Anda di halaman 1dari 11

PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

RUANG : Cempaka III No. RM :765980

BAGIAN :Penyakit dalam dan bedah

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pasien masuk RS pada hari : Senin tanggal 18 September 2017 jam 16.00

Pengkajian dilakukan pada hari : Selasa tanggal 19 September 2017 jam 21.00

I. IDENTITAS
1. Nama pasien : Tn C
2. Pekerjaan : Buruh
3. Umur : 24 tahun
4. Pendidikan : SMA
5. Alamat : xxxxxxxx
6. No. Telepon : 085 113 422 845
7. Status perkawinan : kawin/janda/duda/belum kawin *)
*) coret yang tidak diperlukan
8. Agama : Islam
9. Cara masuk : Poli orthopedi
II. PENANGGUNG JAWAB PASIEN
1. Penanggung pasien : sendiri/keluarga/pasien/asuransi
2. Nama penanggung jawab : Tn M
3. Alamat penanggung jawab : Kramat, Kudus
4. Nomor telepon yang bisa dihubungi : 085 290 665 840

III. RIWAYAT KESEHATAN


1. Data diperoleh dari : pasien orang lain
2. Keluhan utama : Nyeri pada bahu sebelah kanan, nyeri yang
dirasakan tajam dan menjalar sampai ke punggung dan leher, skala nyeri 4 dan nyeri
hilang timbul
3. Riwayat keperawatan sekarang : 3 minggu yang lalu klien jatuh dari kamar mandi
dengan posisi bahu kanan menghantam lantai pertama kali, kemudian oleh pihak keluarga
klien dibawa ke sangkal putung dan dipijat namun nyeri yang dirasakan semakin
bertambah. Kemudia Tn C pada 18 September 2017 dibawa ke poli orthopedi RSUD Dr.
Loekmono Hadi Kudus untuk diperiksa keadaannya, setelah itu klien disarankan untuk
melakukan operasi pemasangan plate dan pada hari itu juga klien dirawat dan di ruang
cempaka III RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus.
4. Alat bantu yang digunakan :-
5. Diagnosa medis : Fraktur Clavikula dextra
6. Riwayat keperawatan dahulu :-
7. Pernah dirawat di RS : ya tidak
8. Operasi : ya tidak
9. Jika pernah operasi sebutkan (operasi apa) : -
10. Dimana :-
11. Kapan :-
12. Riwayat kesehatan keluarga : Anggota keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menurun dan menular
Lain-lain :

IV. KESEHATAN REPRODUKSI (Wanita/ibu hamil)

1. Menstruasi : siklus teratur tidak teratur


2. Masalah
3. Kehamilan : HPHT
4. Palpasi TFU
5. Presentasi
6. Masuk PAP
7. Posisi
8. Keadaan janin : Pergerakan
9. Payudara : benjolan ukuran diameter. cm, mobile, sukar
bergerak, discharge
10. Bentuk :
11. Lain-lain :

PENGKAJIAN FISIK DAN POLA FUNGSIONAL

V. KESADARAN, AFEKTIF, KOGNITIF

1. Skala Koma Glasgow


Motorik :1 2 3 4 5 6
Verbal :1 2 3 4 5
Reaksi membuka mata : 1 2 3 4
2. Komposmemetis : apatis sumnolen spoor
suporokoma koma
3. Perilaku : amuk gelisah diam
menarikdiri gaduh gelisah
4. Gangguan orientasi : tidak ya person
waktu tempat
5. Amnesti : tidak ya jangka pendek
menengah panjang
6. Pandangan terhadap diri sendiri:
Gambaran diri : klien mengatakan cemas dengan sakitnya dan takut jika tidak
dapat sembuh
Harga diri : klien mengatakan menerima sakit yang diderita
Peran :setelah sakit, peran klien sebagai pekerja buruh tidak dapat
dilakukannya
Identitas : Persepsi diri baik
7. Lain-lain

VI. TORAKS-KARDIO-RESPIRATORI

1. Tanda-tanda vital :
Nadi :80/m regular irregular Pernapasan : 20/m
TD :130/80mmHg Suhu : 36,8
2. Batuk : ya tidak perokok perharibatang
3. Jenis pernapasan : dada perut teratur
kusmaull biot cheyene stokes ataksik
retraksi otot bantu napas cuping hidung
4. Suara napas : vesicular ronkhi wheezing
krepitasi
5. Hipersekresi pada : hidung rongga mulut
Tenggorokan
6. Perkusi : sonor pekak timpani subtimpani
7. Palpasi : fremitus vocal
8. Benjolan di..ukuran diameter.cm
discharge
9. luka ukurancm, kedalaman.cm
10. Nyeri dada : ya tidak menjalar ke.
palpasi
11. sakit kepala : ya tidak
12. suara jantung tambahan : bising mur-mur gallop
13. inspeksi denyut jantung : melebar denut abnormal di

