PENJELASAN TINDAKAN MEDIS / INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Pekerjaan :
Umur :
Alamat :
Hub dgn pasien :

2. Nama :
Pekerjaan :
Umur :
Alamat :
Sebagai : Pasien

Telah mendapatkan keterangan atau penjelasan secara lisan mengenai keadaan penyakit dan rencana
tindakannya dengan ini menyatakan tidak keberatan dilakukan TINDAKAN MEDIS yang diperlukan.
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan penuh tanggung jawab dan penuh kesadaran tanpa
dipengaruhi oleh pihak manapun.

Tebing tinggi,

Yang menjelaskan yang diberi penjelasan

( ) ( )
Pasien/orang tua/wali/penanggung jawab

MR, 1