Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PPK BLUD PUSKESMAS SELABATU
Jalan Kenari No 03 Telp (0266)229944-Sukabumi 43144
Email.pkmselabatublud@gmail.com

FORMULIR PENGECEKAN PERALATAN YANG TELAH


DI STERILISASI
Hari / Tanggal :

Pasca Sterilisasi
Jumlah Jumlah Kondisi
No Nama Alat Sebelum
Sterilisasi Tidak Tidak
Sesuai Baik
Sesuai Baik

Petugas Ruangan ...... Petugas Sterilisasi