Anda di halaman 1dari 126

PPGD

Oleh : dr. ERFAN, SpAn


PENANGGULANGAN
PEDERITA GAWAT
DARURAT
Keadaan Gawat maturate

kapan
saja
dimana
saja
siapa saja
DEFINISI KEADAAN
GAWAT DARURAT
KEADAAN YG APABILA TIDAK
MENDAPAT PERTOLONGAN CEPAT
KORBAN KEHILANGAN SEBAGIAN
ANGGOTA TUBUH ATAU MENINGGAL
Penderita gawat darurat

Penderita yang oleh suatu penyebab


(penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan
anestesi) jika tidak segera ditolong akan
mengalami cacat, kehilangan organ
tubuh atau meninggal

Tindakan pada menit-menit pertama


menentukan hidup atau mati penderita
APA PASIEN GAWAT DARURAT ITU ?

adalah pasien yang perlu pertolongan


tepat,cermat, cepat
untuk mencegah kematian / kecacatan

Doktrin dasar :
Time saving is life saving
Waktu adalah nyawa

Ukuran keberhasilan
Response time
Waktu tanggap
KEDARURATAN SEHARI-HARI

TENGGELAM SENGATAN LISTRIK


STROKE SUFFOKASI
OBSTRUKSI / BENDA TRAUMA
ASING
INFARK MYOCARD
INHALASI ASAP
SAMBARAN PETIR
REAKSI
COMA KARENA
ANAFILAKSIS
BERBAGAI SEBAB
OVERDOSE OBAT
Korban ledakan tabung gas elpiji
BILA FUNGSI VITAL TERGANGGU

TERLAMBAT DIKETAHUI

TERLAMBAT DITOLONG

DIPERBAIKI
DIUSAHAKAN SEPERTI SEMULA

DALAM WAKTU SINGKAT KORBAN MATI


Non TRAUMA
Natural
Disaster

Sarana hancur
Man-made disaster
Kecelakaaan industri
Chernobyl (nuklir)
Bhopal (kimia)
Concorde crash

Perang, terorisme
invasi ke iraq, WTC New York
SISTEMATIKA DALAM PPGD
Triase

Survei primer + resusitasi

Survei sekunder

Stabilisasi

Rujukan / Terapi definitif


MUSIBAH MASSAL

Jumlah penderita
Masalah gawat darurat

Tidak melebihi Melebihi


kemampuan RS kemampuan RS

PRIORITAS PRIORITAS

Yang gawat darurat Kemungkinan survival


dan multi trauma yang terbesar
Emergency A B C D E
Kasus Airway Breathing Circulation Disability Prioritas
1. + + + + 1
2. - - + - 3
3. + + + - 2
4. - - - - 4
5. Dst
Biru : gawat darurat sangat berat
Merah : gawat darurat
Kuning : tidak gawat, tetapi
darurat
Hijau : tidak gawat darurat
Hitam : meninggal
Lokasi musibah

Pos Lapangan
TRIASE Survei primer dan resusitasi Terapi definitif
Survei sekunder stabilisasi / rujukan

RS. lain

Kamar Operasi

ICU
(Quick Dx. - Quick Rx.)
Jarak

Memilah, mengkategorikan
Terapi cepat dengan sarana minimal
Jenis cedera Rujuk tepat
Cara pemilahan penderita berdasarkan :
Kebutuhan terapi
Sumber daya yang tersedia

Terapi didasarkan pada kebutuhan :


A : Airway
B : Breathing
C : Circulation
D : Disability
E : Exposure
TIDAK SADAR
AKIBAT TRAUMA KEPALA ATAU SHOCK PERDARAHAN
ATAU KEDUANYA
PRIMARY SURVEY

Deteksi secara cepat dan koreksi segera


terhadap kondisi yang mengancam jiwa

Life Support

A-B-C-D
Life Support

A-B-C-D
A = airway, bebaskan jalan nafas
B = breathing, beri nafas, tambah oksigen
C = circulation, hentikan perdarahan, beri infus
D = disability / SSP, cegah TIK naik

Quick Diagnosis -- Quick Treatment


PENILAIAN
PENDERITA GAWAT DARURAT

A = Airway ( + C Spine Controle )


