PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

LOMBA KOMPETENSI SISWA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (LKS SMK) XXVI
TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH
Sekretariat : SMK TUNAS HARAPAN PATI
Jalan Raya Pati-Trangkil Km.4 Telepon (0295)382470 Fax. (0295)382234 Pati
http://lksjateng2017.com email : lksjateng2017@gmail.com

BIODATA PESERTA
IDENTITAS LOMBA
KONTINGEN : Kab. Wonogiri
MATA LOMBA : Industrial Control Foto

IDENTITAS PESERTA 3 x 4 cm
1. Nama Peserta : Reza Saputra
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. NISN : 0015570060
4. Tempat Lahir : Wonogiri
Tanggal Lahir : 30 April 2001
5. Agama : Islam
6. Kompetensi Keahlian : Teknik Mekatronika
Pada tahun 2017/2018 : XI
7. Alamat Rumah : Ds.Talesan RT.03/RW.03 Kec. Purwantoro
: Kab. Wonogiri
No. Telepon : -
No. HP : 082226357288

IDENTITAS SEKOLAH
8. Nama Sekolah Asal : SMKN 2 WONOGIRI
9. Alamat Sekolah : Jl. Raya Wonogiri Ngadirojo KM 3, Bulusulur Wonogiri Kode Pos 57651
: Kab. Wonogiri
10. No. Telepon Sekolah : (0273) 323837
11. Nama Kepala Sekolah : Drs. Suwandi, M.M
No. HP Kepala Sekolah : 082134689622
*) Lingkari
Wonogiri, 29 September 2017

Mengetahui,
Kepala SMK Negeri 2 Wonogiri Peserta

Drs. Suwandi, M.M Reza Saputra

NIP. 19600406 198903 1 011 NIS. 0015570060

Lampiran :
1. Pas foto berwarna 3x4 = 2 lembar
2. Foto copy raport lengkap rangkap 1

KETERANGAN : MKKS wajib mentabulasikan data Peserta dalam format yang disediakan dan diserahkan langsung ke Panitia, melalui e-mail
ke lksjateng2017@gmail.com (Format rekomendasi)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
LOMBA KOMPETENSI SISWA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (LKS SMK) XXVI
TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH
Sekretariat : SMK TUNAS HARAPAN PATI
Jalan Raya Pati-Trangkil Km.4 Telepon (0295)382470 Fax. (0295)382234 Pati
http://lksjateng2017.com email : lksjateng2017@gmail.com

BIODATA PENDAMPING
IDENTITAS LOMBA
KONTINGEN : Kab. Wonogiri
MATA LOMBA : Industrial Control Foto

IDENTITAS PENDAMPING 3 x 4 cm
1. Nama Pendamping : Susanto Fibriantoro, S.Pd
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. NIP : -
4. Tempat Lahir : Grobogan
Tanggal Lahir : 27 Februari 1992
5. Agama : Islam
6. Alamat Rumah : Ds. Sumberagung RT.01/RW.08 Kec.Ngaringan
: Kab. Grobogan
No. Telepon : -
No. HP : 085725806097

IDENTITAS SEKOLAH
7. Nama Sekolah Asal : SMKN 2 WONOGIRI
8. Alamat Sekolah : Jl. Raya Wonogiri Ngadirojo KM 3, Bulusulur Wonogiri Kode Pos 57651
: Kab. Wonogiri
9. No. Telepon Sekolah : (0273) 323837
10. Nama Kepala Sekolah : Drs. Suwandi, M.M
No. HP Kepala Sekolah : 082134689622
*) Lingkari
Wonogiri, 29 September 2017

Mengetahui,
Kepala SMK Negeri 2 Wonogiri Pendamping,

Drs. Suwandi, M.M Susanto Fibriantoro, S.Pd

NIP. 19600406 198903 1 011 NIP.-

Lampiran :
1. Pas foto berwarna 3x4 = 2 lembar

KETERANGAN : MKKS wajib mentabulasikan data pendamping dalam format yang disediakan dan diserahkan langsung ke Panitia, melalui e-
mail ke lksjateng2017@gmail.com (Format rekomendasi)