Anda di halaman 1dari 26

ANALISIS DATA

No Tanggal / jam Data Fokus Masalah Keperawatan Tanggal Teratasi Ttd


Perawat
1. 19 September 1. DS : Nyeri akut b.d agens cidera 21 September
2017/ 21.00 P : timbulnya nyeri pada fisik (trauma) 2017
bahu sebelah kanan
dikarenakan 3 minggu
yang lalu sebelum masuk
rumah sakit, klien
mengalami jatuh dari kamar
mandi dengan posisi bahu
kanan menghantar jubin
Q : klien mengeluh nyeri
pada bahu sebelah kanan,
nyeri yang dirasakan terasa
tajam dan menjalar sampai
ke punggung dan leher.
R : dari bahu kanan sampai
ke punggung dan leher.
S : skala nyeri yang dialami
klien adalah 4 (nyeri
sedang)
T : klien mengatakan nyeri
timbul secara tidak menentu
tetapi nyeri seringkali
muncul ketika klien sedang
beraktivitas.
DO :
Terdapat benjolan pada
klavikula dextra dengan
diameter 3 cm.
Terdapat nyeri tekan pada
klavikula dextra

2. 19 September DS : Ansietas b.d krisis situasi 21 September


2017/21.00 Klien mengatakan takut akan 2017
menjalani operasi pada bahunya.
DO :
Total skor kecemasan
berdasar skala HARS : 7
(skala ringan
TD : 130/80 mmH
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,80C

3. 19 September DS : Klien mengatakan Hambatan mobilitas fisik b.d 21 September


2017/21.00 disarankan untuk tidak gangguan muskuluskeletal 2017
melakukan banyak gerakan
DO :
Foto Rontgen
Tanggal 18 September 2017
Foto Shoulder Dx
Kesan : fraktur os clavikula
kanan medial
Kekuatan otot tangan kanan 3
Terdapat benjolan pada bahu
kanan denagn diameter 3 cm

4. 22 September DS : Resiko infeksi b.d tindakan 23 September


2017/08.45 Klien mengatakan telah invasif 2017
melakukan operasi pemasangan
plate pada bagian klavikula
dextra pada 21 September 2017
pukul 09.00
DO :
Terdapat luka jahitan pada
bagian clavikula dextra.
5. 22 September
2017/08.45 DS : Ansietas b.d sumber daya tidak 23 September
Klien mengatakan takut untuk cukup (kurang pengetahuan) 2017
bergerak, kalau bergerak
platenya bisa lepas
DO :
Sejak setelah operasi sampai
1 hari setelahnya klien
hanya berbaring ditempat
tidur dengan posisi sama
Total skor kecemasan
berdasarkan skala HARS 10
(cemas ringan)
TD : 120/70 mmHg
HR : 88x/menit
5. 22 September RR : 22x/menit
2017/08.45 S : 370C Nyeri b.d agen cidera fisik 23 September
DS : (prosedur pembedahan) 2017
P : Timbul nyeri pada bahu
sebelah kanan setelah
dilakukan operasi
pemasangan plate
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
S : Nyeri dirasakan pada bahu
sebelah kanan
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Nyeri yang dirasakan
menetap
DO :
Terdapat luka jahitan pada bahu
sebelah kanan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi
a. Nyeri akut b.d agens cidera fisik (trauma)
b. Ansietas b.d krisis situasi
c. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuluskeletal
Post operasi
a. Ansietas b.d sumber daya tidak cukup (kurang pengetahuan)
b. Resiko infeksi b.d tindakan infasif
c. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (prosedur bedah)

RENCANA TINDAKAN KEPERWATAN

Tanggal/ jam No Diagnosa Keperawtan Tujuan Intervensi Ttd


20 September 1 Nyeri akut b.d agens cidera Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
201,06.30 fisik (trauma) keperwatan selama 2x 24 nyeri
jam, klien dapat 2. Pertahankan
menunjukan nyeri imobilisasi bagian
berkurang dengan criteria yang terasa sakit
hasil : 3. Ajarkan teknik
Klien tampak tenang relaksasi nafas dalam
Klien mengatakan 4. Kolaborasi pemberian
nyeri berkurang ketorolac 3x30 mg/24
Klien dapat jam
beradaptasi dengan
nyeri