B = Breathing
C = Circulation
D = Disability
E = Exposure
AIRWAY
A = AIRWAY ( + C SPINE CONTROLLE )

CARA MENILAI

Lihat ( Look )
Dengar ( Listen )

Raba ( Feel )
AIRWAY

Look, Listen, Feel


Lihat, Dengar, Raba
Menilai jalan nafas
Diagnosis jalan
nafas bebas atau
tidak, seraya
Treatment
membebaskan
jalan nafas,
serentak
dilakukan

1a_Airway basic 31
PRIORITAS UTAMA
ADALAH
JALAN NAFAS BEBAS

Jika pasien sadar, ajak bicara


bicara jelas = tak ada sumbatan
Berikan oksigen (jika ada)
masker 6 lpm
Jaga tulang leher
baring datar, wajah ke depan, leher posisi
netral
Nilai apakah jalan nafas bebas
adakah suara crowing, gargling, snoring
Menilai kesadaran AVPU ? coma ?

Periksa Pupil
besar pupil ( . mm)
simetri
refleks cahaya
ada atau tidak
cepat atau lambat
A:
Airway L I HAT
OBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAK
Agitasi Hipoksemia
Penurunan kesadaran Hipercarbia
Pergerakan dada - perut waktu bernafas
( See saw - Rocking respiration)
Retraksi sela iga
Sianosis : kuku, bibir
A:
Airway DEN G A R
OBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAK

Suara napas normal


Bicara normal ------ tidak ada sumbatan

Suara napas tambahan - obstruksi parsial


- Snoring - Crowing / stridor
- Gurgling - Suara parau ----- laring !

Suara napas hilang


- Obstruksi total
- Henti napas
A:
Airway RABA
OBSTRUKSI JALAN NAPAS/TIDAK

Meraba / merasakan hembusan hawa


expirasi dari lubang hidung / mulut

Ada / tidaknya getaran di leher waktu


bernapas - sumbatan parsial
SEBAB OBSTRUKSI
A: JALAN NAPAS
Airway
Sumbatan pangkal lidah, epiglotis
Sumbatan benda asing
padat : makanan. muntahan
cair : muntah cairan lambung, darah
Edema jalan nafas
alergi, angioneurotic edema
luka bakar
Trauma maksilofasial
Radang (terutama anak)
laryngitis, tonsilitis, diptheria
1a_Airway basic 37
A: TABEL :
Airway
OBSTRUKSI JALAN NAPAS

LIHAT DENGAR RABA


SUMBATAN GERAK SUARA HAWA
NAPAS TAMBAHAN EKSPIRASI
Bebas Normal (-) (+)
Partial
Normal (+) (-)
ringan
Parsial
See saw (++) (+)
berat
Total See saw (-) (-)
38
A:
PENGELOLAAN
Airway OBSTRUKSI JALAN NAPAS

MAINTENANCE AIRWAY DEFINITIVE AIRWAY

DENGAN ALAT
1. Suction (cair) 1. Intubasi trakhea
2. Oral airway Oral
3. Nasal airway Nasal
2. Crico thyroidectomy
Needle
TANPA ALAT Surgical
1. Jaw Thrust 3. Trackheostomy
2. Oral Airway
3. Nasal Airway
AIRWAY
- UPPER AIRWAY
- LOWER AIRWAY

A = AIRWAY
= Jalan nafas
Bagian Atas
Batas
Upper
dan
Lower
Resp tract

1a_Airway basic 41
BREATHING
masalah pada

BREATHING

adalah

masalah
gawat darurat
Sirkulasi yang berhenti 3 - 4 menit akan
mengakibatkan kerusakan otak yang
permanen.

Jika pasien mengalami hipoksemia sebelumnya,


batas waktu itu jadi lebih pendek.