Lain-lain

VII. POLA NUTRISI DAN CAIRAN

1. Sebelum masuk RS : TB :172 cm, BB : 55 kg


2. Keadaan sekarang : TB : 172 cm, BB : 55 kg IMT : 19 (normal)
a. Keluhan : mual muntah, Nafsu makan : baik
cukup kurang anoreksia sukar menelan
haus sakit menelan sakit gigi gangguan rasa lidah
sakit rongga mulut sakit bibir dan mukosa
b. Kuantitas konsumsi makan : 3x sehari, lauk, sayur,
buah, susu, makanan selingan
c. Jenis lauk hewani : tiap hari kadang-kadang hewani
d. Kuantitas minum perhari 1800 ml, air putih, teh, kopi,
soft drink, suhu
e. Kebiasaan yang kurang baik untuk kesehatan : merokok, kopi,
Alkohol narkoba
f. Makan pantang : -
g. Alergi makanan/bahan makanan/obat/zat kimia : tidak memiliki alergi makanan
maupun obat

Lain-lain

VIII. ELIMINASI

Keluhan: tidak ada keluhan

Buang air besar (BAB) selama sakit

1. Frekuensi : 1 x/hari, Bau : khas

2. Konsistensi : cair, lunak, keras seperti

3. Warna : kuning, coklat, merah segar, hitam

Buang air sebelum sakit

4. Frekuensi : 1 x/hari, Bau : khas

5. Konsistensi : cair, lunak, keras seperti

6. Warna : kuning, coklat, merah segar, hitam


7. Kebiasaan menggunakan pencahar : ya tidak, jika ya sebutkan nama
pencaharnya.

Buang Air Kecil (BAK) selama sakit

8. Keluhan : tidak ada, dysuria, oliguria, menetes, panas waktu


kencing, menetes/ inkontinensia, retensi, nokturia
9. Kateter uretra : ya menetap jika perlu / intermittent
10. Frekuensi : 4-5 x/ hari warna : bening kuning cokelat
11. Jumlah kencing selama 24 jam :
atau selama 24 Jam = 1500 ml

Buang Air Kecil (BAK) sebelum sakit

12. Keluhan : tidak ada, dysuria, oliguria, menetes, panas waktu


kencing, menetes/ inkontinensia, retensi, nokturia
13. Kateter uretra : ya menetap jika perlu / intermittent
14. Frekuensi : 5-6 x/ hari warna : bening kuning cokelat
15. Jumlah kencing selama 24 jam :
atau selama 24 Jam = 1600 ml
Pernah operasi saluran kencing : tidak, ya - kapan?-
Hr/bulan/tahun yang lalu.
Macam operasi / jenis tindakan :
Lain-lain :

IX. INTEGRITAS KULIT


1. Penampilan : bersih, kotor
2. Kondisi kulit : utuh, elastis, kering, lembab nodul, macula,
Hiperpigmentasi, eritema, sianosis, pucat
3. Luka : ekskoreasi, laserasi, skisum, luka operasi, balutan kotor,
balutan warna merah, balutan berdarah mongering
4. Lokasi luka pada : Clavikula dextra medial
5. Ukuran luka 4x6
6. Eksudat : ada nanah, tidak ada nanah, cairan bening,
7. Granulasi : ya, tidak, nekrosis, bau busuk
8. Turgor kulit : cukup, kurang, jelek
9. Rambut : mudah rontok, normal, alopesia
c c c
10. Lain-lain : v v v
X. KEMAMPUAN MOBILISASI DAN KONDISI MUSKULO-SKELETAL
1. Keluhan : -
2. Keadaan tulang : c Tidak ada kerusakan tulang
v Ada diskontinyuitas
c
3. Lokasi diskontinyuitas
v :bahu sebelah kanan
4. Tangan dominan : c kanan, c kiri
5. Gaya berjalan : v v
6. Duduk : stabil, c goyang, c harus ditopang
c
7. Bahu : vsimetris, v tidak simetris
v
c c
8. Bentuk tulang
v v : normal,
belakang c c lordosis, c scoliosis, c kifosis
v dan mandiri,
9. Ekstremitas atas : c normal v keterbatasan,
v v cacat
c c
Lain-lain v v v

XI. AKTIVITAS, ISTIRAHAT DAN TIDUR

1. Jenis aktivitas dengan fisik ketika belum sakit : ringan sedang


c c
c bersih pendek
2. Kondisi kuku : c bersih c pendek
v kotor v
c
panjang kotor
3. Kemampuan merawat
v diri : v v v
Gosok gigi : mandiri, C dibantu sebagian, c sepenuhnya dibantu
:
Mandi : mandiri, dibantu sebagian, v
sepenuhnya dibantu
: c c
v
Berpakaian : mmandiri, v dibantu
c sebagian,
v sepenuhnya dibantu
c
a c
Bersolek : m mandiri,
v v
dibantu sebagian, sepenuhnya
v dibantu
a c n c c

