Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Hamrah

Umur / Jenis Kelamin : 39 Tahun / Perempuan

Alamat : Tegal tanjung RT/RW 002/004

Desa Pegadingan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dirujuk.

Terhadap suami dengan nama.

Nama : Sufeni

Umur : 43 Tahun

Alamat : Tegal tanjung RT/RW 002/004

Desa Pegadingan

Dengan Riwayat CHF Anemia, hhd

Apabilah harus ditangani khusus (ICU) karena penuh saya setuju di rawat di IGD Selama
/menunggu ruang ICU Kosong.

Sekian peryataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan .

Kramatwatu, 21-8-2017
Yang membuat pernyataan,

Ny.Hamrah