Anda di halaman 1dari 28

JADWAL BUKTI PELAKSANAAN PEMELI

UPTD PUSKESMAS P

BULAN :........................................
TAHUN :........................................

NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Cek fungsi Kelembaban Ruangan
2. Cek Sirkulasi suhu pada Ruangan
1 AC
3. Kontrol sistem saluran Pembuan AC
4. Cek Fan AC
5. Kontrol Fungsi Jendela apakah ada
kerenggangan
2 JENDELA 6. Kebersihan udara
7. Membersihkan jendela dari debu dan
kotoran
SUPERVISI ( PARAF )
Keterangan :
dilakukan
- tidak dilakukan

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purwakarta

drg. Sefi Saeful Holiq


Nip. 19700222 200012 1 001
KTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SISTEM KELEMBABAN
UPTD PUSKESMAS PURWAKARTA

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Cilegon, 20
Penanggung Jawab

Sri Haryani
NIP : 19730501 200501 2 0
Ket
29 30 31

gon, 2017
Penanggung Jawab

Sri Haryani
NIP : 19730501 200501 2 009
JADWAL BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SU
UPTD PUSKESMAS PURWAKART

BULAN :........................................
TAHUN :........................................
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 PUMP 1. Cek fungsi Pompa air


SYSTEM

2 AIR 2. Cek Kejernihan Air


3. Mengganti Komponen
3
FUNGSI sitem yang rusak
4. Kontrol Kran Air
SUPERVISI ( PARAF )
Keterangan :
dilakukan
- tidak dilakukan

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purwakarta

drg. Sefi Saeful Holiq


Nip. 19700222 200012 1 001
ANAAN PEMELIHARAAN SUMBER AIR BERSIH
PUSKESMAS PURWAKARTA

TANGGAL
KET
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Cilegon, 2017
Penanggung Jawab

Sri Haryani
NIP : 19730501 200501 2 009
JADWAL BUKTI PELAKSANAAN PEMELIH
UPTD PUSKESMAS PU

BULAN :........................................
TAHUN :........................................
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Periksa struktur conblok
2. Penggantian conblok
1 CONBLOK 3. Membersihkan lumut dan rumput pada sisi
conblok
4. Memeriksa serapan genangan air pada
conblok
5.Periksa Struktur Pagardan pondasi
2 PAGAR 6. Membersihkan dan memeriksa pagar dari
lumut dll
7. Mengecek roda pagar
8. Periksa kebersihan kolam ikan
9. Periksa Kejernihan air
3 KOLAM IKAN
10. Periksa Pembuangan saluran air pada
kolam ikan
11. Menyiram dan pemupukan tanaman
12. Membersihkan area tanaman
4 TANAMAN 13. Membersihkan daun dan ranting yang
rusak
14. Pemangkasan tanaman
15. Mengganti pot tanaman
SUPERVISI ( PARAF )
Keterangan :
dilakukan
- tidak dilakukan

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purwakarta

drg. Sefi Saeful Holiq


Nip. 19700222 200012 1 001
PELAKSANAAN PEMELIHARAAN HALAMAN PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS PURWAKARTA

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Cilegon, 2017
Penanggung Jawab

Sri Haryani
NIP : 19730501 200501 2 009
KET
29 30 31

gon, 2017
Penanggung Jawab

Sri Haryani
NIP : 19730501 200501 2 009
DAFTAR SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS PURWAKARTA

TAHUN 201
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI
HALAMAN PUSKESMAS

Mengganti dan Memperbaiki Komponen yang rusak/ berkurang


1
fungsinya (conblock,pagar,kolam ikan, dan tanaman )

Mengecek Fungsi
KENDARAAN
2 Mengganti dan memperbaiki komponen yang rusak/berkurang
fungsinya ( ambulance )
Mengecek Fungsi
INSTALANSI LISTRIK
Mengecek Panel listrik dan instalasi listrik
3
Mengganti dan Memperbaiki Komponen yang rusak/ berkurang
fungsinya
SUMBER AIR BERSIH
4 Mengganti dan Memperbaiki Komponen yang rusak/ berkurang
fungsinya
Mengecek Fungsi
SISTEM TATA UDARA

Mengganti dan Memperbaiki Komponen yang rusak atau tidak


5
berfungsi (lubang angin,jendela/ventilasi,kipas angin dan ac )

Mengecek Fungsi
SISTEM PENCAHAYAAN
Mengganti dan Memperbaiki Komponen yang rusak atau tidak
6
berfungsi (Kaca, Lampu dan tirai )
Mengecek Fungsi
SISTEM KELEMBABAN
Mengecek fungsi alat
7
Mengganti dan Memperbaiki Komponen yang rusak atau tidak
berfungsi ( AC, jendela/ventilasi )

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purwakarta

drg. Sefi Saeful Holiq


Nip. 19700222 200012 1 001
SMAS PURWAKARTA

TAHUN 2017
KET
JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

Cilegon, 2017
Penanggung Jawab

Sri Haryani
NIP : 19730501 200501 2 009
JADWAL BUKTI PELAKSANAAN
UPTD PUSKESMAS PUR

BULAN :........................................
TAHUN :........................................

NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Periksa Volt meter/KWH
Perawatan
1 Panel Listrik 2. Perawatan Panel Listrik
3. Periksa lampu indikator
Instalasi
2 4. Pembersihan cover lampu
Listrik

3 Lain-lain 5. Mengganti dan memperbaiki


komponen yang rusak
SUPERVISI ( PARAF )
Keterangan :
dilakukan
- tidak dilakukan
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purwakarta

drg. Sefi Saeful Holiq


Nip. 19700222 200012 1 001
L BUKTI PELAKSANAAN INSTALASI LISTRIK
UPTD PUSKESMAS PURWAKARTA

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Cilegon, 2017
Penanggung Jawab

Sri Haryani
NIP : 19730501 200501 2 009
Ket
31

2017
ung Jawab

501 200501 2 009


JADWAL PEMELIHARAAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

TAHUN 2017
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST
1 SUMBER AIR BERSIH
Membersihkan penampungan air
Mengecek kondisi air
Kontrol air yang keluar tiap lantai
Kontrol kran air
Mengganti kran air yang rusak
SISTEM PEMBUANGAN SAMPAH
2
INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS
Membersihkan tempat sampah
Melakukan pemilahan sampah
3 SISTEM TATA UDARA
Membersihkan ventilasi/ jendela dari
kotoran
Kontrol fungsi jendela
Bersihkan kipas angin
Mengecek Sirkulasi udara
4 SISTEM PENCAHAYAAN
Mengecek fungsi lampu
Mengecek pencahayaan tiap ruangan
Mengganti lampu yang mati
5 SISTEM KELEMBABAN
Mengecek / mengukur suhu ruangan
Kontrol saluran pembuangan Ac
SUPERVISI ( PARAF )
Keterangan :
dilakukan
- tidak dilakukan

Mengetahui, Cilegon,
Kepala UPTD Puskesmas Purwakarta Penanggu

drg. Sefi Saeful Holiq Sri Ha


Nip. 19700222 200012 1 001 NIP : 19730501
NGKUNGAN

17
KET
SEPT OKT NOV DES

Cilegon, 2017
Penanggung Jawab

Sri Haryani
NIP : 19730501 200501 2 009
JADWAL PEMELIHARAAN PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

TAHUN 2017
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI
Pencehan dan penanggunglangan
kebakaran

Mengganti dan memperbaiki komponen


1 yang rusak/berkurang fungsinya ( APAR)

Mengecek Fungsi Apar(alat dan isinya)


Pelatihan penanggulangan kebakaran

SUPERVISI ( PARAF )
Keterangan :
dilakukan
- tidak dilakukan

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purwakarta

drg. Sefi Saeful Holiq


Nip. 19700222 200012 1 001
DAN KESEHATAN KERJA

HUN 2017
KET
AGUST SEPT OKT NOV DES

Cilegon, 2017
Penanggung Jawab

Sri Haryani
NIP : 19730501 200501 2 009
NO TANGGAL 1 2 3 4
PRASARANA BAIK TDK BAIK BAIK TDK BAIK BAIK TDK BAIK BAIK TDK BAIK
1 SUMBER AIR BERSIH

2 INSTALASI SANITASI

3 INSTALASI LISTRIK

4 SISTEM TATA UDARA

5 SISTEM PENCAHAYAAN
PENCEGAHAN DAN
PENANGGULANGAN
6 KEBAKARAN
KENDARAAN PUSKESMAS
7 KELILING
8 PAGAR

Petugas :

Dzulkarnain

NO TANGGAL 16 17 18 19
PRASARANA BAIK TDK BAIK BAIK TDK BAIK BAIK TDK BAIK BAIK TDK BAIK
1 SUMBER AIR BERSIH

2 INSTALASI SANITASI

3 INSTALASI LISTRIK

4 SISTEM TATA UDARA

5 SISTEM PENCAHAYAAN
PENCEGAHAN DAN
PENANGGULANGAN
6 KEBAKARAN
KENDARAAN PUSKESMAS
7 KELILING
8 PAGAR

Petugas :