BLS yang dilakukan dengan cara yang benar


menghasilkan cardiac out put
30% dari cardiac out put normal
Pertolongan BREATHING

Gangguan Mati dalam

Sumbatan 3-5
Henti nafas 3-5
Shock berat 1-2 jam
Coma 1 minggu
PENYEBAB GANGGUAN BREATHING

1. SENTRAL 2. PERIFER
Obat-obatan Airway
Radang otak Paru
Tumor Otak Rongga Pleura
Trauma kepala Otot napas
Stroke Syaraf
Jantung
Menilai pernafasan

Inspeksi (LIHAT)
Palpasi (RABA)
Auskultasi (DENGAR)

(+) Resusitasi
B:
Breathing L I HAT
Takhipnea
Perubahan status mental
Gerak napas
Sianosis
Distensi vena leher
Jejas di dada
LIHAT
Frekwensi nafas/
Takhipneu,nafas cepat dan
dangkal RR> 30 X/m
Pengembangan dada
Simetri/ tidak
Gerak otot nafas tambahan
Bendungan vena leher
Sianosis
Pada TRAUMA
ADAKAH :
Luka tusuk / tembus dada
Flail chest
Luka dada yang menghisap
B:
Breathing D E NGA R
Keluhan
sesak (penderita sadar)
Suara napas
- Normal ?
- Menurun ?
- Hilang ?
Suara napas tambahan
Suara usus (usus masuk rongga dada)
Suara jantung
B:
Breathing RABA
Hawa ekspirasi

Emphysema sub cutis - pneumothorax


Krepitasi / nyeri tekan

Deviasi trakhea
RABA
(dan perkusi)

Nyeri tekan
Krepitasi

Pergeseran letak trachea


Emfisema subkutan
Perkusi : sonor-redup-
hipersonor

Pastikan tidak ada pneumothorax tension


Pneumotoraks tension

Udara masuk rongga pleura dan tidak bisa keluar lagi


Setiap nafas akan memasukkan tambahan udara lagi
Tekanan rongga dada - mediastinum tergeser, VR dan CO
Terjadi distres nafas dan hipoksia
Pneumotoraks Tension
Tanda-tanda
Distress nafas
Distensi vena leher
Gerak dada asimetris
Suara nafas unilateral
Hipersonor
Deviasi trakhea
Syok

Tindakan
Dekompresi @ Jarum
@ Pipa torak
Punksi pleura untuk dugaan pneumothorax
(sistim jarum + spuit + air)

NEEDLE
THORACOSYNTHESIS
Dekompresi pneumothoraks tension harus dikerjakan selama Survey
Primer TIDAK PERLU MENUNGGU X-ray thorax
Pneumotoraks Tension
Cedera dinding dada atau parenchym paru
Udara masuk rongga pleura dan tak bisa
keluar
Positive pressure ventilation
Kolaps paru sisi cedera
venous return
ventilasi sisi yang sehat
Barotrauma sisi yang sehat
Flail Chest

Patah tulang iga multipel-segmental


Gerak paradoksal
Kontusio paru dibawahnya
Nyeri dan krepitasi dinding dada
Hipoventilasi dan hipoksia
Tindakan
Intubasi bila perlu
Bantuan ventilasi + Oksigen
Analgetik
Cairan diperketat
Jangan plester lebar ??
Flail Chest

Fiksasi pleister lebar


- mengurangi gerak paradoksal yang
mengganggu ventilasi
- mengurangi nyeri
Hemotoraks 1000 ml
akibat peluru merobek
vasa intercostal
Trauma dada distress nafas
Pneumotoraks
Tension
Terbuka
Penyebab kematian
Tertutup cepat

Hemotoraks
Shock Perdarahan
Patah Tulang Iga
Flail Chest
Kontusio Paru
Hemomediastinum / tamponade pericard
3c_Chest 63
Tanda distress nafas

gelisah (karena hipoksia)


tachypnea, nafas cepat, > 30 pm
MAKIN gerak otot nafas tambahan
PARAH gerak cuping hidung
tracheal tug
retraksi sela iga
gerak dada & perut paradoksal
sianosis (tanda lambat)
Tanda Distress Nafas
akibat suplai oksigen tidak cukup

Frekwensi nafas meningkat


> 25 = abnormal, perlu oksigen
> 35 = gagal nafas, siapkan nafas buatan

Gerak cuping hidung (flaring nostrils)


Gerak otot leher (tracheal tug)
Gerak cekung otot sela iga (intrekking)
Sianosis (tanda lambat)
Tanda-tanda lain :
nadi cepat, tekanan darah naik, aritmia
gelisah atau coma
3c_Chest 65
PENYEBAB GANGGUAN BREATHING

( VENTILATION )

Sentral
SSP/pusat nafas

Perifer
Jalan nafas
Paru
Rongga pleura
Dinding dada
Otot nafas
Syaraf
Jantung
Evaluasi dan monitoring
Klinis
Pulse oximetry
Kapnograf/ CO2 detector
ABG/ Gas darah
X-ray /foto thorax
EKG

Terapi penyebab/definitif
X X
Korban tak sadar jangan diberi bantal di kepala
jangan diberi ganjal di bahu
SINGLE TRAUMA MULTIPLE TRAUMA

Hipoksemia

Hiperkarbia

(Hipoventilasi)

Bantuan ventilasi

Oksigenasi
NAFAS PERLU DIBANTU ?

