Anda di halaman 1dari 8

Formulir Rencana Kerja Pendamping PKH

FORMULIR RENCANA KERJA


PENDAMPING PROGRAM KELUARGA
HARAPAN (PKH)

Nama Pendamping : NOVIA EKAWATI,S.Pd


Kecamatan - Kabupaten : Lumbang
Bulan : Februari 2016

TANGGAL LOKASI/TEMPAT URAIAN KEGIATAN


1 Desa Tandonsentul Pertemuan kelompok
2 Desa Wonogoro Pertemuan kelompok
3 Desa Lambangkuning Pertemuan kelompok
4 Desa Branggah Pertemuan kelompok
5 Desa Negororejo Pertemuan kelompok
6 Desa Sapih Pertemuan kelompok
7 MINGGU
8 Libur nasional
9 Desa Tandonsentul Monitoring fasdik
10 Desa Wonogoro Monitoring fasdik
11 Desa Lambangkuning Monitoring fasdik
12 Desa Branggah Monitoring fasdik
13 Desa Negororejo Monitoring fasdik
14 MINGGU
15 Desa Tandonsentul Monitoring faskes
16 Desa Wonogoro Monitoring faskes
17 Desa Lambangkuning Monitoring faskes
Mengetahui: Camat Dibuat oleh:
Lumbang Pendamping PKH

(..............................................) (NOVIA EKAWATI,S.Pd)


NIP.
Formulir Rencana Kerja Pendamping PKH
FORMULIR RENCANA KERJA
PENDAMPING PROGRAM KELUARGA
HARAPAN (PKH)

Nama Pendamping : NOVIA EKAWATI,S.Pd


Kecamatan - Kabupaten : Lumbang
Bulan : Februari 2016

TANGGAL LOKASI/TEMPAT URAIAN KEGIATAN


1
8
1
9
M D
e i
n b
g u
e a
t t
a
h o
u l
i e
: h
:
C
a P
m e
a n
t d
a
L m
u p
m i
b n
a g
n
g P
K
H

(............
.............
............. (NOVIA
........) EKAWATI,S
NIP. .Pd)
26. Formulir Check-List Kegiatan Pendamping PKH

FORMULIR CHECK-LIST KEGIATAN


PENDAMPING PROGRAM KELUARGA
HARAPAN (PKH)
Provinsi : Nama Pendamping : .
Kabupaten : Bulan : .
Kecamatan : Tahun : .
Tanggal Lokasi/Tempat Kegiatan *) Paraf Petugas

*) Diisi Nomor Urut Kegiatan :


1. Sosialisasi PKH 11. Kordinasi dengan aparat Kecamatan/Desa
2. Pertemuan Awal dan Validasi 12. Koordinasi dengan Petugas Bayar
3. Pemutakhiran Data Peserta PKH 13. Penyaluran Bantuan
4. Kunjungan ke Rumah Peserta PKH 14. Rekonsiliasi Penyaluran Bantuan
5. Verifikasi Pendidikan 15. Pelatihan dan Pendidikan (Diklat)
6. Verifikasi Kesehatan 16. Bimbingan Teknis (Bimtek)
7. Pertemuan dengan Petugas Faskes 17. Pelatihan Lainnya
8. Pertemuan dengan Petugas Fasdik 18. Penanganan Pengaduan Peserta
9. Pertemuan Kelompok/FDS 19. Penanganan Pengaduan Non Peserta
10. Pertemuan dengan UPPKH Kab./Kota 20. Penyerahan dokumen ke UPPKH Kab./Kota

28. Formulir Berita Acara Serah Dokumen


BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN
PROGRAM KELUARGA HARAPAN
Pada hari ini tanggal bulan tahun
betempat di , masing-masing pihak
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama :
Jabatan :
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Dokumen


Hasil Pekerjaan sebagai Pendamping Program Keluarga Harapan
(PKH), dengan rincian sebagai berikut :
1. jumlah : lembar/eksemplar
2. jumlah : lembar/eksemplar
3. jumlah : lembar/eksemplar
4. jumlah : lembar/eksemplar
5. dst.

Demikian Berita Acara Serah Terima dokumen ini dibuat untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA ; PIHAK KESATU ;
Jabatan PIHAK I Jabatan PIHAK II

NAMA PIHAK I NAMA PIHAK II