAR 2011-2015

9. Pengalaman Pekerjaan :a. ..

b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
10.Pengalaman Organisasi :a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
11. Penghargaan yang : .............................................................
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
Karya tulis terkait dengan : .............................................................
Kepemiluan
12. (disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan Mallusetasi.
Palanro, 26 September 2017
Yang membuat pernyataan

( Iksar San Arif )

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 Lampiran vi
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jenis Kelamin : Iksar San arif
Tempat, Tanggal Lahir : Palanro, 04 Januari 1994
Usia : 24 Thn
Pekerjaan/Jabatan :-
Alamat : Manuba, Kec.Mallusetasi Kab.Barru

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
3) Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik.
4) Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah
satu Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden, Calon Anggota Dewan
Pewakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, serta Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang
dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah, dan
5) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusa pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih
6) Bersedia bekerja penuh waktu;
7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih, dan
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan
Mallusetasi.
Dibuat di : Palanro
Pada tanggal : 26 September 2017
Yang Membuat Pernyataan,

( Iksar San Arif )

*diisi sesuai dengan daerah