20 september 2017, 2. Ansietas b.d krisis situasi Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur TTV klien
07.00 keperawatan selama 2x24 2. Kaji skala kecemasan
jam, kecemasan klien dapat klien
berkurang dengan kriteria 3. Jelaskan informasi
hasil : yang diperlukan klien
Klien menggunakan mengenai penyakitnya,
teknik relaksasi nafas perawatan, dan
dalam untuk pengobatannya
menurunkan ansietas 4. Ajarkan klien teknik
Klien tampak rileks relaksasi nafas dalam
TTV dalam keadaan
normal

20 September 2017, 3. Hambatan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Dekatkan alat-alat yang
07.10 muskuluskeletal keperawatan selama 2x 24 dibutuhkan klien
jam kebutuhan klien 2. Libatkan keluarga dalam
terpenuhi dengan kriteria membantu kebutuhan
hasil : klien
Kebutuhan dasar klien
terpenuhi

22 September 2017, 4. Ansietas b.d sumber daya Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur TTV klien
08.45 tidak cukup (kurang keperawatan selama 2x24 2. Kaji skala kecemasan
pengetahuan) jam kecemasan klien klien
berkurang dengan kriteria 3. Jelaskan informasi yang
hasil : diperlukan klien
TTV klien normal mengenai penyakitnya,
Klien tampak rileks perawatan, dan
Klien mau melakukan pengobatannya
mobilitas 4. Libatkan keluarga untuk
mendampingi dan
memberikan dukungan
pada klien

22 September 2017, 5. Resiko infeksi b.d tindakan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau TTV klien
09.00 infasif 2x24 jam infeksi tidak 2. Lakukan perwatan luka
terjadi dengan kriteria dengan teknik aseptik
hasil: 3. Kolaborasi pemberian

Tidak terjadi tanda- antibiotik ceftriaxone

tanda infeksi seperti 2x1gr/12 jam

pus
Luka bersih
TTV normal
22 September 2017, 6. Nyeri akut b.d agens cidera Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
09.30 fisik (prosedur pembedahan) keperawatan selama 2x24 nyeri
jam nyeri yang dirasakan 2. Ajarkan teknik relaksasi
klien berkurang dengan nafas dalam
kriteria hasil ; 3.Kolaborasi pemberian
Klien mengatakan ketorolac 3x30 mg/24
nyeri berkurang
Klien tampak tenang
Klien dapat
mengendalikan nyeri
secara mandiri
IMPLEMENTASI

Pre Operasi

Tanggal/jam Kode Dx.Keperawatan Tindakan keperawatan Respon Ttd


Perawat
20 September Nyeri akut b.d agens cidera fisik 1. Melakukan pengkajian 1.
2017/06.30 (trauma) nyeri S:Klien mengatakan nyeri
2. Merpetahankan pada bahu sebelah kanan
imobilisasi bagian yang dan menjalar sampai
sakit dengan tirah punggung dan leher
baring O: Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
3. Mengajarkan klien 2.
teknik relaksasi nafas S:Klien mengatakan nyeri pada
dalam bahu sebelah kanan dan
4. Melakukan kolaborasi merasa nyaman ketika diberi
pemberian analgesik penyangga.
ketorolac 3x1ml/jam O:Klien terlihat rileks dan
nyaman ketika diberi
penyangga
3.
S:Klien mempraktikkan
relaksasi nafas dalam yang
diajarkan dan mengatakan
jika nyeri sedikit berkurang
O: Ekspresi wajah klien
terlihat lebit tenang
4.
S:Klien bersedia diberikan
terapi injeksi ketorolac 3x30
mg /12 jam dan mengtakan
nyeri berkurang
O:injeksi masuk melalui selang
infuse dan klien lebih rileks

