Anda di halaman 1dari 9

FORMAT

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL


TAHUN AKADEMIK 2013/2014

No. Rekam Medik :


Nama Pengkaji :
Hari/ Tanggal :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :

I. PENGKAJIAN DATA
Menerima pasien dengan rasa hormat
Quick check
Sakit kepala hebat :
Pandangan kabur :
Nyeri ulu hati :
Pengeluaran cairan pervaginam :
Perdarahan pervaginam :
Muntah berlebihan :
Demam tinggi :
Nyeri perut hebat :
Pergerakan janin berkurang :
Keluhan utama :

1. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS
Nama Lengkap : Nama Suami :

Umur : Umur :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Suku / Bangsa : Suku/ Bangsa :


Alamat Rumah : Alamat Rumah :

No.Telp : No.Telp :

Alamat Kantor : Alamat Kantor :

No.Telp Kantor : No.Telp Kantor :

B. Riwayat Kehamilan Sekarang


G P A :
HPHT :
TP :
Siklus haid :
Pergerakan janin pertama kali :
Pergerakan janin selama 24 jam terakhir :
Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu) :
Imunisasi TT1 :
Imunisasi TT2 :
Kekhawatiran-kekhawatiran khusus :

C. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu


No Tgl/Th Usia Jenis Tempat Penyulit Jenis BB/ PB Keadaan Nifas
Lahir Anak Kehamilan Persalinan Persalinan/ Kelamin anak
penolong

D. Riwayat Kesehatan/Penyakit
Riwayat Kesehatan/Penyakit yang diderita sekarang/dulu : Jantung :
Asma :
Hepatitis :
TBC :
DM :
Malaria :
HIV :
PMS :
Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi :
Asma :
DM :
Riwayat keturunan : Gemelli :

E. Riwayat Psikososial
Status pernikahan : Suami ke :
Istri ke :
Lama pernikahan :
Respon ibu / keluarga terhadap kehamilan :
Jenis kelamin yang diharapkan :
Bentuk dukungan keluarga :
Adat istiadat yang berhubungan dengan kehamilan :
Pengambilan keputusan dalam keluarga :
Rencana persalinan :
Tempat persalinan :
Penolong persalinan :
Pendamping persalinan :

Persiapan persalinan :

Dana :
Donor :
Transportasi :

Riwayat KB terakhir :

Jenis kontrasepsi :
Lama penggunaan :

F. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
Pola makan (frekuensi) :
Jenis makanan yang dikonsumsi :
Jenis makanan yang tidak disukai :
Perubahan porsi makan :
Alergi terhadap makanan (jenis) :
Pantangan makanan :
2. Eliminasi
BAB :
Frekuensi :
Konsistensi :

BAK :

Frekuensi :
Warna :
3. Pola istirahat dan tidur
Tidur malam :
Istirahat siang :
Masalah :
4. Kebiasaan hidup sehari-hari
Obat-obatan /jamu :
Alergi terhadap obat :
Merokok :
Minuman beralkohol :
NAPZA :
5. Aktivitas sehari-hari :
6. Hubungan seksual
Hubungan seks dalam kehamilan :
Keluhan :
7. Personal Hygiene
Mandi :
Ganti pakaian dalam :
Irigasi vagina : Frekuensi :

2. DATA OBJEKTIF
A. Keadaan Umum
Kesadaran :
Keadaan emosional :
Tanda vital :
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/menit
Respirasi : x/menit
Suhu : C

B. Antopometri
Berat badan sebelum hamil : kg
Tinggi badan : cm
Berat badan sekarang : kg
IMT :

C. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

Rambut :
Muka : Cloasma : Oedema :
Mata : Konjungtiva :
Sklera :
Hidung : Pengeluaran :
Polip :
Telinga : Kebersihan :
Mulut/gigi : Stomatitis :
Gusi :
Caries :
Karang Gigi :

2. Leher

Pembesaran Kelenjar Tiroid :

Pembesaran kelenjar getah bening :

Pembesaran vena jugularis :

3. Dada
Retraksi dinding dada :
Bunyi pernafasan :
Bunyi jantung :
Irama :
Payudara : Bentuk :
Puting susu :
Aerola :
Pengeluaran :
Benjolan :
Tanda-tanda retraksi :
Kebersihan :
Lain-lain :

4. Perut
Bekas luka operasi :
Bentuk perut :
Kontraksi :
TFU ( Mc Donald ) : cm
Palpasi : Leopold 1 :

Leopold 2 :

Leopold 3 :

Leopold 4 :

Auskultasi : Punctum Maksimum :


DJJ : x/menit

5. Ekstrimitas : Kuku :
Telapak Tangan :
Varices :
Refleks Patella :
Oedema :

6. Pinggang(Costo Vertebra Angel Tenderness) :


D. Pemeriksaan Genetalia
1. Pemeriksaan Genetalia Eksterna
Labia mayora :
Labia minora :
Orifisium uretra :
Varices :
Pengeluaran :
Bau :
Kelenjar skene :
Kelenjar bartholin :
Lain-lain :

2. Pemeriksaan Genetalia Interna


Pemeriksaan Dalam
Dinding vagina :
Serviks :
Pemeriksaan Klinis
Promontorium :
Conjugata Diagonalis :
Linea Inominata :
Spina Isciadika :
Distansia Interspinarum :
Sacrum :
Arcus Pubis :
Kesan Panggul :

3. Anus (Haemoroid) :

E. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Darah : Hb : gr%
Gol. Darah :
Rh :

Urine : Protein :
Glukosa :
USG :

NST :

II. INTERPRETASI DATA

III. MASALAH POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN

VII. EVALUASI