Anda di halaman 1dari 5

Nomor : Istimewa Blang Crok, 10 November 2008

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,


Perihal : Mohon Bantuan Rehab Rumah Bapak Ketua BRR
Di
Lhokseumawe
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURBOITI
Tempat / Tgl. Lahir : Blang Crok, 01-07-1961
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Jenis Usaha : Dagang
Alamat : Gampong Blang Crok

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya
membantu saya untuk merehab rumah yang kondisinya saat ini sudah rusak dan
tidak layak huni, mengingat saya adalah salah seorang janda korban konflik yang
terjadi di Aceh dan juga tergolong penduduk yang kurang mampu yang hidup
dibawah garis kemiskinan. Besar penghapan saya permohonan ini dapat terkabul
hendaknya demi untuk mensejahterakan anak-anak saya yang pada saat ini masih
dalam pendidikan.

Bersama ini turut saya lampirkan sebagai berikut :


- Foto Copy KTP sebanyak 1 (satu) lembar
- Foto Copy Kartu Keluarga sebanyak 1 (satu) lembar
- Foto Rumah

Demikian permohonan ini saya ajukan atas bantuan dan perhatian dari Bapak , saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon,

NURBOITI

Mengetahui :

Camat Nisam Geuchik Gampong Blang Crok

M. DAHLAN HA, SE S U FIAN


Pembina / Nip. 390 012 647
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Terbilang : Empat puluh juta empat ratus tujuh puluh lima ribu rupiah.

s
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GAMPONG BLANG CROK
KEMUKIMAN BLANG DALAM
KECAMATAN NISAM
W

SURAT KETERANGAN MISKIN


Nomor : / /BC/ XI/2008

Geuchik Gampong Blang Crok Kecamatan Nisam Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : NURBOITI
Tempat / Tgl. Lahir : Blang Crok, 01-07-1961
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Jenis Usaha : Dagang
Alamat : Gampong Blang Crok

Yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Gampong Blang Crok
Kecamatan Nisam Kabupaten Aceh Utara. Dengan ini dapat kami jelaskan bahwa
berdasarkan pengamatan kami yang bersangkutan termasuk salah satu penduduk
yang kurang mampu (miskin).

Surat keterangan ini diberikan untuk memperoleh bantuan rehab rumah dari pihak
pemerintah maupun swasta.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Blang Crok


Pada Tanggal : 10 November 2008
Geuchik Gampong Keutapang

SUFIAN