1.
20 September Ansietas b.d krisis situasi 1. Mengukur TTV klien S:Klien mengatakan bersedia
2017/07.00 2. Mengkaji skala diukur TTV nya
kecemasan klien O: TD : 130/80 mmHg

3. Menjelaskan informasi HR : 80x/menit

yang diperlukan klien RR : 20x/menit

mengenai penyakitnya, S : 36,80C

perawatan, dan 2.
pengobatannya S:klien mengatkan takut dan

4. Mengajarkan klien cemas akan dioperasi

teknik relaksasi nafas O:Ekspresi wajah klien terlihat


gelisah dan skala kecemasan
dalam HARS 7 (ringan)
3.
S: Klien mengatakan paham
dengan informasi uyang
dijelaskan perawat
O: Klien mampu mengulang
infomasi yang dijelaskan
perawat
4.
S:Klien mengatakan nyaman
dengan relaksasi nafas
dalam
O:ekspresi wajah klien lebih
tenang dan rileks

1.

20 September Hambatan mobilitas fisik b.d 1.Mendekatkan alat-alat S : Klien mengatakan

2017/07.10 gangguan muskuluskeletal yang dibutuhkan klien kebutuhan dasarnya

2. Melibatkan keluarga terpenuhi

dalam membantu O: Tempat tidur klien dan meja

kebutuhan klien jaraknya berdekatan dan


berada pada sebelah kiri
2.
S : Keluarga klien mengatakan
selalu membantu semua
aktivitas klien
O : Keluarga terlihat
membantu klien saat klien
ke kamar mandi dan makan

1.
21 September Nyeri akut b.d agens cidera fisik 1. Melakukan pengkajian S:Klien mengatakan jika bahu
2017, 07.30 (trauma) nyeri kanannya masih terasa sakit
2. Merpetahankan O:Skala nyeri 2 (nyeri ringan)
imobilisasi bagian yang 2.
sakit dengan tirah baring S:Klien mengatakan sudah sudah
3. Mengajarkan klien teknik melakukan aktivitas ringan
relaksasi nafas dalam pada tangan kirinya
4. Melakukan kolaborasi O:Klien terlihat mengambil
pemberian analgesik minum dengan tangan kirinya
ketorolac 3x1ml/jam 3.
S:Klien mengatakan paham
dengan dengan yang diajarkan
perawat
O: Klien terlihat mempraktikan
relaksasi nafas dalam dan
ekspresi wajah klien terlihat
rileks
4.
S:Klien mengatakan bersedia
diberikan terapi tersebut
O: Klien diberikan terapi injeksi
ketorolak 3x30 mg/24jam
melalui selang infuse

1.
21 September Ansietas b.d krisis situasi 1. Mengukur TTV dan S:Klien mengatakan masih
2017, 07.30 mengkaji kecemasan merasa cemas
klien klien O:Wajah klien terlihat gelisah dan
2. Menjelaskan informasi skala kecemasan HARS 7
yang diperlukan klien (ringan)
mengenai penyakitnya, TD: 130/70
perawatan, dan HR : 80x/menit
pengobatannya RR : 21x/menit
3. Mengajarkan klien S : 370C
teknik relaksasi nafas 2.
dalam S:klien mengatkan takut dan
cemas akan dioperasi
O:Ekspresi wajah klien terlihat
gelisah dan skala kecemasan
HARS 7 (ringan)
3.
S: Klien mengatakan paham
dengan informasi uyang
dijelaskan perawat
O: Klien mampu mengulang
infomasi yang dijelaskan
perawat
4.
S:Klien mengatakan nyaman
dengan relaksasi nafas
dalam
O:Ekspresi wajah klien lebih
tenang dan rileks

1.

