DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre operasi
a. Nyeri akut b.d agens cidera fisik (trauma)
b. Ansietas b.d krisis situasi
c. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuluskeletal
Post operasi
a. Ansietas b.d sumber daya tidak cukup (kurang pengetahuan)
b. Resiko infeksi b.d tindakan infasif
c. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (prosedur bedah)
20 september 2017, 2. Ansietas b.d krisis situasi Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur TTV klien
07.00 keperawatan selama 2x24 2. Kaji skala kecemasan
jam, kecemasan klien dapat klien
berkurang dengan kriteria 3. Jelaskan informasi
hasil : yang diperlukan klien
Klien menggunakan mengenai penyakitnya,
teknik relaksasi nafas perawatan, dan
dalam untuk pengobatannya
menurunkan ansietas 4. Ajarkan klien teknik
Klien tampak rileks relaksasi nafas dalam
TTV dalam keadaan
normal
20 September 2017, 3. Hambatan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Dekatkan alat-alat yang
07.10 muskuluskeletal keperawatan selama 2x 24 dibutuhkan klien
jam kebutuhan klien 2. Libatkan keluarga dalam
terpenuhi dengan kriteria membantu kebutuhan
hasil : klien
Kebutuhan dasar klien
terpenuhi
22 September 2017, 4. Ansietas b.d sumber daya Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur TTV klien
08.45 tidak cukup (kurang keperawatan selama 2x24 2. Kaji skala kecemasan
pengetahuan) jam kecemasan klien klien
berkurang dengan kriteria 3. Jelaskan informasi yang
hasil : diperlukan klien
TTV klien normal mengenai penyakitnya,
Klien tampak rileks perawatan, dan
Klien mau melakukan pengobatannya
mobilitas 4. Libatkan keluarga untuk
mendampingi dan
memberikan dukungan
pada klien
22 September 2017, 5. Resiko infeksi b.d tindakan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau TTV klien
09.00 infasif 2x24 jam infeksi tidak 2. Lakukan perwatan luka
terjadi dengan kriteria dengan teknik aseptik
hasil: 3. Kolaborasi pemberian
pus
Luka bersih
TTV normal
22 September 2017, 6. Nyeri akut b.d agens cidera Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
09.30 fisik (prosedur pembedahan) keperawatan selama 2x24 nyeri
jam nyeri yang dirasakan 2. Ajarkan teknik relaksasi
klien berkurang dengan nafas dalam
kriteria hasil ; 3.Kolaborasi pemberian
Klien mengatakan ketorolac 3x30 mg/24
nyeri berkurang
Klien tampak tenang
Klien dapat
mengendalikan nyeri
secara mandiri
IMPLEMENTASI
Pre Operasi
1.
20 September Ansietas b.d krisis situasi 1. Mengukur TTV klien S:Klien mengatakan bersedia
2017/07.00 2. Mengkaji skala diukur TTV nya
kecemasan klien O: TD : 130/80 mmHg
perawatan, dan 2.
pengobatannya S:klien mengatkan takut dan
1.
1.
21 September Nyeri akut b.d agens cidera fisik 1. Melakukan pengkajian S:Klien mengatakan jika bahu
2017, 07.30 (trauma) nyeri kanannya masih terasa sakit
2. Merpetahankan O:Skala nyeri 2 (nyeri ringan)
imobilisasi bagian yang 2.
sakit dengan tirah baring S:Klien mengatakan sudah sudah
3. Mengajarkan klien teknik melakukan aktivitas ringan
relaksasi nafas dalam pada tangan kirinya
4. Melakukan kolaborasi O:Klien terlihat mengambil
pemberian analgesik minum dengan tangan kirinya
ketorolac 3x1ml/jam 3.
S:Klien mengatakan paham
dengan dengan yang diajarkan
perawat
O: Klien terlihat mempraktikan
relaksasi nafas dalam dan
ekspresi wajah klien terlihat
rileks
4.
S:Klien mengatakan bersedia
diberikan terapi tersebut
O: Klien diberikan terapi injeksi
ketorolak 3x30 mg/24jam
melalui selang infuse
1.
21 September Ansietas b.d krisis situasi 1. Mengukur TTV dan S:Klien mengatakan masih
2017, 07.30 mengkaji kecemasan merasa cemas
klien klien O:Wajah klien terlihat gelisah dan
2. Menjelaskan informasi skala kecemasan HARS 7
yang diperlukan klien (ringan)
mengenai penyakitnya, TD: 130/70
perawatan, dan HR : 80x/menit
pengobatannya RR : 21x/menit
3. Mengajarkan klien S : 370C
teknik relaksasi nafas 2.
dalam S:klien mengatkan takut dan
cemas akan dioperasi
O:Ekspresi wajah klien terlihat
gelisah dan skala kecemasan
HARS 7 (ringan)
3.
S: Klien mengatakan paham
dengan informasi uyang
dijelaskan perawat
O: Klien mampu mengulang
infomasi yang dijelaskan
perawat
4.
S:Klien mengatakan nyaman
dengan relaksasi nafas
dalam
O:Ekspresi wajah klien lebih
tenang dan rileks
1.
Post Operasi
21 September Ansietas b.d krisis situasi S: Klien mengatakan cemas memikirkan tentang
2017, 07.20 operasi yang akan dijalani, klien mengatakan
setelah dilakukan relaksasi nafas dalam nyeri
sedikit berkurang.
O: Skala kecemasan HARS 7 (ringan)
TD: 130/70
HR : 80x/menit
RR : 21x/menit
S : 370C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Kaji tingkat kecemasan klien
Jelaskan informasi yang diperlukan klien
tentang penyakitnya, perawatan dan
pengobatan
21 September Hambatan mobilitas fisik b.d S: Klien mengatakan jika kebutuhan dasarnya
2017, 07.30 gangguan muskuluskeletal sudah terpenuhi
O: Klien dapat menggunakan tangan kirinya
untuk mengambil minum dan dibantu
keluarga untuk toileting
A:Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien
Libatkan keluarga dalam memenuhi
kebutuhan dasar klien
23 September Ansietas b.d sumber daya tidak S : Klien mengatakan takut untuk bergerak,
2017, 13.40 cukup (kurang pengetahuan) khawatir jika pennya lepas
O : Skala kecemasan HARS 7 (ringan)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan keluarga untuk selalu
mendukung dan mendampingi klien
untuk mobilisasi
23 September Resiko infeksi b.d tindakan infasif S: Klien mengatakan pada bekas luka jahitan
2017, 14.00 teratasi nyeri.
O: TD: 120/70 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 22x/menit
S : 370C
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan perawatan luka dirumah secara
mandiri
23 September Nyeri akut b.d cidera fisik S : Klien mengatakan nyeri pada bahu sebelah
2017, 14.00 (prosedur bedah) kanan bekas operasi, nyeri yang dirasakan
menetap
O : Skala nyeri 3 (ringan)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Lakukan manajemen nyeri
Kolaborasi berikan terapi yang sesuai