Formulir

PENDAFTARAN / PERUBAHAN DATA TENAGA KERJA BPJS TK

1a
Penyelenggara Negara Pendaftaran Baru X
Terhitung Sejak 07-2017
Non Penyelenggara Negara Perubahan Data

IDENTITAS DATA TENAGA KERJ

Nama Badan Usaha/Instansi/Asosiasi : MAYIBA AGUNG MANDIRI

(sesuai tempat bekerja sekarang)

Nomor Pendaftaran Perusahaan / Lembaga (NPP) : 17006968816 Nama Unit Kerja / Kesatuan : 17006968816 Kode Unit Kerja : 17006968816

Nomor Induk Pegawai / Karyawan : 17006968816

Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta ? Belum X Sudah

Bila sudah, mohon lengkapi Nomor Referensi (Nomor 17006968816 17006968816 17006968816
Peserta) BPJS Ketenagakerjaan :
17006968816 17006968816 17006968816

Nomor Induk Kependudukan (NIK)* : 9271055404910003

Nomor Paspor : Masa Berlaku Paspor :

(Khusus Tenaga Kerja Asing)
Kewarganegaraan INDONESIA

Nama Lengkap Tenaga Kerja* ELPINA RANTELEMBANG

SORONG 14-04-1991
Tempat/Tgl Lahir*

Jenis Kelamin* Laki-laki X Perempuan

Nama Ibu Kandung* LINDA BARA RANTELEMBANG

Alamat Lengkap JL. KPR PDAM BLOK E RT/RW 2/3 KLAWUYUK KLAWUYUK SORONG TIMUR
(sesuai domisili)

No. Telephone / HP 98401 KOTA SORONG KOTA SORONG

Kode Pos* Kabupaten/Kota*
085244273378

Alamat Email

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Tergabung Dalam Organisasi Pekerja / Buruh : Ya Tidak Nama Organisasi (Jika Ya) :

Tanggal : 05 Juli 2017

Nama :
Jabatan :