FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Herry Noverizal, SKM 1 Nama Asti Marian Sari, Amd.Keb
2 NIP 19701119 198903 1 001 2 NIP 19880312 201001 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK I / II d
4 Jabatan Ka. Sie Rawat Inap 4 Jabatan Fungsional BidanPelaksana
5 Unit Kerja RSUD dr. M. Yunus Bengkulu 5 Unit Kerja RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA
1 Melaksanakan anamnesa pada ibu hamil normal 0.0006 0.003 5 Pasien 100 12 bln
2 Melaksanakan anamnesa pada ibu bersalin normal 0.0006 0.015 25 Pasien 100 12 bln
3 Melaksanakan anamnesa pada ibu nifas normal 0.0006 0.015 25 Pasien 100 12 bln
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil normal 0.0006 0.003 5 Pasien 100 12 bln
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin normal 0.0006 0.0132 22 Pasien 100 12 bln
6 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu nifas normal 0.0006 0.0132 22 Pasien 100 12 bln
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir 0.0006 0.012 20 Pasien 100 12 bln
8 Melakukan pengambilan darah 0.0006 0.012 20 Pasien 100 12 bln
9 Melakukan pengambilan air ketuban 0.0006 0.012 20 Pasien 100 12 bln
10 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan ibu hamil normal 0.0006 0.003 5 Pasien 100 12 bln
11 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan ibu bersalin normal 0.0006 0.015 25 Pasien 100 12 bln
12 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan bayi baru lahir 0.0006 0.012 20 Pasien 100 12 bln
13 Melaksanakan persiapan obat untuk pelayanan ibu bersalin normal 0.0003 0.006 20 Pasien 100 12 bln
14 Melaksanakan asuhan persalinan normal kala I : pemeriksaan per vaginam 0.0008 0.016 20 Pasien 100 12 bln
15 Melaksanakan asuhan persalinan normal kala I : huknah 0.0008 0.0016 2 Pasien 100 12 bln
16 Melaksanakan asuhan persalinan normal kala I : katerisasi 0.0008 0.008 10 Pasien 100 12 bln
17 Melaksanakan asuhan persalinan normal kala I : memberikan hidrasi 0.0008 0.016 20 Pasien 100 12 bln
18 Melaksanakan asuhan persalinan normal kala I : memantau kemajuan persalinan 0.004 0.08 20 Pasien 100 12 bln
19 Melaksanakan asuhan persalinan normal kala I : amniotomi 0.0006 0.003 5 Pasien 100 12 bln
20 Melaksanakan asuhan persalinan normal kala I : episiotomi dan menjahit perineum 0.001 0.018 18 Pasien 100 12 bln
21 Melaksanakan asuhan persalinan normal kala II 0.001 0.025 25 Pasien 100 12 bln
22 Melaksanakan asuhan persalinan normal kala III 0.001 0.025 25 Pasien 100 12 bln
23 Melaksanakan asuhan persalinan normal kala IV 0.001 0.025 25 Pasien 100 12 bln
24 Melaksanakan pemberian obat utero tonica 0.0005 0.011 22 Pasien 100 12 bln
25 Melaksanakan asuhan kebidanan ibu nifas normal : puerperium 0.0006 0.012 20 Pasien 100 12 bln
26 Melaksanakan asuhan kebidanan ibu nifas normal : perawatan payudara 0.0006 0.012 20 Pasien 100 12 bln
27 Melaksanakan asuhan kebidanan ibu nifas normal : bimbingan menyusui 0.0006 0.006 10 Pasien 100 12 bln
28 Melaksanakan asuhan kebidanan bayi baru lahir : observasi 0.0006 0.009 15 Pasien 100 12 bln
29 Melaksanakan asuhan kebidanan bayi baru lahir : memberikan jalan nafas 0.0006 0.012 20 Pasien 100 12 bln
30 Melaksanakan asuhan kebidanan bayi baru lahir : mencegah hypotermi 0.0006 0.012 20 Pasien 100 12 bln
31 Melaksanakan asuhan kebidanan bayi baru lahir : memotong dan mengikat tali pusat 0.0006 0.012 20 Pasien 100 12 bln
32 Melaksanakan asuhan kebidanan bayi baru lahir : melakukan kontak dini 0.0006 0.012 20 Pasien 100 12 bln
33 Melaksanakan asuhan kebidanan bayi baru lahir : memberi identitas 0.0006 0.012 20 Pasien 100 12 bln
34 Melakukan KIE persalinan normal 0.0006 0.012 20 Pasien 100 12 bln
35 Melakukan KIE nifas normal 0.0006 0.012 20 Pasien 100 12 bln
36 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada : ibu hamil 0.0003 0.0015 5 Pasien 100 12 bln
37 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada : persalinan normal 0.0003 0.006 20 Pasien 100 12 bln
38 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada : ibu nifas normal 0.0003 0.006 20 Pasien 100 12 bln
39 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada : bayi baru lahir 0.0003 0.006 20 Pasien 100 12 bln
40 Melaksanakan tugas jaga sore 0.03 0.9 30 Kali 100 12 bln
41 Melaksanakan tugas jaga malam 0.05 3.75 75 Kali 100 12 bln
UNSUR PENUNJANG
42 Menjadi anggota organisasi profesi bidan tingkat provinsi/IBI 0.35 0.35 1 Tahun 100 12 bln
Jumlah 5.5055

