Anda di halaman 1dari 2

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas


Perihal : Permohonan Pengelolaan Parkir

Kepada Yth.

WALIKOTA BANJARMASIN
d.P Kepala Dinas Perhubungan
Kota Banjarmasin

di-
Banjarmasin

Kami Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Nugraha Kusuma


Alamat : Jalan Pulau Laut No.58 Rt.06/01 kelurahan Antasan Besar
Banjarmasin Tengah
Perkerjaan : Karyawan Swasta

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya mengelola
lahan parkir yang berada di Jalan Pulau Laut No.58 Rt.06/01 kelurahan Antasan
Besar Banjarmasin Tengah
Ukuran 50m x 2 m, Peruntukan roda 2 dan 4 dari jam 8.00 pagi s/d 10.00 malam
Dengan Kontribusi untuk Pendapatan Asli Daerah (PAD) sebesar Rp 450.000/Bln
Sebagai kelengkapan kami lampirkan :

1. Photo Copy KTP Pemohon


2. Photo warna Pemilik / Pengelola / Penanggung Jawab 4x6 sebanyak 2 lembar
3. Skets lokasi yang akan dikelola
4. Pernyataan persetujuan dari pemilik lahan (Parkir Khusus) dan / atau pengelola
parkir sekitar
5. Pernyataan kesanggupan membayar retribusi parkir tepat waktu sesuai
peraturan yang berlaku.

Sehubung dengan ini kami akan mentaati segala peraturan perundang dan
ketentuan yang berlaku dan apabila pelanggaran atas pengelolaan dimaksud, izin
pengelolaan parkir tersebut siap untuk ditinjau ulang ataupun dicabut

Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenanya diucapkan terimakasih.

Banjarmasin, 16 Agustus 2017

Pemohon

Nugraha Kusuma
Kepada Yth.

Kepala UPT Parkir


Kota Banjarmasin

di-
Banjarmasin

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Nugraha Kusuma


Alamat : Jalan Pulau Laut No. 58 Rt. 06/01 Kelurahan Antasan Besar
Banjarmasin Tengah
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Sehubung dengan berpindahnya lokasi Warung Makan Bunda saat sekarang


berada di jalan Pulau Laut No.58 Rt. 06/01.

Maka dengan ini mohon dapat kiranya Bapak memberikan izin lokasi parkir yang
baru dan mencabut izin lokasi parkir yang lama yang terletak di jalan Pulau Laut
No.70 Rt.10 dan memohon menjadi pajak parkir

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Banjarmasin, 16 Agustus 2017

Pemohon

Nugraha Kusuma