Anda di halaman 1dari 9

1

BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Tn SF
Usia : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Menikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2017

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 14 September 2017
pukul 10.29 WIB
A. Keluhan utama : Gatal diseluruh tubuh
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poliklinik kulit RSUD ADHYATAMA, MPH
Semarang dengan keluhan gatal-gatal di badan, wajah, kulit kepala, dan
kedua tangan sejak seminggu lalu. Keluhan dirasakan terus-menerus. Tidak
ada faktor yang memperberat keluhan ini. Gatal-gatal menghilang dengan
mengonsumsi obat dari dokter. Pasien juga mengeluhkan terdapat luka lecet
di kulit kepala, punggung, dada, bibir dan terasa perih. Pasien mengatakan
ada beberapa luka sudah mengering. Awalnya 2,5 tahun lalu pasien
mengeluhkan muncul gatal-gatal pada tangan dan dada, gatal-gatal tersebut
kemudian memerah lalu berubah menjadi luka. Pasien juga mengatakan
muncul bintil-bintil berisi air yang gatal. Kemudian bintil-bintil berisi air
dirasakan semakin banyak, pecah dan menyebabkan kulit melepuh yang
terasa perih. Lama kelamaan gatal dan bintil-bintil menyebar ke kulit kepala,
wajah dan seluruh badan. Menurut pasien timbulnya keluhan ini secara tiba-
tiba. Sebelum timbul keluhan pasien mengatakan sedang banyak pikiran
karena masalah keluarga. Pasien pernah dirawat di RS sebelumnya karena
keluhan ini. Pasien saat ini sedang kontrol berobat ke poli kulit sampai
2

akhirnya timbul sedikit demi sedikit perbaikan. Saat ini pasien masih
mengeluhkan gatal di seluruh tubuh dan terdapat luka di kulit kepala, bibir,
dan dada yang terasa perih. Pasien tidak mengeluhkan rasa baal, demam, lesu,
dan lemas.

C. Riwayat Penyakit Dahulu


Keluhan serupa : Keluhan ini timbul sejak 2,5 tahun lalu
Alergi : Disangkal
Asma : Disangkal
Kencing manis : Tidak diketahui
Tekanan darah tinggi: Disangkal
Jantung : Tidak diketahui
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa : Disangkal
Alergi : Disangkal
Asma : Disangkal
Kencing manis : Tidak diketahui
Tekanan darah tinggi : Tidak diketahui
Jantung : Tidak diketahui
E. Riwayat Pribadi dan Sosial
Penderita merupakan wirausaha yang tinggal dengan istri dalam 1 rumah
dengan 1 orang anak
Istri dan anak belum pernah mengalami keluhan yang sama
Penderita tidak sedang mengonsumsi obat D-penisilamin, rifampisin,
captopril
F. Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Pasien sering berobat di Poliklinik kulit RSUD ADHYATAMA, MPH dan
mengonsumsi obat yang diberikan dari dokter kulit secara rutin berupa salep
dan obat yang diminum.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 September 2017 pukul 10.45
WIB
STATUS GENERALIS
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Komposmentis
GCS : 15 (E4, V5, M6)
c. Vital Sign :
TD : 116/73 mmHg
N : 84 x/m, irama reguler, isi cukup
R : 20 x/m
S : 36,70C (aksila)
3

d. Status gizi : Kesan gizi cukup


e. Kulit
Warna : Kuning
Sianosis : Tidak ada
Ptekie : Tidak ada
f. Kepala : bentuk mesocephal, rambut warna hitam, tipis, distribusi
tidak merata, terdapat luka di kulit kepala
g. Mata : CA -/-, SI -/-, Rc (+/+) (+/+) isokor 3mm/3mm
h. Telinga : Bentuk normal, simetris, inflamasi (-), sekret minimal.
i. Hidung : Simetris, PCH (-), sekret (-)
j. Mulut : Bentuk normal, mukosa tidak hiperemis, terdapat luka di
bibir
k. Lidah : Pucat, Kotor,
l. Tonsil : Tidak ada pembesaran
m. Faring : Tidak hiperemis
n. Leher : Tidak ada pembesaran KGB
o. Thorak
Paru-paru :
- Inspeksi :
Bentuk : Simetris, terdapat luka di regio thorax
Retraksi : tidak ada
Gerakan napas: Simetris
- Palpasi :
Tanda Nikolsky sign (+)
Ekspansi napas : Simetris
Fremitus taktil : simetris
- Perkusi: Sonor disemua lapang paru
Batas paru-hepar : ICS 5 linea midclavicula dextra
Peranjakan hepar : ICS 6 linea midclavicula dextra
- Auskultasi : Vesikuler kanan = kiri, Rh -/-, Wh -/-
Jantung:
- Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS 5 linea midclavicula
sinistra
- Palpasi : Nyeri tekan (-), Thrill (-)
- Perkusi:
Batas jantung kanan : ICS 4 linea midclavicula dextra
Batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
- Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
p. Abdomen :
- Inspeksi :
Bentuk : Datar,
Umbilicus : Ditengah, inflamasi (-)
Tidak tampak massa dan gerakan peristaltik
4

