1

Kelompok 6 Keperawatan Medikal Bedah (D III Semester II)

- Ria Aryuni
- Rian Maryadi
- Rizma Wulandari
- Saifullah
- Sarli Astri Laili
- Sri Wulandari

Kasus : Tn. A, 38 tahun datang ke RS Soedarso dengan keluhan sesak nafas, pada saat
pemeriksaan penunjang terdapat cairan di paru-paru Tn. A.

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Tn. A

Umur : 38 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Bangsa/ Suku : Indonesia/Melayu

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Jl. Anggur

Ruang : Arrahman

No. RM : 8767

Tanggal Masuk : 1 November 2016

Tanggal Pengkajian : 3 November 2016

Diagnosa Medis :

1
 2

Penanggung Jawab : Sri Wulandari

2. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan Masa Lalu

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Keluhan Utama / alasan masuk RS

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 1 November 2016 jam

13.00 dengan keluhan utama susah saat bernafas, dengan TD : 180/100,
RR : 50x/menit

2) Keluhan waktu didata

Klien mengatakan sulit dalam bernafas, klien mengatakan sulit

tidur karena sesaknya saat bernafas, Klien mengatakan mual.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit

seperti yang di alami klien serta tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan
seperti diabetes mellitus, hipertensi, jantung.

4. Genogram/Struktur Keluarga

X X X X

38 X X X
x

2
 3

Skema 3.1 Struktur keluarga Ny.R

Keterangan:

: Pe : perempuan : serumah

: laki-laki X : Meninggal

: Penderita

5. Data Biologis

a. Pola Nutrisi

Klien makan 3 x / hari dengan menu bubur, lauk pauk, klien hanya dapat

menghabiskan 3-4 sendok dari porsi yang di sediakan. Berat badan (BB) menurun

3 kg.

b. Pola Minum

Klien minum 600-800 cc/hari dengan jenis air putih, klien terpasang infus

dengan cairan Ringer Laktat (RL) 10 tts/menit.

c. Pola Eliminasi

BAB : Klien sudah 3 hari tidak BAB.

3
 4

BAK : 2-4 x/hari dengan konsistensi cair, warna kuning, bau amoniak, tidak

terdapat keluhan saat BAK

d. Pola Istirahat Tidur

Klien tidur 3 4 jam / hari, dengan tidur siang 2 jam dan tidur malam

tidak nyenyak, kadang-kadang terbangun karena sesak nafas.

e. Pola Kebersihan

Klien mandi di bantu oleh keluarga dengan di seka, klien mengatakan sudah 2

hari klien tidak mandi. Kulit klien tampak kering dan kotor, turgor kulit tidak

elastis.

f. Pola Aktivitas

Klien hanya beraktivitas di tempat tidur, miring kiri atau kanan (mika-miki),

kebutuhan klien di bantu keluarga dan perawat, klien mengatakan terasa sesak

seperti ada cairan di dada.

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Lemah

b. Tingkat kesadaran : Sadar

c. Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Pernafasan : 50x/Menit

d. Kepala, leher dan axilla :

e. Mata : kedua mata simetris, tidak ada sekres, bola mata normal

4
 5

f. Telinga : kudua telinga simetris, tidak ada sekres,

pendengaran normal

g. Hidung : Hidung bersih , tidak ada sekret

h. Mulut dan Faring : mukosa kering, tidak ada luka, gigi bersih

i. Dada :

a. Rongga thorax : bentuk dada simetris antara kanan dan kiri

b. Paru-paru : irama pernafasan tidak teratur, tidak ada nyeri

tekan.

c. Jantung : irama jantung regular, tidak ada nyeri tekan.

d. Payudara :

e. Abdomen : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

luka.

f. Punggung

g. Genetalia dan rektum

h. Ekstremitas

Atas : Normal, tidak ada edema

Bawah : Normal, tidak ada edema

7. Data Psikologis

a. Status emosi

Saat di ajak berbicara klien tampak tenang, klien tidak mudah marah, emosi

stabil.

5
 6

b. Konsep diri

1). Identitas diri

Klien dapat menyebutkan nama dan di mana ia di rawat saat ini seperti

nama saya Tn. A, saya sekarang sedang di rawat di ruang Arrahman

RSUD Dr. Soedarso Pontianak. Jenis kelamin klien laki-laki.

2). Gambaran diri

Klien mengatakan kurang nyaman dengan keadaannya yang sekarang.

Klien merasa badannya semakin lemah.

3). Peran diri

Klien merasa sendiri karena istrinya telah tiada.

4). Ideal diri

Klien mengatakan bahwa orang lain menilai dirinya sebagai pasien yang

sama di rawat di ruang arrahman karena penyakit yang dialaminya saat

ini.

5). Harga diri

Klien mengatakan ia tidak merasa malu dengan kondisi penyakitnya saat

ini.

c. Gaya komunikasi

Komunikasi klien dan perawat dan tim kesehatan lainnya menggunakan

bahasa melayu.

6
 7

d. Pola interaksi

Hubungan klien dengan keluarga, perawat dan tim kesehatan lainnya baik

e. Pola koping

Klien dalam menghadapi penyakitnya, ia banyak diam dan berbaring atau

duduk di tempat tidur. Klien sering membicarakan masalahnya kepada

perawat.