XII. SENSORI DAN MOTORn vd v v


d i
r
1. Keluhan mata i-
r i
2. Tajam penglihatan ,: OD = OS =
i
3. Kondisi mata kanan
, : c Sekret c
ulkus c
kunjungtival injeksi perdarahan
c
d
4. Kondisi mata kiri : Sekret
v ulkus
v kunjungtival
v injeksi perdarahan
i c c c c v
d
5. Pendengaran : telingab vkanan normal v v v
i
a : bersih
6. Kondisi telingab kanan keluar nanah
c c
a n
7. Telinga kiri normal v v
t
8. Kondisi telingan kiriu: bersih
c c
keluar nanah
t
9. Penghidungan/pembauan:
u v normal v
s
10. Gangguan sensori raba/taktil : tidak ada ada pada
c c
s e
v v
e b
b a
a g
g i
11. Gangguuan sensori nyeri : c
tidak ada ada pada kaki kanan dari lutut sampai
c
telapak kaki terasa cekot-cekotv v
12. Kekuatan otot (lingkari yang sesuai)
Ekstremitas atas kanan : 5 4 3 2 1 0
Ekstremitas atas kiri : 5 4 3 2 1 0
Ekstremitas bawah kanan : 5 4 3 2 1 0
Ekstremitas bawah kiri : 5 4 3 2 1 0

XIIII. PERILAKU DAN HUBUNGAN SOSIAL BUDAYA

1. Tempat tinggal : di rumah sendiri dengan orang tua ikut saudara


2. Sikap : kooperatif tidak kooperatif marah gelisah cemas
amuk percobaan bunuh diri
3. Kebiasaan : x alcohol merokok narkoba
4. Hubungan dalam keluarga : harmonis ada konflik
5. Hubungan social masyarakat : baik suka menyendiri ada konfllik suka
bermasyarakat/organisasi
Lain-lain

XIV. EKONOMI

1. Tempat Tinggal : rumah sendiri menumpang sewa/kontrak


asrama kost
2. Status Domisili : penduduk tetap boro bekerja dalam perjalanan luar negeri
3. Kondisi bangunan rumah tinggal : permanen semi permanen tidak
permanen
4. Kondisi Lantai : tanah plester ubin keramik marmer kayu
5. Sumber air minum : sungai rawa sumur artetis PAM
6. MCK : sungai jumbling septi tank / km mandi tidak ada tempat khusus
7. Ada ventilasi di: kamar tidur dapur ruang keluarga kamar tamu
8. Pencahayaan rumah yang bersumber matahari : kurang cukup baik
9. Pencahayaan lampu : lampu minyak tanah listrik
10. Jumlah anggota keluarga : 5 orang
11. Penghasilan keluarga perbulan : Rp 1.600.000,-

XV. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PENYAKIT, PENATALAKSANAAN DAN


HARAPANYA

1. Pengelolaan kesehatan bila ada anggota keluarga atau diri sendiri menderita sakit :
Diobati sendiri dukun puskesmas dokter pribadi rumah sakit
2. Pengetahuan tentang penggunaan obat, dosis, dan efek samping obat :
Jelas belum mengerti tidak bisa mengerti

XVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laborat :

Tanggal 19 September 2017

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN


HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,2 g/dL 14,0-18,0
Eritrosit 5,47 jt/ul 4,5-5,9
Hematokrit 44,0 % 40-52
Trombosit 231 10^3/ul 150-400
Leukosit 8,8 10^3/ul 4,0-12,0
Netrofil 55,7 % 50-70
Limfosit 35,3 % 25-40
Monosit 5,6 % 2-8
Eosinofil 2,5 % 2-4
Basofil 0,6 % 0-1
MCH 27,8 Pg 27,0-31,0
MCV 34,5 g/dL 33,0-37,0
RDW 80,4 fL 79,0-99,0
MPV 10,5 % 10,0-15,0
PDW 11,2 fL 10,0-18,0
Waktu pendarahan 230 1-5
Waktu pembekuan 40 2-6
KIMIA KLINIK
Ureum 26,8 mg/dL 19-44
Kreatinin 1,2 mg/dL 0,16-1,3
SGOT 18 u/L 0-50
SGPT 26 u/L 0-5
IMUNOLOGI
HbsAg rapid Negatif Negatif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif
Anti HCV Negatif Negatif

2. Radiologi

Pre operasi

Tanggal 18 September 2017

Foto Shoulder Dx

- Fraktur os clavikula kanan medial


- Aligment kurang baik
- Callus (-)
- Rx periosteal (-)
- Tak tampak dislokasi shoulder joint

Kesan : fraktur os clavikula kanan medial

Post operasi

Tanggal 21 September 2017

Foto Clavikula Dx
Post reposisi

- Terpasang plate dan screw di os clavikula kanan dengan kedudukan baik


- Aligment fraktur baik
- Kalus (-)
- Rx periosteal (-)

2. Program Terapi

- Ceftriaxone 2 x 1 gr/12 jam


- Ranitidin 2 x 50 gr/12 jam
- Ketorolac 3 x 30 mg/ 24 jam
- Infuse asering 20 tpm
-