Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : H. Sidiq Kamil Arifin

Umur : 63 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jln. Rumah Sakit Ujung Berung No. 157 RT 01 RW 07

Dengan ini menyatakan bahwa tanah beserta rumah yang berada di Jln. Rumah Sakit Ujung
Berung No. 157 RT 01 RW 07, dengan tanah seluas 470 m2 adalah hak anak anak saya yang
bernama :

1. Nama : Cucu Jaya Permana Kamil Arifin


Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Rumah Sakit Ujung Berung No. 157 RT 01 RW 07

2. Nama : Mila Karmila Kamil


Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Panca Panca Tengah 1 RT 01 RW 05 No. 38 Kel.Cisaranten Kulon
Kec. Arcamanik

3. Nama : Susi Susanti Kamil


Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Cigembong RT 03 RW 06 No. 12 Ds. Haurngombong
Kec. Pamulihan-Sumedang

4. Nama : Wahyudin Setiaji Kamil


Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Sukarajin 1 Gg. Sukatresno No. 71 RT 002 RW 013 Kel. Cikutra
Kec. Cibenying Kidul

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Bandung, 6 Maret 2017


Yang Membuat Pernyataan

(H. Sidiq Kamil Arifin)

Saksi-Saksi

1. Bapak Oong ( ...................................... )

2. Bapak Dadang Suganda ( ....................................... )