I. PENGKAJIAN DATA
Menerima pasien dengan rasa hormat
Quick check
Sakit kepala hebat :
Pandangan kabur :
Nyeri ulu hati :
Pengeluaran cairan pervaginam :
Perdarahan pervaginam :
Muntah berlebihan :
Demam tinggi :
Nyeri perut hebat :
Pergerakan janin berkurang :
Keluhan utama :
1. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS
Nama Lengkap : Nama Suami :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
No.Telp : No.Telp :
D. Riwayat Kesehatan/Penyakit
Riwayat Kesehatan/Penyakit yang diderita sekarang/dulu : Jantung :
Asma :
Hepatitis :
TBC :
DM :
Malaria :
HIV :
PMS :
Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi :
Asma :
DM :
Riwayat keturunan : Gemelli :
E. Riwayat Psikososial
Status pernikahan : Suami ke :
Istri ke :
Lama pernikahan :
Respon ibu / keluarga terhadap kehamilan :
Jenis kelamin yang diharapkan :
Bentuk dukungan keluarga :
Adat istiadat yang berhubungan dengan kehamilan :
Pengambilan keputusan dalam keluarga :
Rencana persalinan :
Tempat persalinan :
Penolong persalinan :
Pendamping persalinan :
Persiapan persalinan :
Dana :
Donor :
Transportasi :
Riwayat KB terakhir :
Jenis kontrasepsi :
Lama penggunaan :
F. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
Pola makan (frekuensi) :
Jenis makanan yang dikonsumsi :
Jenis makanan yang tidak disukai :
Perubahan porsi makan :
Alergi terhadap makanan (jenis) :
Pantangan makanan :
2. Eliminasi
BAB :
Frekuensi :
Konsistensi :
BAK :
Frekuensi :
Warna :
3. Pola istirahat dan tidur
Tidur malam :
Istirahat siang :
Masalah :
4. Kebiasaan hidup sehari-hari
Obat-obatan /jamu :
Alergi terhadap obat :
Merokok :
Minuman beralkohol :
NAPZA :
5. Aktivitas sehari-hari :
6. Hubungan seksual
Hubungan seks dalam kehamilan :
Keluhan :
7. Personal Hygiene
Mandi :
Ganti pakaian dalam :
Irigasi vagina : Frekuensi :
2. DATA OBJEKTIF
A. Keadaan Umum
Kesadaran :
Keadaan emosional :
Tanda vital :
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/menit
Respirasi : x/menit
Suhu : C
B. Antopometri
Berat badan sebelum hamil : kg
Tinggi badan : cm
Berat badan sekarang : kg
IMT :
C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Rambut :
Muka : Cloasma : Oedema :
Mata : Konjungtiva :
Sklera :
Hidung : Pengeluaran :
Polip :
Telinga : Kebersihan :
Mulut/gigi : Stomatitis :
Gusi :
Caries :
Karang Gigi :
2. Leher
3. Dada
Retraksi dinding dada :
Bunyi pernafasan :
Bunyi jantung :
Irama :
Payudara : Bentuk :
Puting susu :
Aerola :
Pengeluaran :
Benjolan :
Tanda-tanda retraksi :
Kebersihan :
Lain-lain :
4. Perut
Bekas luka operasi :
Bentuk perut :
Kontraksi :
TFU ( Mc Donald ) : cm
Palpasi : Leopold 1 :
Leopold 2 :
Leopold 3 :
Leopold 4 :
5. Ekstrimitas : Kuku :
Telapak Tangan :
Varices :
Refleks Patella :
Oedema :
3. Anus (Haemoroid) :
E. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Darah : Hb : gr%
Gol. Darah :
Rh :
Urine : Protein :
Glukosa :
USG :
NST :
V. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN
VII. EVALUASI