Dzulkarnain
BUKTI MONITORING TERHADAP FUNGSI PRASARANA
PUSKESMAS PURWAKARTA
BULAN : 2017

5 6 7 8 9 10
BAIK TDK BAIKBAIK TDK BAIK BAIK TDK BAIK BAIK TDK BAIK BAIK TDK BAIK BAIK TDK BAIK

BUKTI MONITORING TERHADAP FUNGSI PRASARANA


PUSKESMAS PURWAKARTA
BULAN : 2017

20 21 22 23 24 25
BAIK TDK BAIKBAIK TDK BAIK BAIK TDK BAIK BAIK TDK BAIK BAIK TDK BAIK BAIK TDK BAIK
11 12 13 14 15 KET
BAIK TDK BAI BAIK TDK BAIKBAIK TDK BAI BAIK TDK BAIKBAIK TDK BAIK

Penanggung Jawab

Sri Haryani

26 27 28 29 30 KET
BAIK TDK BAI BAIK TDK BAIKBAIK TDK BAI BAIK TDK BAIKBAIK TDK BAIK

Penanggung Jawab

Sri Haryani
BUKTI PELAKSANAAN MON

UPTD PU

NO KEGIATAN
JAN FEB

BAIK TDK BAIK TDK


BAIK BAIK
HALAMAN PUSKESMAS

Mengganti dan Memperbaiki Komponen yang rusak/ berkurang


1
fungsinya (conblock,pagar,kolam ikan, dan tanaman )

Mengecek Fungsi
KENDARAAN
2 Mengganti dan memperbaiki komponen yang rusak/berkurang
fungsinya ( ambulance )
Mengecek Fungsi
INSTALANSI LISTRIK
Mengecek Panel listrik dan instalasi listrik
3
Mengganti dan Memperbaiki Komponen yang rusak/ berkurang
fungsinya
SUMBER AIR BERSIH
4 Mengganti dan Memperbaiki Komponen yang rusak/ berkurang
fungsinya
Mengecek Fungsi
SISTEM TATA UDARA

Mengganti dan Memperbaiki Komponen yang rusak atau tidak


5
berfungsi (lubang angin,jendela/ventilasi,kipas angin dan ac )

Mengecek Fungsi
SISTEM PENCAHAYAAN
Mengganti dan Memperbaiki Komponen yang rusak atau tidak
6
berfungsi (Kaca, Lampu dan tirai )
Mengecek Fungsi
SISTEM KELEMBABAN
Mengecek fungsi alat
7
Mengganti dan Memperbaiki Komponen yang rusak atau tidak
berfungsi ( AC, jendela/ventilasi )
SUPERVISI ( PARAF )
Keterangan :
dilakukan
- tidak dilakukan
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purwakarta
drg. Sefi Saeful Holiq
Nip. 19700222 200012 1 001
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING TERHADAP FUNGSI PRASARANA

UPTD PUSKESMAS PURWAKARTA


TAHUN 2017
MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT

BAIK TDK BAIK TDK BAIK TDK BAIK TDK BAIK TDK BAIK TDK BAIK TDK
BAIK BAIK BAIK BAIK BAIK BAIK BAIK

Cilegon,
Penanggung J
KET
OKT NOV DES

BAIK TDK BAIK TDK BAIK TDK


BAIK BAIK BAIK

Cilegon, 2017
Penanggung Jawab
Sri Haryani
NIP : 19730501 200501 2 009
HASIL MONITORING DAN TINDAK LA

Bulan :

JADWAL &
PELAKSANAAN
KEGIATAN PEMELIHARAAN MINGGU
NO LOKASI
PRASARANA
I II III IV

Kondisi Sanitasi
Kondisi Pencahayaan
1 Lantai 1 Rawat Kondisi Tata Udara
Kondisi Kelembaban
Kondisi Apar
Kondisi Sanitasi
Kondisi Pencahayaan
2 Lantai 2 Rawat Kondisi Tata Udara
Kondisi Kelembaban
Kondisi Apar
Kondisi Sanitasi
Kondisi Pencahayaan
3 Lantai 1 Rawat Kondisi Tata Udara
Kondisi Kelembaban
Kondisi Apar
Kondisi Sanitasi
Kondisi Pencahayaan
4 Lantai 1 Rawat Kondisi Tata Udara
Kondisi Kelembaban
Kondisi Apar
Kondisi Halaman
Kondisi Taman
5 Halaman
Kondisi Kolam Ikan
Area Parkir Puskesmas
Kondisi Kendaraan Ambulan
6 Kendaraan
Kondisi Kendaraan Pusling
Paraf Pelaksana
Paraf Pengawas
Keterangan :
* Kegiatan dikerjakan setiap 1 minggu sekali setiap hari
dilakukan
sabtu
- tidak dilakukan
IL MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA

MONITORING

KONDISI
FUNGSI ANALISA
FISIK
AAN PRASARANA

RENCANA DAN TINDAK LANJUT