Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PONED BALOWERTI
KECAMATAN KOTA KEDIRI
Jl. Balowerti V No.68 Kediri Telp. (0354) 689746

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PONED BALOWERTI KECAMATAN KOTA KEDIRI

NOMOR :

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS BALOWERTI

Menimbang : a. Bahwa rekam medis yang baik adalah wujud dari kedayagunaan dan ketepatgunaan perawatan pasien

b. Bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas, atau secara elektronik sesuai peraturan

perundang undangan yang berlaku, sebagai bagian dari upaya meningkatkan kualitas pelayanan dalam
rangka penyelenggaraan praktik kedokteran

c. Bahwa rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama yang bermanfaat dalam penyelesaian masalah

hukum, disiplin, dan etik.

d. Bahwa untuk itu dipandang perlu ditetapkan suatu kebijakan tentang kelengkapan isi rekam medis.

Mengingat : 1. Undang-undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun2004 tentang Praktik Kedokteran.

3. Undang undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.

6. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 tentang Rekam

Medis

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1438 tahun 2010 tentang Standard Pelayanan

Kedokteran
9. Peraturan Menteri Kesehtan Republik Indonesia No. 36 Tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat

11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 574 / Menkes / SK / IV / 2000 tentang

Pembangunan Kesehatan menuju Indonesia Sehat 2010.

12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 377 / Menkes / SK / III / 2007 tentang Standar Profesi Perekam

Medis dan Informasi Kesehatan

13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 131 / Menkes / SK / II / 2004 Tentang Sistem

Kesehatan Nasional.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
PERTAMA : Keputusan Kepala Puskesmas Balowerti tentang kelengkapan isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan

perundangan yang berlaku

KEDUA : Kelengkapan isi dan penyelenggaraan rekam medis yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

sebagaimana dalam dictum pertama tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KETIGA : Batas waktu melengkapi isi rekam medis yaitu selambat lambatnya 1 x 24 jam sebelum berkas rekam medis

disimpan

KETIGA : Penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas Balowerti agar digunakan sebagai acuan pembuatan rekam

medis di Puskesmas pembantu.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan akan diadakan perubahan sebagaima mestinya apabila

diperlukan

Ditetapkan di Balowerti

Pada tanggal

KEPALA PUSKESMAS BALOWERTI


dr. HENRY MULYONO
NIP. 19750509 200212 1 012

LAMPIRAN

1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis

2. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan

langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah / pendelegasian secara tertulis dari dokter

dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

3. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima

pelayanan
4. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik, sesuai peraturan perundangan yang

berlaku

5. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang kurangnya memuat : LENGKAPI

a. Identitas pasien : nama, umur, jenis kelamin, nama kk, pekerjaan

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit sekarang, dahulu, keluarga

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e. Diagnosis

f.Pengobatan dan/atau tindakan

g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

h. Untuk pasien gigi dilengkapi dengan hasil odontogram gigi

i. Persetujuan tindakan apabila diperlukan

6. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung


7. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan hanya dengan

cara pencoretan, tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan, dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang bersangkutan