21 September Hambatan mobilitas fisik b.d 1.Mendekatkan alat-alat S : Klien mengatakan

2017, 07. 45 gangguan muskuskeletal yang dibutuhkan klien kebutuhan dasarnya

2. Melibatkan keluarga terpenuhi


O: Tempat tidur klien dan meja
dalam membantu jaraknya berdekatan dan
kebutuhan klien berada pada sebelah kiri
2.
S : Keluarga klien mengatakan
selalu membantu semua
aktivitas klien
O : Keluarga terlihat
membantu klien saat klien
ke kamar mandi dan makan

Post Operasi

Tanggal/Jam Kode Dx.Keperawatan Tindakan Keperawatan Respon Ttd


Perawat
22 September Ansietas b.d sumber daya tidak 1. Memonitor TTV klien 1.
2017, 08.45 cukup (kurang pengetahuan) 2. Mengkaji skala S:Klien bersedia unntuk
kecemasan klien dilakukan pemeriksaan TTV
3. Menjelaskan informasi O: TD: 120/70 mmHg
yang diperlukan klien HR : 88x/menit
mengenai penyakitnya, RR : 22x/menit
perawatan, dan S : 370C
pengobatannya 2.
4. Melibatkan keluarga S: Klien mengatakan takut
untuk mendampingi dan bergerak, jika bergerak pennya
memberikan dukungan bisa lepas
pada klien O: klien terlihat gelisah, skala
kecemasan HARS 10 (ringan)
3.
S:Klien mengatakan paham
dengan yang dijelaskan
perawat tetapi belum yakin
kalau belum bertemu dengan
dokternya langsung
O:Ekspresi klien masih terlihat
cemas
4.
S: Keluarga mengatakan akan
mendampingi klien dan tidak
akan meninggalkan sendirian
O:Terlihat selalu ada keluarga
yang menunggui klien dan
menyuruh klien untuk duduk

22 September Resiko infeksi b.d tindakan infasif 1. Memonitor TTV klien 1.


2017, 09.00 2. Melakukan Kolaborasi S:Klien bersedia unntuk
pemberian antibiotik dilakukan pemeriksaan TTV
ceftriaxone 2x1gr/8 jam O: TD: 120/70 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 22x/menit
S : 370C
2.
S:Klien mengatakan bersedia
diberikan terapi injeksi
ceftriaxone 2x 1 gr/12 jam
O:Injeksi ceftriaxone diberikan
lewat selang infus

22 september Nyeri akut b.d agen cidera fisik 1.Melakukan pengkajian 1.


2017, 09.30 (prosedur bedah) nyeri S:Klien mengatakan jika bahu
2.Mengajarkan teknik kanannya masih terasa sakit
relaksasi nafas dalam O:Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
3.Melakukan kolaborasi 2.
pemberian ketorolac 3x30 S:Klien mengatakan paham
mg/24 dengan dengan yang diajarkan
perawat
O: Klien terlihat mempraktikan
relaksasi nafas dalam dan
ekspresi wajah klien terlihat
rileks
3.
S:Klien mengatakan bersedia
diberikan terapi tersebut
O: Klien diberikan terapi injeksi
ketorolak 3x30 mg/24jam
melalui selang infuse