Bagaimana memberikan bantuan nafas ??


( bantuan ventilasi )
Korban tidak sadar

Bebaskan jalan nafas

Jalan nafas bebas

Tidak bernafas

Beri bantuan nafas


B-breathing
Ada nafas ?
Look- lihat gerak nafas
Listen - dengar suara nafas
Feel - raba udara nafas

Ada Tidak ada


?
beri
Suara nafas Suara nafas nafas
bersih tambahan
| |
Airway bebas snoring
gargling
crowing Airway
terganggu
PENANGANAN PASIEN GAWAT
Trauma/ Non Trauma
LANGKAH AWAL

Bebaskan jalan nafas


Beri oksigen

Evaluasi breathing
(ventilasi)
B:
Breathing
PENGELOLAAN

1. TERAPI SUPORTIF

Bantuan napas (ventilasi)


- Tanpa alat : Mouth to mouth
Mouth to nose
- Dengan alat : Bag-valve mask / tube
Tehnik : Napas buatan (Controlled respiratori)
Napas bantuan (Assisted Respiratory)

Oksigenasi
- Variable Performance System
- Fixed Performance System

2. TERAPI CAUSAL
Nafas buatan
Terapi oksigen
Cara memberikan oksigen

nasal prong 2-3 lpm mask w/ reservoir 6-8 lpm


30% 80%

bag-mask / Jacksoon Reese 10 lpm


mask 6-8 lpm
100%
60%
B - Breathing(nafas)

Bernafas Tidak ber-nafas

normal tidak
Beri
bantuan nafas
secara aktif
+ oksigen
hipoventila hiperventilasi
si

Pertahankan Pertahankan jalan nafas


jalan nafas tetap bebas
Mouth to mouth
tetap bebas OKSIGEN MASKER Mouth to mask

k/p oksigen Ambu bag


masker SIAP Jackson Rees
T- piece
Membebaskan jalan nafas
Sumbatan pangkal lidah
jaw thrust
chin lift + head tilt
jalan nafas oropharynx
jalan nafas nasopharynx
intubasi trachea / LMA
Cairan di hypopharynx
penghisap / suction
Sumbatan di plica vocalis
cricothyroidotomy

1a_Airway basic 81
2
paha jepit kepala

1
jaw thrust
3
lutut menahan
bahu

Pada pasien trauma lakukan hati-hati : JAW THRUST


1a_Airway basic 82
JAW THRUST
cara ini sebagai pilihan terakhir
jika cara lain tidak berhasil.
Untuk orang awam tidak
dianjurkan
Membebaskan jalan nafas manual

head tilt chin lift

Head-tilt, juga untuk pasien


trauma
Chin lift, juga untuk pasien
trauma
Neck lift, tidak boleh dilakukan
neck lift
x sama sekali.
Chin Lift

x
Semua prosedure tindakan
harus
dengan cara yg benar
x
1 2

ORO
FARINGEAL
TUBE

3 4
Raccoon eyes / bril hematoom = fraktura basis cranii

Pipa oro-gastrik

Hati-hati memasang pipa lewat hidung


Naso-pharyngeal airway

Tidak merangsang muntah


Hati-hati pasien dengan fraktura basis cranii
U/ dewasa 7 mm atau jari kelingking kanan
TUBE naso-pharyngeal

Plica
vocalis Cricothyroidotomy

BASIS CRANII
atap nasopharynx
tulang tipis mudah patah
Memasang nasopharyngeal airway

1a_Airway basic 90
Laryngeal mask

Tehnik pemasangan
mudah.
Harga mahal
Tidak mencegah aspirasi
Berikan Ventilasi dan Oksigenasi