Bengkulu, 2 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Herry Noverizal, SKM Asti Marian Sari, Amd.Keb

19701119 198903 1 001 19880312 201001 2 006
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
PENGHITUNGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Melaksanakan anamnesa pada ibu hamil normal

1 0.003 5 pasien 100 12 bln 0 10 laporan 200 12 bln 376.00

Melaksanakan anamnesa pada ibu bersalin normal

2 0.0144 24 pasien 100 12 bln 0 450 rumusan 1875 12 bln 2051.00

Melaksanakan anamnesa pada ibu nifas normal

3 0.0144 24 pasien 100 12 bln 0 800 rencana 3333.33 12 bln 3509.33

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil normal 0.003 5 pasien 100 12 bln 0 350 tindakan 7000 12 bln 7176.00
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin normal 0.009 15 pasien 100 12 bln 0 12 tindakan 80 12 bln 256.00
6 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu nifas normal 0.012 20 pasien 100 12 bln 0 25 tindakan 125 12 bln 301.00
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir 0.012 12 pasien 100 12 bln 0 10 tindakan 83.3333 12 bln 259.33
8 Melakukan pengambilan darah 100 12 bln 38 kegiatan #DIV/0! 12 bln #DIV/0!
Melakukan pengambilan air ketuban
9 100 12 bln 600 kali #DIV/0! 12 bln #DIV/0!

10 1,152 96 kali 100 12 bln 96 kali 100 12 bln 276.00

11 1,92 96 kali 100 12 bln 96 kali 100 12 bln 276.00
12 0,35 1 kali 100 12 bln 1 kali 100 12 bln 276.00

Nilai Capaian SKP

Bengkulu, 31 Desember 2016
Pejabat Penilai

Herry Noverizal, SKM

19701119 198903 1 001
IAN SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL*

NILAI CAPAIAN
SKP
13

125.33

683.67

1169.78

2392.00
85.33
100.33
86.44
#DIV/0!

#DIV/0!

92.00
92.00
92.00

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
Bengkulu, 31 Desember 2016

Herry Noverizal, SKM

19701119 198903 1 001
8. REKOMENDASI
DAPAT DIPROMOSIKAN

PENILAIAN PRE
PEGAWAI NE

PEMERINTAH PROPINSI BENGKULU

RUMAH SAKIT dr.M.YUNUS BENGKULU
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Herry Noverizal, SKM
19701119 198903 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Asti Marian Sari, Amd.Keb
19880312 201001 2 006
e. Unit Organisasi
 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Hadara, SKM, MM
19611001 198112 2 002
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2016
YANG DINILAI

Asti Marian Sari, Amd.Keb

19880312 201001 2 006

Pengatur TK I / II d

Fungsional BidanPelaksana

RSUD dr. M. Yunus Bengkulu

PEJABAT PENILAI

Herry Noverizal, SKM

19701119 198903 1 001

Penata Tk I / III d

Ka. Sie Rawat Inap

RSUD dr. M. Yunus Bengkulu

ATASAN PEJABAT PENILAI

Hadara, SKM, MM

19611001 198112 2 002

Pembina / lVa

Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

RSUD dr. M.Yunus Bengkulu

Persen Waktu
Target Realisasi 2 Result Realisasi 2Result
1 0 100 0 100
2 1 50 0 100
3 2 33.33333 1 66.66667
4 3 25 2 50
5 4 20 3 40
6 5 16.66667 4 33.33333
7 6 14.28571 5 28.57143
8 7 12.5 6 25
9 8 11.11111 7 22.22222
10 9 10 8 20
11 10 9.090909 9 18.18182
12 11 8.333333 10 16.66667