8. Data Sosial

a. Pendidikan dan pekerjaan

Klien tamatan SMA(Sekolah Menengah atas) saat ini klien bekerja sebagai

wiraswasta.

b. Hubungan sosial

Hubungan sosial klien cukup baik, klien juga senang mengikuti kegiatan

masyarakat di sekitar tempat tinggalnya seperti kajian setelah shubuh.

c. Faktor sosiokultural

Klien bersuku melayu, didalam tindakan keperawatan yang diberikan tidak

ada yang bertentangan dengan budaya klien dan agama yang di anut oleh

klien.

d. Gaya hidup

7
 8

Dalam kehidupan klien tidak ada kebisaan minum alkohol maupun merokok.

9. Pengetahuan tentang penyakit

Klien mengatakan tidak tahu dengan penyakitnya dan perawatannya. Klien tidak

bisa menjawab pada saat perawat memberikan pertanyaan pada klien, klien

tampak bingung pada saat di tanya. Klien dan keluarga mengatakan mengapa

klien sering merasa ada cairan di dadanya.

10. Data Spiritual

11. Data Penunjang

a. Data Laboratorium

Hasil Laboratorium Nilai normal

b. Hasil EKG

12. Pengobatan

Oral Parenteral

8
 9

B. ANALISA DATA

No Data senjang/fokus Etiologi Masalah

1. DS :
Peningkatan
- Klien mengatakan sulit saat bernafas Bersihan jalan
produksi
- Klien mengatakan susah tidur karena sputum napas tidak
sesaknya nafas akibat ada cairan di paru efektif

DO :
- Klien tampak suesak saat bernafas
- Klien tampak bernafas dengan bantuan otot
pernafasan

TD : 120/70 mmHg

RR : 50x/Menit

9
 10

C. RENCANA KEPERAWATAN

Nama
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional T.T
Perawat
3 November Ketidak efektifan bersihan Setelah diberikan 1.Auskultasi bunyi Mengevaluasi
jalan nafas berhubungan nafas tiap 2-4 jam atau keefektifan bersihan
2016 tindakan keperawatan
dengan peningkatan bila diperlukan jalan nafas
produksi sekret penghisapan 4-5 kali, 2.Lakukan
penghisapan bila Meningkatkan
sengan kriteria hasil:
terdengar pengertian
ronchi dengan cara : sehingga memudahkan
a.Jelaskan pada klien klien berpartisipasi
- klien mengatakan
tentang tujuan dari
dapat bernafas dengan tindakan penghisapan Memberi cadangan
b.Berikan oksigenasi oksigen untuk
lega
dengan O2 100 % menghindari hypoxia
- Klien mengatakan bisa sebelum dilakukan Mencegah infeksi
penghisapan, minimal nosokomial
tidur
4 5 x pernafasan
c.Perhatikan teknik Aspirasi lama dapat
aseptik, gunakan menyebabkan
DS :
sarung tangan steril, hypoksia karena
- Klien dapat bernafas kateter penghisap tindakan penghisapan
steril akan mengeluarkan
dengan lega
d.Masukkan kateter ke sekret dan oksigen
- Tanda-tanda vital dalam selang ETT
dalam keadaan tidak Tekana negatif yang
normal :
menghisap, lama berlebihan dapat
TD : 120/90 mmHg penghisapan tidak merusak mukosa jalan

10
 11

RR : 24 x /menit lebih 10 detik nafas

e.Atur tekana
N : 80x /menit
penghisap tidak lebih Memberikan cadangan
100-120 mmHg oksigen dalam paru
f.Lakukan oksigenasi Menjamin kefektifan
lagi dengan O2 100% jalan nafas
sebelum Membantu
melakukan mengencerkan sekret
penghisapan
berikutnya
g.Lakukan
penghisapan berulang-
ulang
sampai suara nafas
bersih
3.Pertahankan suhu
humidifier tetap hangat
( 35 37,8 C)

11
 12

D. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

No Tanggal/ Tindakan Keperawatan Dan Evaluasi Tindakan Paraf

waktu Keperawatan
3 November
2016 - Pemasangan WSD
09.00 - Merapikan tempat tidur klien
10.00 H : Tempat tidur tampak rapi dan bersih
R : Klien mengatakan sudah nyaman karena tempat
tidurnya sudah rapi
13.00 - Mengukur tanda-tanda vital
H: TTV : TD: 120/90 mmHg RR: 24 x/menit
N : 80 x/menit S : 36,7C
14.00 - Mengganti alas tempat tidur klien
H : Alas tempat tidur klien rapi dan bersih
- Mengkaji kebutuhan eliminasi klien
R : Klien mengatakan rasa ingin BAB ada.

12
 13

13
 14

E. CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI AKHIR

No. Tanggal/Jam S. O. A. P Paraf

Dx
1 3 November S : Klien mengatakan sudah lega saat bernafas
2016
O : - TTV : TD : 120/90 mmHg
A : Sesak nafas teratasi
P : lanjutkan tindakan sesuai rencana keperawatan
- Observasi TTV
- Berikan posisi yang nyaman pada klien

14
 15

15