Dengan cara:

Bag-valve-mask/Bag-valve-tube
Ventilasi mekanik/ ventilator
VT = 8 10 ml/kgBB
( asal dada naik )
Freq = 12 20 x/m
100% oksigen
CIRCULATION
Apakah penderita syok ?
Tanda-tanda syok
Perfusi : - Perfusi perifer
- Perfusi ke ginjal
Nadi : - Rate
- Ritme
- Pengisian
Tekanan darah

96
Krisis sirkulasi
Hipovolemia : Shock hipovolemik
perdarahan
muntaber
Gagal jantung / sirkulasi Shock kardiogenik
decomp. cordis
infark miokard luas
Anafilaksis, Cedera spinal, Shock distributif
Sepsis
Pericardial tamponade, Shock obstruktif
tension pneumothorax
2b_Circulation 97
JENIS SYOK TANDA KHAS TERAPI
Hipovolemik CVP rendah - Cairan 2-4 x kehilangan
volume
- Bila Hb < 8 transfusi

Kardiogenik - CVP tinggi - Diuretic


- Ada aritmia - Digitalis
- Beta mimetic
- Obat-obat aritmia

Obstruktif - CVP tinggi Menghilangkan obstruksi

Distributif - Hiperdinamik dan - Suportif


hypodinamic stage
- Febris - Antibiotika
- Hilangkan fokus infeksi
C:
Circulation

Apakah penderita henti jantung ?

Lakukan Bantuan Hidup Dasar


(Napas buatan dan pijat jantung)
1.
Korban tidak sadar

Bebaskan jalan nafas

Jalan nafas bebas


Tidak bernafas atau nafas gasping
2. Beri bantuan nafas 2x
kemudian
3. Raba nadi Carotis
Tidak teraba nadi
4.
Tentukan titik tumpu
Beri pijatan jantung
Pasang monitor ekg 5.
dan nafas buatan
Tempatkan
tumit tangan satunya
di atas sternum tepat
di samping telunjuk
tersebut.

Itu adalah titik tumpu


pijat jantung
Penolong
mengambil posisi
tegak lurus
di atas dada pasien
dengan
siku lengan lurus

menekan sternum
sedalam 4-5 cm.
titik tumpu
pijat jantung

Tempatkan
tumit tangan satunya
di atas sternum tepat
di samping telunjuk
tersebut.
Penolong
mengambil posisi tegak lurus
di atas dada pasien dengan
siku lengan lurus
menekan sternum
sedalam 4-5 cm.
Tumit tangan satunya
diletakkan di atas tangan
yang sudah berada tepat
di-titik pijat jantung.

Jari-jari kedua tangan


dirapatkan dan diangkat agar
tidak ikut menekan .
100x per menit
Tehnik pemberian nafas buatan (2)

Ambu bag Jackson Rees


Nafas buatan

x
TRAUMA-COMA, HEAD TILD = HARAM waspada HIV / AIDS
Nafas buatan
- Buka sedikit mulut pasien. 2 kali
Ambil napas panjang dan
tempelkan rapat-
rapat bibir penolong
melingkari mulut pasien,
lalu tiup selama 1,5-2 detik.
Lihat apakah dada terangkat .
- Tetap pertahankan
head tilt-chin lift,
lepas mulut
penolong dari mulut pasien,
lihat apakah dada pasien
turun waktu ekshalasi .
- Ambil napas lagi dan
ulangi meniup.
Tiupan nafas yang berlebihan
berakibat tekanan intra-thoracal
meningkat dan berdampak
menghambat aliran darah
yang ditimbulkan akibat
pijatan jantung.

Tiupan nafas cukup


asal dada mengembang
10 kali/ menit.
Periksa
tanda-tanda sirkulasi
meskipun napas buatan
belum berhasil
(10 detik)

Cari apakah
ada gerakan pasien
(gerakan menelan
atau bernafas).

- Raba nadi carotis .


Pijat jantung nafas buatan
Lakukan 30 kali pijat jantung
dengan diselingi
2 kali nafas buatan ini berulang
30 : 2 selama 2 menit

Setelah 2 menit (5 siklus) raba


nadi leher. ( Bila 2 penolong,
2 menit = 7-8 siklus )

Bila masih belum teraba denyut


nadi leher, lanjutkan 30 x pijat
jantung dan 2 x nafas buatan

Lakukan tindakan ini terus sampai


datang bantuan atau ambulans
Korban tidak sadar
1.