- Auskultasi : Bising usus (+) 11x/m


- Perkusi : Timpani seluruh lapang perut
Hepar : 1 jari bawah arcus costa
Lien : tidak ada pembesaran
- Palpasi : Nyeri tekan (-), distensi (-), tidak teraba massa
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak ada pembesaran,
Ginjal : tidak teraba
q. Ekstremitas
Akral : hangat
CRT : <2 dtk
Sianosis : tidak ada
Edema : (-/-)

STATUS VENEROLOGI: Tidak dilakukan

Status Dermatologis
Inspeksi :
a. Lokasi :
1. Regio capitis
2. Regio facialis
3. Regio antebrachii dextra sinistra
4. Regio thorax posterior
5. Regio thorax anterior dan abdomen
b. UKK :
1. Makula eritematous lentikuler sirkumskrip (berbatas tegas) dengan
skuama halus.

2. Makula eritematous lentikuler sirkumskrip, makula hiperpigmentasi


sirkumskrip, bibir berfisura dengan krusta.

3. Makula eritematous lentikuler sirkumskrip, makula hiperpigmentasi,


skuama (+), erosi (+)

4. bula soliter, Makula eritematous numular sirkumskrip, makula


hiperpigmentasi, erosi (+)

5. Makula hiperpigmentasi, makula eritematous sirkumskrip, erosi (+),


skuama (+)
5

Regio Capitis

Regio Facialis
6

Regio Antebrachii Dextra Sinistra

Regio Thorax Posterior


7

Regio Thorax Anterior dan Regio Abdomen

IV. RESUME
Pasien laki-laki usia 32 tahun pekerjaan wiraswasta datang ke
poliklinik kulit dengan keluhan pruritus di badan, kulit kepala, wajah, dan
kedua lengan sejak 1 minggu ini. Keluhan dirasakan terus-menerus. pasien
juga mengeluhkan terdapat luka lecet di kulit kepala, bibir, dada dan
punggung belakang. Kemerahan (+), nyeri/perih (+). Keluhan sudah dialami
sejak 2,5 tahun yang lalu, saat ini pasien sedang melakukan rawat jalan.
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran composmentis,
tanda-tanda vital dan status generalis dalam batas normal. Dalam status
termatologis didapatkan pada regio capitis didapatkan makula eritematous
lentikuler sirkumskrip (berbatas tegas) dengan skuama halus. Regio facialis
terdapat makula eritematous lentikuler sirkumskrip, makula hiperpigmentasi
difus sirkumskrip, bibir berfisura dengan krusta. Regio antebrachii dextra
sinistra terdapat Makula eritematous lentikuler sirkumskrip, makula
hiperpigmentasi difus, skuama (+), erosi (+).Regio thorax posterior
didapatkan bula soliter, Makula eritematous numular sirkumskrip, makula
8

hiperpigmentasi, erosi (+). Regio thorax anterior dan regio abdomen terdapat
makula hiperpigmentasi, makula eritematous sirkumskrip, erosi (+), skuama
(+)

V. DIAGNOSIS BANDING
- Pemfigus vulgaris
- Pemfigus eritematosus
- Pemfigus foliaceus
- Dermatitis herpetiformis
- Eritema multiforme

VI. USULAN PEMERIKSAAN


- Nikolsky Sign
- Bullae spread phenomenon
- Tzanck test
- Biopsi
- Pemeriksaan imunofloresensi direk dan indirek

VII. DIAGNOSIS KERJA


Pemfigus vulgaris

VIII. PENATALAKSANAAN
Rawat inap untuk kasus berat
Topical :
Kompres : larutan burrow 1 : 40, 3 4 kali/hari
Antibiotika
Sistemik
Antibiotika
Kortikosteroid : Paling penting
Direkomendasikan kortikosteroid dosis tinggi
Dosis awal :
- Lesi kulit : 80 100 mg/hr/dosis terbagi, bila lesi
tetap timbul dosis dinaikkan tiap 4 hari, dapat sampai
200 300 mg/hr
- Lesi mulut saja : maksimal 100 mg/hr
- Alternatif deksametason 100mg/hari.
Penurunan dosis : bila penyakit telah membaik dan stabil
selama 2 minggu.
Dosis harus di taper off segera setelah lesi terkontrol.
Selama terapi kortikosteroid dosis harus dipantau risiko
diabetes, infeksi, hipertensi, gangguan jantung dan paru.
Obat imunosupresi
9

seperti azathioprine, mycophenolate mofetil, methrotrexate,


dan cyclophosphamide, dikombinasi dengan kortikosteroid
dosis rendah dapat mengurangi efek samping
kortikosteroid.
Dosis azathioprine 1 - 2,5 mg/kgBB/hari, atau
mycophenolate mofetil 2 gram/hari, jarang digunakan
karena efek toksiknya. Cyclophosphamide 1-3
mg/kgBB/hari.
Kontra indikasi :
o penyakit ginjal
o penyakit hepar
o gangguan hematologik

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad sanam