23 September Ansietas b.d sumber daya tidak 1.Memonitor TTV klien 1.


2017, 07.30 cukup (kurang pengetahuan) 2. Mengkaji skala S:Klien bersedia unntuk
kecemasan klien dilakukan pemeriksaan TTV
3. Menjelaskan informasi O: TD: 120/70 mmHg
yang diperlukan klien HR : 88x/menit
mengenai penyakitnya, RR : 22x/menit
perawatan, dan S : 370C
pengobatannya 2.
4. Melibatkan keluarga S: Klien mengatakan takut
untuk mendampingi dan bergerak, jika bergerak pennya
memberikan dukungan bisa lepas
pada klien O: klien terlihat gelisah, skala
kecemasan HARS 7 (ringan)
3.
S:Klien mengatakan paham
dengan yang dijelaskan
perawat dan akan mencoba
untuk bergerak
O:Klien sudah mau mengubah
posisi dari tiduran menjadi
duduk
4.
S: Keluarga mengatakan akan
mendampingi klien dan tidak
akan meninggalkan sendirian
O:Terlihat selalu ada keluarga
yang menunggui klien dan
menyuruh klien untuk duduk
1.
23 September Resiko infeksi b.d agens cidera 1. Memonitor TTV klien S:Klien bersedia unntuk
2017, 08.00 fisik (prosedur pembedahan) 2. Melakukan perawatan dilakukan pemeriksaan TTV
luka dengan teknik O: TD: 120/70 mmHg
aseptik HR : 77x/menit
3. Melakukan Kolaborasi RR : 20x/menit
pemberian antibiotik S : 36,80C
ceftriaxone 2x1gr/8 jam 2.
S: Klien bersedia untuk dilakukan
perawatan luka dan
mengatakan jika luka bekas
jahitan terasa nyeri
O:Luka klien bersih tidak ada
tanda-tanda infeksi
3.
S:Klien mengatakan bersedia
diberikan terapi injeksi
ceftriaxone 2x 1 gr/12 jam
O:Injeksi ceftriaxone diberikan
lewat selang infus
23 September Nyeri akut b.d agens cidera fisik 1.Melakukan pengkajian 1.
2017, 08.30 (prosedur bedah) nyeri S:Klien mengatakan jika bahu
2.Mengajarkan teknik kanannya masih terasa sakit
relaksasi nafas dalam O:Skala nyeri 3 (nyeri ringan)
3.Melakukan kolaborasi 2.
S:Klien mengatakan paham
dengan dengan yang diajarkan
perawat
O: Klien terlihat mempraktikan
relaksasi nafas dalam dan
ekspresi wajah klien terlihat
rileks
3.
S:Klien mengatakan bersedia
diberikan terapi tersebut
O: Klien diberikan terapi injeksi
ketorolak 3x30 mg/24jam
melalui selang infuse
EVALUASI

Tanggal/Jam Kode Dx Keperawatan Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning Nama Perawat


21 September Nyeri akut b.d agens cidera fisik S : Klien mengatakan nyeri pada bahu menjalar
2017, 07.10 (trauma) ke punggung dan leher, klien mengatakan
nyaman jika bahu kanan diberi penyangga
O : Skala nyeri 2 (ringan)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kaji tingkat nyeri
Lakukan manajemen nyeri
Kolaborasi berikan terapi yang sesuai

21 September Ansietas b.d krisis situasi S: Klien mengatakan cemas memikirkan tentang
2017, 07.20 operasi yang akan dijalani, klien mengatakan
setelah dilakukan relaksasi nafas dalam nyeri
sedikit berkurang.
O: Skala kecemasan HARS 7 (ringan)
TD: 130/70
HR : 80x/menit
RR : 21x/menit
S : 370C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Kaji tingkat kecemasan klien
Jelaskan informasi yang diperlukan klien
tentang penyakitnya, perawatan dan
pengobatan

21 September Hambatan mobilitas fisik b.d S: Klien mengatakan jika kebutuhan dasarnya
2017, 07.30 gangguan muskuluskeletal sudah terpenuhi
O: Klien dapat menggunakan tangan kirinya
untuk mengambil minum dan dibantu
keluarga untuk toileting
A:Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien
Libatkan keluarga dalam memenuhi
kebutuhan dasar klien

23 September Ansietas b.d sumber daya tidak S : Klien mengatakan takut untuk bergerak,
2017, 13.40 cukup (kurang pengetahuan) khawatir jika pennya lepas
O : Skala kecemasan HARS 7 (ringan)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan keluarga untuk selalu
mendukung dan mendampingi klien
untuk mobilisasi

23 September Resiko infeksi b.d tindakan infasif S: Klien mengatakan pada bekas luka jahitan
2017, 14.00 teratasi nyeri.
O: TD: 120/70 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 22x/menit
S : 370C
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan perawatan luka dirumah secara
mandiri

23 September Nyeri akut b.d cidera fisik S : Klien mengatakan nyeri pada bahu sebelah
2017, 14.00 (prosedur bedah) kanan bekas operasi, nyeri yang dirasakan
menetap
O : Skala nyeri 3 (ringan)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Lakukan manajemen nyeri
Kolaborasi berikan terapi yang sesuai