A. bebaskan jalan nafas Call for help

B.
jalan nafas bebas
2.
tidak bernafas
C. 2 x tiupan awal
3.
raba nadi carotis
tidak teraba nadi
4. Awam ( 1,2,4)
Beri pijatan jantung Pasang
dan nafas buatan 5. monitor EKG
30 pijat + 2 nafas
Pasien tidak sadar

bebaskan jalan nafas


( head tilt , chin lift , jaw thrust ) Call for help

bernafas Gasping = tdk nafas tidak bernafas


Untuk AWAM :
Tidak perlu
pertahankan jl nafas bebas meraba carotis
beri nafas buatan
beri oksigen raba carotis
raba arteri radialis
tidak ada ada

ada tidak ada CPR 30 : 2


2 menit
Posisi shock pasang monitor Nafas
Pasang infus buatan,
Ekstra cairan teruskan
shockable un-shockable

lihat managemen shock


GAGAL NAFAS
Nafas dibantu alat - ventilator
Table. APPROXIMATE PaO2 VERSUS O2 HEMOGLOBIN
SATURATION LEVELS

O2 Hemoglobin Saturation
PaO2 Levels
Levels

90 mm Hg 100 %

60 mm Hg 90 %

30 mm Hg 60 %

27 mm Hg 50 %
Klasifikasi Hipoksia

Hypoxic hypoxia Gangguan respirasi


Stagnant hypoxia Gangguan sirkulasi
Anemic hypoxia Gangguan Hb
Cytotoxc hypoxia Gangguan penggunaan O2 di sel
Demand hypoxia Peningkatan kebutuhan O2
1. Bagaimana kesadaran penderita
AVPU (paling cepat)
Glasgow Coma Scale (EVM)
Sadar, somnolent, sopor, coma

2. Tanda-tanda neurologis lain


Mata : pupil, gerak, papil
Anggota gerak : Hemiplegia,
paraplegia
Sistem saraf, tanda vital
121
MENILAI KESADARAN DENGAN CEPAT

A = Awake
sadar penuh
V = responds to Verbal command
ada reaksi terhadap perintah
P = responds to Pain
ada reaksi terhadap nyeri
U = Unresponsive
tak ada reaksi terhadap nyeri
3a_Brain_ICP 122
STEWARD SCORING SYSTEM

KRITERIA SKOR
- Bangun 2
Kesadaran - Respon terhadap stimuli 1
- Tak ada respon 0

Jalan napas - Batuk atas perintah, atau 2


menangis
- Mempertahankan jalan 1
napas dengan baik
- Perlu bantuan untuk 0
mempertahankan

Gerakan - Menggerakkan anggota 2


badan dengan tujuan
- Gerakan tanpa maksud 1
- Tidak bergerak 0
Glasgow Coma Score
Menilai derajat cedera kepala
Menilai GCS berulang sangat berguna
untuk meramal prognosis
Menilai respons mata, bicara dan gerak
Score total maksimal 15
Eye (4), Verbal (5), Motoric Responses (6)
pada sisi yang paling kuat
Perkecualian penilaian
Mata bengkak E = x
Intubasi V = x
Paraplegia M = x

3a_Brain_ICP 124
Catatan penting untuk GCS

GCS diukur jika pasien


tidak dibawah efek sedatif, pelumpuh otot,
narkotik, alkohol
tidak hipotermia, shock / hipotensi, hipoksia
Bedakan tidak bicara / tidak ada kontak karena
tidak sadar (general dysfunction) atau
aphasia (local dysfunction)

3a_Brain_ICP 125
Penyebab gangguan kesadaran
D: a. Gangguan pernapasan
Disability Hipoksemia
Hipercarbia
b. Gangguan sirkulasi
Syok
Cardiac arrest
CVA (perdarahan, thrombo emboli)
c. Trauma
d. Metabolik
e. Infeksi
f. Obat-obatan
g. Tumor
Penderita harus dibuka pakaiannya

Penderita tidak boleh kedinginan

Selimut, ruang cukup hangat

Cairan infus yang sudah dihangatkan